Kader değil, olasılık

Bir an

Kasımın son pazarı, öğle yemeği yeni kalkmış. Defne cuma akşamı Ankara'dan gelmiş, dönüş otobüsü dörtte. Rıza mutfak penceresini aralamış, sigarasını dışarı doğru üflüyor; Sevgül bunu "içeride içmiyor" sayıyor, Defne saymıyor.

Defne telefonunu uzatıyor. Şirkette sağlık haftası yapılmış, bir kalp hekimi sunum yapmış ve slaytlardan birini fotoğraflamış: aile öyküsü, sigara, kan basıncı, kolesterol, kilo, hareketsizlik. "Bak baba," diyor, "aile öyküsü listenin başında ama tek madde değil. Altındakilerin çoğu senin elinde."

Rıza ekrana bakmıyor bile. "Babam elli ikisinde gitti," diyor. "Kalpten dediler. Ben elli dokuzdayım, onun yaşadığından yedi yıl fazla yaşadım zaten. Bizim soyda bu kader, kızım. Bıraksam ne olacak, bırakmasam ne olacak?"

Sevgül çay demlerken lafa giriyor: "Hüseyin babanın neden öldüğünü bilen yok ki. Rapor yok, otopsi yok, bir de 'kalpten' lafı var."

Rıza bu kez öbür kapıyı açıyor. "Kemal'in babası günde iki paket içti, doksanına kadar yaşadı. Demek ki iş gende. Onun geni sağlammış, benimki çürük. Kemal'in de içi rahat."

Defne bir an duruyor. Babası aynı nefeste iki şey söyledi: kötü genler varsa uğraşmak boşuna, iyi genler varsa uğraşmaya gerek yok. İki cümle de aynı varsayıma dayanıyor: genler sonucu baştan yazar, gerisi seyirdir.

Soru

Bir kişiye genetik riskini söylemek onun sigara, beslenme ve hareket alışkanlıklarını gerçekten değiştirir mi ve genetik riski yüksek biri için yaşam tarzı hâlâ fark yaratır mı?

Nasıl işler

Taşıyıcılık taramasını konuşurken soru keskindi: iki kişi aynı çekinik varyantı taşıyor mu, taşımıyor mu? Kalp hastalığı, tip 2 diyabet ya da yaygın kanserler gibi hastalıklarda soru böyle iki uçlu değildir. Bu hastalıklarda (21.4) binlerce küçük etkili varyant bir yatkınlık yelpazesi çizer, çevre ve davranış kişinin o yelpazede nereye düşeceğini etkiler. Genetik bilgi bu hastalıklarda bir olasılığı yukarı ya da aşağı kaydırır; sonucu yazmaz.

Sorun, bu olasılığın insan zihninde nasıl karşılandığıdır. Rıza'nın cümlesinin bir adı var.

Kadercilik bir test sonucundan doğmak zorunda değil. Rıza hiçbir genetik teste girmedi; inancı aile hikâyesinden geliyor. Ama genetik testler yaygınlaştıkça araştırmacılar iki ters yönlü kaygıyı ciddiye aldı. Birincisi: "Yüksek risk taşıyorsun" denen kişi teslim olur, sigarayı bırakmaz, yürüyüşü bırakır. İkincisi: "Düşük risk çıktı" denen kişi rahatlar ve sağlığa iyi gelen alışkanlıklarını gevşetir. Rıza'nın Kemal Bey'in babası hakkındaki cümlesi bu ikinci kaygının test öncesi hâli: iyi gen varsa sigara zararsızdır.

İki kaygı da aynı hataya dayanır. Çok genli bir hastalıkta genetik risk ile davranışın getirdiği risk birbirinin yerine geçmez; üst üste biner. Kötü bir genetik skor sigaranın zararını silmez, iyi bir skor da sigaranın zararını silmez. Aynı kişide hem yatkınlık hem davranış ayrı ayrı riske eklenir.

Bir de bilginin sunuluş biçimi var. "Göreli risk, mutlak risk" dersinde yüzdelerin büyük ya da küçük gösterilebildiğini gördük; "Pozitif çıktım, hasta mıyım?" dersinde ise "yüz kişiden kaçı" dilinin insanların hesabı doğru yapmasını kolaylaştırdığını. Genetik risk de bu dille anlatılmalı: "riskin iki kat" yerine "senin gibi yüz kişiden on yılda kaçında" sorusu. O soru sorulduğunda iki kat bazen yüzde birden ikiye çıkmak demektir, bazen yüzde on beşten otuza.

Son bir araç neredeyse unutulur: aile öyküsü. Hiçbir laboratuvar gerektirmez, parası yoktur ve ailenin ortak genlerini olduğu kadar ortak sofrasını, ortak tütününü, ortak alışkanlıklarını da taşır. Rıza'nın elindeki tek bilgi de bu; eksik, ama değersiz değil.

Kanıt

Valdez ve arkadaşları aile öyküsünün halk sağlığında hâlâ yeterince değerlendirilmediğini de söylüyor: ne kadar doğru toplandığı, gerçekten neyi öngördüğü ve hangi kararı değiştirdiği ayrıca sınanması gereken sorular.

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Hollands ve arkadaşları 10.515 özet taradı ve 18 çalışmayı dahil etti. Sigarayı bırakma altı çalışmada 2.663 kişiyle, beslenme yedi çalışmada 1.784 kişiyle, fiziksel aktivite altı çalışmada 1.704 kişiyle sınandı. Sigarayı bırakmada olasılık oranı 0,92 çıktı; bire çok yakın bir sayı ve aralığı hem küçük bir artışı hem küçük bir azalmayı kapsayacak kadar geniş. Beslenmede etki sıfırın hemen üstündeydi ve anlamlılık sınırına takıldı, fiziksel aktivitede sıfırdan ayırt edilemedi. Riskli varyant taşıdığını öğrenenlerle taşımadığını öğrenenler arasında da davranış bakımından açık bir fark görülmedi; yani ne kadercilik ne yanlış güvence ortalamada ölçülebilir bir iz bıraktı.

REVEAL'de 162 kişi kurayla iki gruba ayrıldı. Bir yıl boyunca ölçülen ortalama kaygı puanı sonucunu öğrenen grupta 4,5, öğrenmeyen grupta 4,4; depresyon puanı 8,8 ile 8,7 oldu.

Khera'nın çalışmasında genetik riski en yüksek beşte birlik dilim, en düşük dilime göre yüzde 91 daha yüksek göreli riskle izlendi. Şimdi aynı yüksek genetik riskli gruba "yüz kişiden kaçı" diliyle bakalım. ARIC kohortunda on yılda koroner olay yaşayanlar sağlıksız yaşam tarzında yaklaşık yüz kişiden 11, sağlıklı yaşam tarzında yaklaşık yüz kişiden 5 kişiydi. Yalnız kadınlardan oluşan WGHS kohortunda bu sayılar yüzde 4,6 ve 2,0; MDCS'de yüzde 8,2 ve 5,3. Göreli azalma her kohortta benzerdi, mutlak fark ise başlangıç riskine göre değişti.

Herkes için aynı mı?

Hayır. Aynı göreli fark, başlangıç riski yüksek olan biri için daha çok sayıda önlenen olay demektir: Khera'nın kadın kohortunda mutlak sayılar erkekleri de içeren kohortlardan düşüktü. Yaş da başlangıç riskini değiştirir; elli dokuz yaşındaki bir sigara içicisinin önündeki on yıl ile on dokuz yaşındaki birinin önündeki on yıl aynı ağırlıkta değildir. Poligenik skorlar çoğunlukla Avrupa kökenli nüfusların verisiyle kuruldu; 21.4'teki boy haritasının da öteki kökenlerde çok daha az şey öngördüğünü görmüştük, kalp riski skorları için de aynı soru sorulmalı. REVEAL'de testten önce kaygısı yüksek olanlar sonuçtan sonra da zorlandı; kaygı bozukluğu ya da depresyon öyküsü olan biri için bir risk sonucunun nasıl ve kimle öğrenileceği önemlidir. Sosyoekonomik koşullar da eşit değil: sigarayı bırakma desteğine, güvenli yürüyüş yoluna, taze yiyeceğe ulaşmak herkes için aynı kolaylıkta olmaz ve "elinde olan" sınırını bu koşullar da çizer.

Ne zaman hekime?

Ailende bir yakının genç yaşta kalp krizi geçirdiyse ya da açıklanamayan biçimde aniden öldüyse, bunu aile hekimine kendiliğinden söyle; sormasını bekleme. Aynı taraftan birden fazla akrabada aynı kanser türü ya da erken yaşta kanser görülmüşse de bu bilgi muayenenin bir parçası olmalı; hekim gerekirse genetik danışmanlığa yönlendirir. Ev tipi bir testten ya da internetten bir risk raporu aldıysan ve sonuç seni uykusuz bırakıyor, ya da tam tersine bir şeyi bırakmana gerekçe oluyorsa, raporu hekimle birlikte oku. Sigarayı bırakmayı düşünüyor ama tek başına başaramıyorsan aile hekimin ve ALO 171 Sigara Bırakma Danışma Hattı ücretsiz destek sunar; bırakmak için genetik bir gerekçe beklemek gerekmez.

Kendi hayatında

Rıza'nın iki cümlesini kendi hayatında yakalamak zor değil, çünkü ikisi de rahatlatır. "Bizde kader" çabayı gereksiz kılar; "benim genim sağlam" çabayı gereksiz kılar. Birini duyduğunda ya da kendi içinden geçirdiğinde iki soruyu ayır. Birincisi: aile öyküm ya da genetik bilgim riskim hakkında ne söylüyor, yüz kişiden kaçı? İkincisi: bu riskin hangi kısmı benim alışkanlıklarıma bağlı? Bu iki soru birbirinin cevabı değildir. Hüseyin Dede'nin neden öldüğünü kimse bilmiyor; ama Rıza'nın sigarası, tansiyonu ve hareketi bugün ölçülebilir şeyler. Bir de şunu hatırla: araştırmalar bilginin tek başına davranışı değiştirmediğini gösteriyor. Değişiklik isteyen biri için risk sayısından çok, ilk adımı kolaylaştıran bir plan ve destek işe yarar.

Kapanış

1. Yaygın hastalıklarda genetik bilgi bir olasılığı kaydırır, sonucu yazmaz; genetik risk ile davranışın getirdiği risk birbirinin yerine geçmez, üst üste biner.
2. Hollands'ın meta-analizinde DNA'ya dayalı risk bilgisini öğrenmek sigara, beslenme ve hareket alışkanlıklarını ortalamada değiştirmedi; REVEAL'de de sonucu öğrenmek ciddi bir ruhsal sarsıntıya yol açmadı.
3. Khera'nın verisinde genetik riski en yüksek olanlarda bile sağlıklı alışkanlıklar koroner olay riskinin yaklaşık yarıya inmesiyle ilişkiliydi; aile öyküsü ise bedava ve hâlâ en kolay erişilen risk aracı.

Bu dersle genetik modülü kapanıyor: genin ne olduğundan kalıtım biçimlerine, akraba evliliğinin mutlak riskinden çok genli özelliklere, epigenetiğin abartısından ev tipi testlere ve taşıyıcılık taramasına uzanan yolun sonunda vardığımız yer şu: genetik bilgi bir yön gösterir ama direksiyonu elinden almaz. Bedenin hücreden organlara nasıl işlediğini anlattığımız seviye de burada bitiyor; o seviyede öğrendiğin her sistem, sonraki seviyede günlük alışkanlıkların karşısına çıkacak.

Beş soru

1. Rıza'nın "bizde kader" ve "Kemal'in geni sağlam" cümleleri hangi ortak varsayıma dayanıyor?
2. Hollands ve arkadaşlarının meta-analizi DNA'ya dayalı risk bilgisinin sigarayı bırakma üzerindeki etkisi hakkında ne buldu ve bu bulgunun güvenilirliğini ne sınırlıyor?
3. REVEAL çalışmasında APOE sonucunu öğrenmek kaygı ve sıkıntıyı nasıl etkiledi, kimler daha çok zorlandı?
4. Khera'nın ARIC kohortunda genetik riski yüksek olanlarda yaşam tarzına göre on yıllık koroner olay sıklığı nasıl değişti ve bu farkı "yüz kişiden kaçı" diliyle nasıl söylersin?
5. Aile öyküsü, ev tipi bir genetik teste göre hangi bakımlardan güçlü bir araçtır, eksik yanı nedir?

Yanıtlar

İki cümle de genlerin sonucu baştan yazdığını varsayıyor. Birincisi kötü genler varsa davranışın boşuna olduğunu, ikincisi iyi genler varsa davranışın önemsiz olduğunu söylüyor; ikisi de çabayı gereksiz kılıyor.

Altı çalışmada 2.663 kişiyle sınanan sigarayı bırakmada anlamlı bir etki bulunmadı; olasılık oranı 0,92'ydi. Ama çalışmaların çoğu yüksek ya da belirsiz yanlılık riski taşıyordu ve kanıtın niteliği çoğunlukla düşüktü.

Sonucu öğrenenlerle öğrenmeyenler arasında bir yıl içinde kaygı, depresyon ve teste bağlı sıkıntı bakımından anlamlı fark çıkmadı. Riskli varyantı taşımadığını öğrenenlerin teste bağlı sıkıntısı daha düşüktü; testten önce sıkıntısı yüksek olanlar sonuçtan sonra da daha çok zorlandı.

Sağlıksız yaşam tarzında on yıllık sıklık yüzde 10,7, sağlıklı yaşam tarzında yüzde 5,1'di. Yani bu gruptan yüz kişiden yaklaşık 11'i yerine yaklaşık 5'i on yılda koroner olay yaşadı; ilişki gözlemseldi.

Aile öyküsü parasızdır, laboratuvar gerektirmez, kolay kabul edilir ve ailenin hem ortak genlerini hem ortak çevresini yansıtır. Eksik yanı, çoğunlukla eksik ve belirsiz hatırlanmasıdır; Hüseyin Dede'nin ölüm nedeni gibi "kalpten" denip kâğıda geçmemiş bilgiler doğrulanamaz.

Sonraki derse köprü

Otobüs saati yaklaşırken Defne, slayttaki listenin ortasındaki "sağlıklı beslenme" satırında takılıyor: Dr. Aylin annesine bunu söylediğinde neyi kastetmişti, ekmeği mi, ekmeğin içindeki lifi mi, yoksa fırından alınan paketi mi? Yaşam tarzının bilimi tam bu sorudan başlıyor ve ilk adımı tabağa bakmak. Bir yiyecekle onun içindeki tek bir besin öğesini neden karıştırdığımızı ve beslenme biliminin ölçmesi neden bu kadar zor bir alan olduğunu sıradaki derste açacağız.