Taşıyıcılık ve evlilik öncesi tarama

Bir an

Cumartesi öğleden sonra, Eskişehir. Gönül ile Oğuz nikâh alışverişi için köyden şehre inmişler; dönüş otobüsünden önce Hatice Nine'ye uğruyorlar. Masada poğaça, demlikte çay. Oğuz telefonunda aile hekiminin verdiği kâğıdın fotoğrafını açıyor: evlilik raporu için kanı salı günü alınmış, sonuç on gün içinde gelecek.

Gönül çay bardağını çevirip duruyor. Sonra anlatıyor: lisedeyken bir tahlilde "kansızlık" denmiş, aylarca demir hapı içmiş, değerleri hiç kıpırdamamış. Üniversitede başka bir hekim depo demirine bakmış, depolar doluymuş; bir de hemoglobin testi istemiş. Sonuç kâğıdında "beta talasemi taşıyıcısı" yazıyormuş. "Hasta değilsin, ileride evlenirken eşinin de baktırması lazım" demişler. Kâğıt yıllarca bir çekmecede kalmış; aile hekimi bu hafta sorunca hatırlamış.

Hatice Nine'nin yüzü değişiyor. "Kız, bunu kimseye söyleme. Oğuz'un annesi duyarsa laf olur, 'hastalıklı gelin' derler." Oğuz gülüyor ama sesi gergin: "Teyzem öyle demez. Ama benimki de çıkarsa ne olacak? Evlenemez miyiz?"

Akşam otobüste Gönül, Hatice Nine'nin Ankara'daki torunu Defne'ye yazıyor: "Taşıyıcı olmak tam olarak ne demek? Oğuz da taşıyıcı çıkarsa bizi ne bekliyor?"

Soru

Bir hastalığın taşıyıcısı olmak ne demektir, Türkiye'de evlilik öncesi talasemi taraması kimi, nasıl tarar ve iki taşıyıcı bir çift hangi seçeneklerle, kimin kararıyla yol alır?

Nasıl işler

Ev tipi genetik testlerin bıraktığı soru burada da geçerli: bir genetik sonucu okumak ayrı, ne anlama geldiğini yorumlamak ayrı iştir. Taşıyıcılık bu yorum işinin en sade ve en çok yanlış anlaşılan örneği.

Kalıtım biçimleri dersindeki dörtte birlik olasılık buradan doğar: bilgi taşıyıcının kendi sağlığı için çoğunlukla sessizdir, çocukları içinse ancak eşi de aynı genin değişmiş bir kopyasını taşıyorsa anlam kazanır.

Beta talasemide söz konusu gen, hemoglobinin beta zincirinin tarifini taşır. Needs ve arkadaşlarının bölümüne göre beta talasemi taşıyıcılığı genellikle belirtisizdir, hafif bir kansızlık yapabilir. İki değişmiş kopya ise düzenli kan nakli gerektirebilen ağır bir kansızlığa yol açar. Taşıyıcıda alyuvarlar küçük ve soluktur; demir eksikliğinde de öyledir. Oksijen taşımak dersinde bu benzerliği görmüştük: tahlil kâğıdına bakan biri iki durumu kolayca karıştırabilir. Gönül'ün aylarca demir hapı içmesi bu karışıklığın tipik sonucu. Demiri eksik olmayan birine demir vermek alyuvarları düzeltmez; vücudun fazla demiri atacak düzenli bir yolu da yoktur. Ayrım için depo demirine bakılır ve hemoglobin elektroforezi ya da yüksek performanslı sıvı kromatografisi (HPLC) gibi bir hemoglobin testi yapılır.

Gönül taşıyıcılığını tesadüfen öğrendi. Öbür yol taramadır: belirtisi olmayan geniş bir kitleye test sunmak. Türkiye'nin evlilik öncesi hemoglobinopati programı böyle bir taramadır.

Bu tanım, ABD'deki Ulusal Genetik Danışmanlar Derneği'nin (NSGC) 2006'da kabul ettiği tanımdır. Tanımın son cümlesi mesleğin ahlaki merkezidir: danışman karar dayatmaz. Buna yönlendirmesiz danışmanlık (non-directive counselling) denir. Seçenekler bedelleri ve sağladıklarıyla masaya konur, karar çiftin kendi değerlerinden çıkar. Elwyn ve arkadaşlarının 2000 tarihli Shared decision making and non-directiveness in genetic counselling yazısı, başlığından da anlaşıldığı gibi bu ilkeyi ortak karar verme düşüncesiyle yan yana koyar.

İki taşıyıcı bir çiftin önünde birkaç yol vardır. Kimi çift bilgiyi bilerek evlenir ve gebeliği olduğu gibi sürdürür. Kimi, gebelik başladıktan sonra bebeğin hasta olup olmadığına bakan doğum öncesi tanıyı ister; sonucu öğrenince ne yapacağına yine kendisi karar verir. Kimi, tüp bebek yöntemiyle elde edilen embriyolarda hastalığa bakılıp sağlıklı bir embriyonun rahme yerleştirildiği preimplantasyon genetik tanıya (preimplantation genetic diagnosis) yönelir; Cao ve Kan'ın derlemesi bu yöntemin pahalı olduğunu ve her yerde uygulanamadığını not eder. Kimi çocuk sahibi olmayı evlat edinerek düşünür, kimi de evlenmemeye karar verir. Bu yolların yazılış sırası bir öneri sırası değildir; her biri, onu seçen ailenin değerleri içinde meşrudur.

Yeni bir tartışma da var. Tek testte çok sayıda çekinik hastalığa bakan genişletilmiş taşıyıcı taraması (expanded carrier screening), Henneman ve arkadaşlarının Avrupa İnsan Genetiği Derneği adına yazdığı belgeye göre kişinin kökenine bakmadan sunulabiliyor ve bugüne dek çoğunlukla ticari olarak pazarlandı. Yaklaşık 2.000 gene bakan bir testi yaptıran yedi akraba çiftle görüşen van der Hout ve arkadaşları, gerçek onam için olası sonuçların testten önce anlatılması gerektiğini bildirdi. Test genişledikçe danışmanlığın yükü de artar.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Sağlık Bakanlığı'nın program sayfasına göre Türkiye'de beta talasemi taşıyıcı sıklığı yüzde 2,1; Oksijen taşımak dersinde aynı oranı Canatan'ın derlemesinden okumuştuk. Kabaca 50 kişiden biri. Birbirini tanımadan seçilmiş bir çiftte iki tarafın da taşıyıcı çıkması yaklaşık 2.300'de bir, bu çiftin bir gebeliğinde hasta bebek olasılığı da dörtte bir eder. Akraba evliliği dersinde gördüğümüz düzenek, Gönül ile Oğuz gibi kuzenlerde bu birleşme olasılığını yükseltir; ne kadar yükselttiğini ancak Oğuz'un sonucu söyleyecek.

Canatan ile Delibaş'ın aktardığı bakanlık sayılarına göre hasta doğumlar 2002'de 272'den 2013'te 25'e indi. Antalya'daki merkez on yılda 89.981 evlilik öncesi örnek inceledi ve iki taşıyıcı olan 60 çifti doğum öncesi tanı merkezine yönlendirdi.

Kıbrıs'ta yük çok daha ağırdı: Kolnagou ve Kontoghiorghes'e göre adada her altı kişiden biri taşıyıcı ve ada hasta doğumları neredeyse ortadan kaldıran öncülerden. Dünya ölçeğinde Modell ve Darlison her yıl 330.000'den fazla bebeğin bir hemoglobin hastalığıyla doğduğunu hesapladı.

Fidan ve arkadaşları Türkiye dahil on ülkenin taşıyıcı tarama programlarını karşılaştırdı: taranan hastalık sayısı 3 ile 47 arasındaydı. Türkiye'de bu derste ve kalıtım biçimleri dersinde iki kamu programı gördük: hemoglobin hastalıkları ve SMA.

Herkes için aynı mı?

Hayır. Taşıyıcılık sıklığı il ilden değişiyor. Samsun'da 2019–2021 arasında taranan 52.338 kişide beta talasemi taşıyıcılığı yüzde 1,37 bulundu, Mersin'de beş yıllık taramada yüzde 2,04. Antalya'daki merkezin yüzde 6,57'lik oranı ise dikkatle okunmalı: bir tanı merkezine gelen örnekler bütün ili temsil etmeyebilir. Program da bu farklar yüzünden önce riskli 33 ilde başlamıştı.

Program kanı önce erkekten alır, ama doğum öncesi tanının ve tüp bebeğin bedensel yükü kadındadır; damga da "hastalıklı gelin" sözündeki gibi çoğunlukla kadına yönelir.

Para da seçenekleri daraltır: Tosun ve arkadaşlarının Mersin'deki riskli çiftlerinin yaklaşık üçte birinin sağlık güvencesi yoktu ve yazarlar doğum öncesi tanının ücretsiz bir kamu hizmeti olmasını önerdi.

Değerler de farklıdır. Kolnagou ve Kontoghiorghes, tedavideki ilerlemelerle talaseminin ölümcül olmaktan çıkıp süregen bir hastalığa dönüştüğünü ve bazı Kıbrıslı ailelerin hasta bir çocuğu dünyaya getirmeyi seçtiğini yazıyor.

Ne zaman hekime?

Gönül gibi taşıyıcı olduğunu bilen biri, evlilik öncesi taramada bunu aile hekimine kendisi söylemeli; eşin sonucu ancak o zaman doğru yorumlanır. Eşinle ikinizin de taşıyıcı olduğu bildirildiyse yönlendirildiğin merkezle gebelikten önce görüşmek seçeneklerin hepsini açık tutar. Gebelik zaten başladıysa merkeze haber vermeyi erteleme: doğum öncesi tanı belli bir zaman penceresinde yapılabilir ve geciken başvuru seçenekleri daraltır. Aylardır demir hapı içtiğin hâlde değerlerin değişmiyorsa hapı kendi başına artırmak yerine depo demirine ve hemoglobin testine bakılmasını iste. Ailede talasemi ya da orak hücre hastalığı tanısı almış biri varsa evlilik raporunu beklemeden tıbbi genetik polikliniğine başvurabilirsin. Taşıyıcı bir çiftin bebeği solgun görünür, emmeyi bırakır ya da kilo almazsa bunu çocuk hekimine taşıyıcılık bilgisiyle birlikte anlat.

Kendi hayatında

Hatice Nine'nin "kimseye söyleme" sözü korumak isteğinden doğuyor; ama sessizlik bilgiyi de öldürür. Taşıyıcılık bir ailenin ortak bilgisidir; Gönül'ün kâğıdı kardeşleri, kuzenleri ve ileride kendi çocukları için de anlamlıdır. Bu bilgiyi kimin, ne zaman öğreneceğine danışmanla birlikte karar verilebilir.

Oğuz'un "evlenemez miyiz?" sorusunun cevabı kâğıtta değil, onu okuyacak konuşmada: sonuç ne çıkarsa çıksın önlerinde bir yasak değil, seçenekler olacak.

Kapanış

1. Taşıyıcı, çekinik bir hastalığın değişmiş kopyasını tek kopya hâlinde taşıyan, çoğunlukla belirtisiz bir kişidir; bilgi asıl olarak eşi de aynı genin taşıyıcısıysa çocuklar için anlam kazanır ve tahlilde demir eksikliğiyle karışabilir.
2. Türkiye'de hemoglobinopati programı 2003'te 33 ilde başladı, 2018'den beri 81 ilde evlilik raporu öncesinde uygulanıyor; bakanlık sayılarına göre hasta doğumlar 2002'den 2013'e yaklaşık yüzde 90 azaldı.
3. Genetik danışmanlık bilgiye dayalı seçimi destekler, karar dayatmaz; iki taşıyıcı bir çiftin bilerek evlenmek, doğum öncesi tanı, preimplantasyon genetik tanı ya da evlat edinme gibi seçeneklerinin her biri meşrudur.

Beş soru

1. Gönül'ün aylarca demir hapı içip değerlerinin kıpırdamaması taşıyıcılığın tahlildeki görünümüyle nasıl açıklanır?
2. Türkiye'nin evlilik öncesi taramasında kan neden önce erkek adaydan alınır ve kadın aday ne zaman taranır?
3. Kıbrıs ve Kuzey Kıbrıs programlarında hasta doğum sayıları nasıl değişti ve bu değişim hangi bileşenlere bağlandı?
4. Bartels ve arkadaşlarının anketindeki yüzde 96 ve yüzde 72 sayıları yönlendirmesiz danışmanlık hakkında neyi gösterir?
5. Antalya'daki merkezin yüzde 6,57'lik taşıyıcılık oranı Samsun'daki yüzde 1,37 ile neden doğrudan karşılaştırılamaz?

Yanıtlar

Taşıyıcıda alyuvarlar demirsizlikten değil, beta zincirinin az yapılmasından küçük kalır; eksik olmayan demir bunu düzeltmez. Ayrım depo demiri ve hemoglobin testiyle yapılır.

Erkek aday taşıyıcı değilse iki değişmiş kopyanın buluşması beklenmez ve kadının taranması gerekmez. Erkek taşıyıcı ya da şüpheli çıkarsa kadın da taranır; ikisi de taşıyıcıysa çift danışmanlığa yönlendirilir.

Kıbrıs'ta 1979'da 77 beklenen hasta doğuma karşı 18 biliniyordu; Kuzey Kıbrıs'ta yılda 18–20 olan sayı sıfıra indi. Programlar halk eğitimi, tarama, danışmanlık ve doğum öncesi tanıyı birleştiriyordu.

Danışmanların neredeyse hepsi ilkeyi benimsiyor ama dörtte üçe yakını zaman zaman yönlendirici oluyor; ilke hedef olarak güçlü, pratikte test önermek gibi durumlarda esniyor.

Antalya'daki sayı tek bir tanı merkezine gelen örneklere, Samsun'daki ise aile hekimliğindeki il taramasına dayanır. Bölgesel fark gerçek olabilir, ama farkın bir kısmı ölçülen kitlelerin farklılığından doğabilir.

Sonraki derse köprü

Gönül bir gün iki sayfalık bir sonuç kâğıdıyla, belki "yüzde yirmi beş" yazan bir cümleyle karşılaşacak. Böyle bir genetik risk bilgisini öğrenmek insanın davranışını gerçekten değiştirir mi, yoksa bazılarını kaygıya, bazılarını da "nasılsa genlerimde yazılı" kayıtsızlığına mı iter? Sıradaki derste bu bilginin bir kader cümlesi gibi değil, bir olasılık gibi nasıl okunabileceğini ve kanıtın bu konuda ne söylediğini tartışacağız.