Beslenme araştırmasının zaafı

Bir an

Salı öğlesi, fakültenin kantini. Kapının yanına bir masa kurulmuş; halk sağlığı bölümünde yüksek lisans yapan Doruk, önündeki tabletle gelip geçene sesleniyor: "Üniversite öğrencilerinin beslenmesi üzerine tez anketi, on beş dakika, sonunda bir çay benden."

Ilgaz çayın hatırına oturuyor, Berk de yanına. İlk sorular kolay: yaş, bölüm, yurtta mı evde mi kaldığı. Sonra ekran bir listeye dönüyor. Her satırda bir yiyecek, yanında sekiz kutu: "hiç ya da ayda birden az", "ayda bir ila üç kez", "haftada bir", "haftada iki ila dört", "haftada beş ila altı", "günde bir", "günde iki ila üç", "günde dört ve daha fazla".

Yirmi üçüncü satırda Ilgaz'ın parmağı havada kalıyor. "Son bir yıl içinde ıspanağı ortalama ne sıklıkla yediniz?"

"Bir yıl mı?" diyor. "Kışın yurtta ıspanaklı börek çıkıyor, onu yiyorum. Yazın hiç. Annemin yaptığı yoğurtlu ıspanak sayılır mı? Bir de geçen hafta menemenin içinde bir şey vardı, ıspanak mıydı pazı mı, bilmiyorum."

Doruk gülümsüyor. "Aklına en yakın geleni işaretle."

Ilgaz "haftada bir"e basıyor, sonra "ayda bir ila üç"e geçiyor, sonra yine geri dönüyor. Bir sonraki satırda porsiyon soruluyor: küçük, orta, büyük. "Orta neye göre?"

Berk telefonunda bir haber açmış, Ilgaz'a gösteriyor: "Yeşil yapraklılar şu kanseri yüzde otuz azaltıyor." Ilgaz ekrana, sonra habere bakıyor. "Bu yüzde otuz da benim gibi birinin işaretlediği kutudan mı çıktı?"

Soru

Bir yılın sofrasını hafızadan kutulara döken anketlerden çıkan beslenme bulguları ne kadar güvenilirdir ve bu bulgular hangi yollarla yanıltabilir?

Nasıl işler

Gıda gruplarını konuşurken her grubun tabaktaki payı ve hastalıkla ilişkisi birer sayıyla anlatıldı. O sayıların çoğu, Ilgaz'ın önündeki türden bir ekrandan geliyor. Önce aracın kendisine bakalım.

Yüz binlerce kişiyi yıllarca izleyen bir kohortta herkese tartı ve günlük vermek imkânsızdır. Gıda sıklık anketi ucuzdur, bir oturuşta doldurulur ve tek bir günü değil, alışılmış beslenmeyi yakalamaya çalışır; hastalık da yıllar boyunca yenenle ilişkilidir.

Ama Ilgaz'ın parmağının havada kalması aracın zaafını gösteriyor. Kişiden yaptığı şey hatırlamak değil, tahmin etmek isteniyor: bir yılın ortalamasını, mevsimleri, karışık yemeklerin içindekileri ve "orta porsiyon" gibi herkesin başka anladığı bir ölçüyü tek kutuya sığdırmak. Liste de kapalıdır; listede olmayan yiyecek hesaba hiç girmez.

Rastgele hata yüzünden beslenme araştırması bazı gerçek ilişkileri hiç göremeyebilir. Sistematik hata kimin ne kadar eksik bildirdiğiyle bağlantılıysa, örneğin kilosu yüksek olanlar daha çok eksik bildiriyorsa, ilişkiyi yanlış yöne de çekebilir.

Ölçüm sorunun yalnız bir parçası. Ankete kusursuz yanıt verilse bile, beslenme verisi gözlemseldir ve gözlemsel her çalışmanın sınırını (1.2) taşır. Karıştırıcı değişken dersindeki sağlıklı kullanıcı etkisi burada her gün işler: bol sebze yiyenler aynı zamanda daha az sigara içen, daha çok yürüyen, hekime daha düzenli giden insanlardır. Birlikte olmak neden olmak değildir dersindeki ters nedensellik de buradadır: bir hastalığın ilk sessiz yıllarında insanlar beslenmesini değiştirebilir, sonra değiştirdiği besin hastalığın nedeni gibi görünür.

Üçüncü katman çokluk. Bir gıda sıklık anketinde yüzden fazla satır olabilir; her satır onlarca hastalıkla ilişkilendirilebilir. Tekrarlanabilirlik krizi dersinde gördüğümüz çoklu karşılaştırma ve veri kurcalama sorunu, beslenmede bu yüzden neredeyse kendiliğinden ortaya çıkar. Bir kısmı şansla "anlamlı" çıkar ve manşete o kısım taşınır.

Peki bunun çaresi yok mu? Var, ama hepsi pahalı ya da sınırlı. Randomize denemede insanları rastgele iki beslenmeye ayırırsın; ama kimseyi yirmi yıl boyunca ıspanak yemeye ya da yememeye zorlayamazsın, gruplar zamanla birbirine karışır. Daha kısa ve sıkı bir yol, insanları bir hastanenin metabolik koğuşuna yatırıp ne yediklerini gramına kadar tartmaktır. Bir başka yol, Mendel randomizasyonudur: anne babadan rastgele geçen gen farklılıkları, bir maruziyeti doğal bir kura gibi dağıttığında, hastalıkla ilişkisi karıştırıcılardan ve ters nedensellikten daha az etkilenir. Bu yöntemin de kendi koşulları var; her besin için uygun bir gen bulunmaz.

Kanıt

Tartışmanın iki tarafını da duymak gerekiyor. Ioannidis 2018'de JAMA'da The Challenge of Reforming Nutritional Epidemiologic Research başlıklı bir görüş yazısı yayımladı; aynı dergide Boeing ve Schwingshackl'ın aynı başlıklı mektubu ve Ioannidis'in yanıtı çıktı. Karşı görüşün en derli toplu biçimi Harvard'dan gelir:

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Schoenfeld ve Ioannidis yemek kitabından elli malzeme seçti; bunların 40'ı, yani yüzde 80'i için kanser riskini inceleyen makale vardı. Tek çalışmalardaki 264 değerlendirmenin 191'i malzemenin riski artırdığı ya da azalttığı sonucuna varmıştı, ama risk tahminlerinin yüzde 75'inin istatistiksel desteği zayıftı ya da hiç yoktu. Risk artışı bildiren çalışmalarda ortanca göreli risk 2,20, azalış bildirenlerde 0,52'ydi; 36 meta-analizde ortanca 0,96'ya, yani neredeyse sıfır etkiye düştü.

OPEN çalışmasında 484 kişi vardı. Gıda sıklık anketinde erkekler enerji alımlarını yüzde 31 ila 36, kadınlar yüzde 34 ila 38 eksik bildirdi; yirmi dört saatlik hatırlatmada bu eksik erkeklerde yüzde 12 ila 14'e, kadınlarda yüzde 16 ila 20'ye iniyordu. Kipnis ve arkadaşlarının hesabına göre anket yüzünden gerçekte 2 olan bir göreli risk, mutlak enerji ya da protein için 1,1 ya da daha küçük görünebilir.

Archer ve arkadaşlarının analizinde 28.993 erkek ve 34.369 kadının verisi vardı; kadınların yüzde 67,3'ünün, erkeklerin yüzde 58,7'sinin bildirdiği enerji fizyolojik olarak mümkün değildi. Hall'un koğuş denemesinde ultra işlenmiş dönemde günde ortalama 508 kilokalori fazla alındı; katılımcılar iki haftada yaklaşık 0,9 kilogram aldı, öbür dönemde aynı kadar verdi.

Herkes için aynı mı?

Ölçüm hatası herkese eşit dağılmaz. OPEN'da enerjisini hem anketlerde hem hatırlatmada eksik bildirenlerin oranı gıda sıklık anketinde erkeklerde yüzde 35, kadınlarda yüzde 23'tü. Archer ve arkadaşlarının verisinde en büyük açık obeziteli erkek ve kadınlardaydı: günde yaklaşık 716 ve 856 kilokalori. Bu, kilo ile hastalık arasındaki ilişkilere sistematik bir eğilim katabilir. Yaşlılarda bir yılın ortalamasını hatırlamak daha zordur; Hatice Nine'ye ıspanağı sormak, Ilgaz'a sormaktan da zor olur. Anket listesi başka bir mutfak için yazılmışsa, börek, dolma ya da çorba gibi karışık yemekler satırlara bölünemez. Gebelikte, diyabette ya da kilo verme sürecinde insanlar "doğru" yemeği bildirme baskısını daha çok hissedebilir; Sevgül çayına şeker atmadığını gururla yazar, akşam yürüyüşünden sonra yediği kurabiyeyi unutabilir. Sonuç olarak bir bulgu en çok, anketi dolduran gruba benzeyen insanlar için konuşur.

Ne zaman hekime?

Bu dersin konusu bir yöntem, ama kayıt tutmak kimi insanda yeme ilişkisini zorlayabilir. Yediğin her lokmayı yazmak kaygı verir hâle geldiyse, öğün atlamaya, kendini cezalandırır gibi yemeye ya da yedikten sonra çıkarmaya yol açtıysa bunu bir aile hekimiyle ya da ruh sağlığı uzmanıyla konuş. İstemeden haftalar içinde belirgin kilo kaybı, yutmada güçlük ya da sürekli iştahsızlık da kayıtla açıklanacak şeyler değildir; muayene gerektirir. Diyabet ya da böbrek hastalığı nedeniyle beslenme planı uyguluyorsan, bir haberdeki tek besin bulgusuna göre planını değiştirmeden önce onu sana veren ekiple görüş.

Kendi hayatında

Bir beslenme haberini okurken üç katmanı sırayla sorabilirsin. Önce ölçüm: bu kişilerin ne yediğini kim, nasıl ölçtü; anketle mi, tartıyla mı, kandaki bir işaretle mi? Sonra tasarım: insanları bir beslenmeye rastgele mi ayırdılar, yoksa yalnız gözlediler mi; sağlıklı kullanıcılar ve hastalığın sessiz yılları hesaba katıldı mı? Son olarak çokluk: bu tek bir çalışma mı, yoksa birçok çalışmayı birleştiren bir değerlendirme mi; aynı veri setinde kaç başka besin de sınandı?

Kapanış

1. Gıda sıklık anketi büyük kohortlarda alışılmış beslenmeyi ucuza ölçmenin yoludur, ama kişiden hatırlamayı değil bir yılın ortalamasını tahmin etmeyi ister; biyobelirteçlerle karşılaştırıldığında enerjiyi belirgin biçimde eksik gösterir ve gerçek ilişkileri silikleştirebilir.
2. Beslenme bulgularını ölçüm hatasının yanında sağlıklı kullanıcı etkisi, ters nedensellik ve yüzlerce besinin yüzlerce sonuçla sınanmasından doğan çokluk da bozar; tek çalışmalardaki büyük etkiler meta-analizlerde sıklıkla küçülür.
3. Koğuş denemeleri, biyobelirteçler ve Mendel randomizasyonu bu zaafları kısmen kapatır; alanın ne kadar reforma ihtiyacı olduğu ise hâlâ tartışılıyor ve her iki tarafın da ciddi gerekçeleri var.

Beş soru

1. Ilgaz'ın ıspanak satırında yaşadığı zorluk, gıda sıklık anketinin hangi özelliğinden kaynaklanıyor?
2. Rastgele ölçüm hatası ile sistematik ölçüm hatası bir risk ilişkisini nasıl farklı biçimde bozar?
3. OPEN çalışması gıda sıklık anketini neye karşı sınadı ve ne buldu?
4. Schoenfeld ve Ioannidis'in yemek kitabı derlemesinde tek çalışmalarla meta-analizlerin etki büyüklükleri nasıl ayrıştı?
5. Hall ve arkadaşlarının koğuş denemesi, gözlemsel bir kohortun yanıtlayamadığı hangi soruyu yanıtlayabilir, hangisini yanıtlayamaz?

Yanıtlar

Anket ondan bir yılın ortalamasını tek kutuya sığdırmasını istiyor; mevsimler, karışık yemeklerin içindekiler ve herkesin başka anladığı porsiyon ölçüsü bu tahmini belirsizleştiriyor.

Rastgele hata yanıtları iki yöne dağıtır ve gerçek bir ilişkiyi silikleştirir. Sistematik hata yanıtları aynı yöne kaydırır; kimin ne kadar yanlış bildirdiği kilo gibi bir özelliğe bağlıysa ilişkiyi yanlış yöne de çekebilir.

Beyandan bağımsız biyobelirteçlere, yani enerji için çift etiketli suya, protein için idrar azotuna karşı. Anket enerjiyi erkeklerde yaklaşık üçte bir, kadınlarda biraz daha fazla eksik gösterdi ve bu hata gerçek riskleri hesaplarda belirgin biçimde küçültebiliyordu.

Tek çalışmalarda risk artışı bildirenlerin ortancası 2,20, azalış bildirenlerinki 0,52'ydi. Meta-analizlerde ortanca 0,96'ya, neredeyse etkisizliğe yaklaştı.

Sıkı kontrol altında iki beslenme biçiminin kısa vadede enerji alımını ve kiloyu nedensel olarak değiştirip değiştirmediğini yanıtlayabilir. Yirmi kişi ve birkaç haftayla, yıllar sonra hastalık çıkıp çıkmadığını yanıtlayamaz.

Sonraki derse köprü

Ilgaz anketin son sayfasına geldiğinde Doruk'a soruyor: "Ben ıspanağı yanlış işaretledim diyelim, bu kadar satırın hepsini yanlış işaretlemiş olamam ya?" Tek tek satırlar bu kadar bulanıksa, belki bakılacak yer satırların kendisi değil, bir arada ne söyledikleridir. Sıradaki derste tabağın bütününden okunan örüntü fikrine geçeceğiz: tek tek besinlerin zayıf kaldığı yerde, beslenmenin genel biçimine dair kanıtın neden daha sağlam durduğuna bakacağız.