Adet döngüsü

Bir an

Salı sabahı, Ankara. Yasemin bankaya giden otobüste telefonunu açınca adet takip uygulamasının bildirimini görüyor: "Döngün düzensiz görünüyor. Bir uzmanla konuşmayı düşünebilirsin." Altında turuncu bir ünlem.

Öğle arasında kayıtları bir tabloya döküyor. Son altı döngü 26, 31, 28, 33, 27 ve 29 gün sürmüş. En kısa ile en uzun arasında yedi gün var; kanamalar dört ya da beş gün sürüyor.

Akşam Defne'yi arıyor. "Uygulama beni düzensiz ilan etti. Ben de o 28 günü, 14. günü bir yasa sanıyordum."

Defne gülüyor. "Benimki saat gibi, her ay aynı gün başlıyor."

"Seninki hap," diyor Yasemin, "o saat zaten hapın saati." Sonra susuyor; bunun nedenini o da tam bilmiyor.

Yasemin'in tablosundaki yedi günlük fark gerçekten bir sorun işareti mi, yoksa uygulama ortalamayı kural sanıyor mu?

Soru

Adet döngüsünde hormonlar hangi sırayla yükselip düşer, döngünün uzunluğu gerçek hayatta ne kadar oynar ve bu oynamanın hangi noktası bir hekime gitmeyi gerektirir?

Nasıl işler

Erkek üreme sistemini konuşurken üretimin her gün süren bir akış olduğunu görmüştük. Kadında üreme ekseni ise dalga hâlinde çalışır: aynı hormonlar her ay yükselir, tepe yapar ve geri çekilir. Cinsiyet hormonları dersinde bu dalganın kabaca resmini çizmiştik.

Zincir beyinde başlar. Hipotalamus GnRH (gonadotropin salgılatıcı hormon) adlı bir sinyali kesik kesik, atımlar hâlinde salar. Bu atımlar ön hipofizi uyarır ve hipofiz kana iki hormon bırakır: FSH (folikül uyarıcı hormon) ve LH. FSH yumurtalıkta bir grup yumurta kesesini, yani foliküllerini büyümeye çağırır. Kanamanın ilk gününden başlayan bu bölüme foliküler evre denir.

Büyüyen keseler östrojen üretir. Östrojen bir süre hipofizi frenler; geri bildirim dersinden tanıdığın düzen budur. Ama içlerinden biri öne geçip östrojen yeterince yüksek ve yeterince uzun süre kalınca fren ters döner: hipofiz bu kez birdenbire bol miktarda LH salar.

Yumurtlamadan sonra boşalan kese sarı cisme (corpus luteum) dönüşür ve bol miktarda progesteron üretmeye başlar. Bu luteal evredir. Progesteron, östrojenin kalınlaştırdığı rahim iç zarını yerleşmeye hazır, daha salgılı bir dokuya çevirir. Vücut ısısını da hafifçe yükseltir; bazı uygulamaların sabah ateşi istemesinin nedeni budur.

Gebelik olmazsa sarı cisim yaklaşık iki haftada söner. Progesteron ve östrojen birlikte düşer, iç zarı ayakta tutan destek çekilir ve doku dökülür. Bu adet kanamasıdır ve yeni döngünün birinci günü sayılır. Dökülen iç zar prostaglandin adlı maddeler salar; bunlar rahim kasını kasar. Adet sancısının çoğunun kaynağı bu kasılmalardır.

Döngünün uzunluğunu belirleyen asıl parça yumurtlamaya kadar geçen süredir. Bir keseyi seçip olgunlaştırmak bazen on gün, bazen üç hafta sürer; luteal evre ise daha dar bir aralıkta kalır. Yasemin'in yedi günlük farkı büyük olasılıkla buradan geliyor.

Defne'nin "saat gibi" kanaması başka bir mekanizmadır. Hormonlu hap dışarıdan verdiği hormonlarla bu ekseni baskılar; hipofiz LH dalgası yapacak işareti almaz, yumurtlama büyük ölçüde olmaz. Hapsız günlerde ya da hormonsuz tabletlerde görülen kanama, düşen hormona iç zarın verdiği yanıttır. NHS bunu "adete benzeyen kanama" diye anlatır; tıp dilinde çekilme kanaması denir. Takvimini hapın kutusu belirler, yumurtalık değil.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Bull ve arkadaşlarının 612.613 döngüsünü uzunluklarına göre dizersen tablo şöyle: döngülerin yüzde 65'i 25 ile 30 gün, yüzde 19'u 31 ile 35 gün, yüzde 8'i 21 ile 24 gün, yüzde 7'si 36 ile 50 gün sürdü. Ortalama kanama 4,0 gündü. 25 ile 45 yaş arasında ortalama döngü 3,2 gün kısaldı; aynı dönemde yumurtlamaya kadar geçen foliküler evre 3,4 gün kısaldı, yani kısalma yumurtlamanın öne kaymasından geliyor. Beden kitle indeksi 35'in üstünde olan kadınlarda aynı kişinin döngüleri arasındaki oynama yüzde 14 daha fazlaydı.

Yasemin'in 26–33 günlük aralığı bu tabloya rahatça oturuyor. Fehring ve arkadaşlarının küçük ama dikkatli izlenmiş örnekleminde de döngülerin yüzde 95'i 22 ile 36 gün arasında kaldı ve kadınların yüzde 42,5'i kendi içinde yedi günden fazla oynadı.

Herkes için aynı mı?

Hayır. Yaş ilk etkendir: Bull'un verisinde 40 yaşından sonra kişinin kendi içindeki oynaması belirgin biçimde arttı ve 45 yaşında en yüksek düzeye çıktı. NHS de kanamanın ilk adetlerde, doğumdan sonra ve menopoza yaklaşırken ağırlaşabildiğini yazıyor.

İkinci etken kullanılan yöntemdir. Hormonlu hap, iğne ya da rahim içi hormonlu araç döngüyü değiştirir; bu kişilerin kanama düzeni yukarıdaki tablolarla karşılaştırılamaz. Bull'un çalışması, son bir yılda hormonal yöntem kullananları ve PKOS bildirenleri baştan dışarıda bıraktı. Defne'nin hem hapı hem PKOS'u var; onun için hangi ritmin "normal" sayılacağını ancak kendi hekimi söyleyebilir.

Üçüncüsü adet öncesi dönemin yaşanışıdır. Gerginlik, şişkinlik ve göğüs hassasiyeti pek çok kadında görülür; adet öncesi disforik bozuklukta ise ruh hâli belirtileri gündelik hayatı bozacak kadar ağırdır ve kanama başlayınca geriler. Ayrımı iki döngü boyunca tutulan kayıt yapar.

Ne zaman hekime?

Kanamanın ağırlığını ölçmenin evdeki yolu, NHS'nin tarif ettiği gündelik işaretlerdir: pedi ya da tamponu bir iki saatte bir değiştirmek zorunda kalmak, ikisini birlikte kullanmak, yedi günü geçen kanama, yaklaşık iki buçuk santimetreden büyük pıhtılar, kanın giysiye ya da yatağa geçmesi, adet yüzünden işe gidememek. Bunlara sürekli yorgunluk ve merdivende kesilen soluk ekleniyorsa bir kan sayımı gerekir.

Gebelik dışında üç ay üst üste adet görmemek, 15 yaşına gelip hiç adet görmemiş olmak, iki adet arasında ya da ilişkiden sonra kanama, eskisinden belirgin biçimde daha ağrılı, daha ağır ya da düzensiz hâle gelen adetler de muayene gerektirir. Ağrı kesiciye rağmen geçmeyen, alışılmışın üstünde bir sancı için randevuyu erteleme. Menopozdan sonra görülen her kanama, ne kadar az olursa olsun, kadın doğum hekimine gösterilir.

Acil olan tablo başkadır. Adet gecikmişken alt karının bir yanında başlayan keskin ve şiddetli ağrıya bayılacak gibi olmak, sararmak ve bulantı eşlik ediyorsa, bu tabloyu evde izleme; 112'ye haber ver. Adet öncesi dönemde kendine zarar verme düşüncesi belirdiğinde de 112 doğru numaradır.

Kendi hayatında

Yasemin'in uygulaması yalnız tarih kaydediyor. Böyle bir uygulama geçmiş döngülerin uzunluğundan bir ortalama çıkarır ve sonraki kanamayı oradan tahmin eder; "düzensiz" uyarısı, uygulamanın kendi koyduğu bir eşiğe göre çalışır. Bu eşiğin FIGO'nun ya da bir kılavuzun tanımıyla aynı olduğunu varsaymak için bir neden yok. Sabah ateşi ya da idrar LH testi de kaydeden uygulamalar ayrıca yumurtlamayı tahmin etmeye çalışır; asıl bilgi uyarıda değil, tablonun sütunlarındadır.

Kapanış

1. Döngü hipotalamus, hipofiz ve yumurtalık arasında kurulan bir eksenle yürür: FSH keseyi büyütür, yükselen östrojen LH dalgasını tetikler, yumurtlamadan sonra sarı cisim progesteron üretir, gebelik olmazsa hormonlar düşer ve iç zar dökülür.
2. 28 gün ve 14. gün bir ortalamadır; yüz binlerce döngüde yalnız yüzde 13'ü tam 28 gün sürdü ve döngü uzunluğundaki farkın büyük kısmı yumurtlamadan önceki evreden geliyor.
3. Hekime götüren şey oynamanın kendisi değil, ölçütlerdir: gündelik hayatı bozan ağır kanama, üç ay adet görmemek, adet arası ya da menopoz sonrası kanama ve yeni başlayan ya da kötüleşen ağrı.

Beş soru

1. LH dalgasını tetikleyen nedir ve dalga başladıktan sonra yumurtlama ne kadar sürede gerçekleşir?
2. Progesteron döngünün hangi evresinde yükselir, hangi yapı üretir ve düşüşü neden kanamayı başlatır?
3. Bull ve arkadaşlarının verisi "14. günde yumurtlama" kalıbı hakkında ne gösterdi ve bu veriyi okurken hangi sınırlamaları akılda tutmak gerekir?
4. Hap kullanan birinin her ay aynı gün başlayan kanaması, kendi yumurtalığının ritmi hakkında neden bilgi vermez?
5. Adet öncesi disforik bozukluğun sıklığı, tanının iki döngülük kayıtla doğrulanıp doğrulanmamasına göre nasıl değişiyor?

Yanıtlar

Büyüyen kesenin ürettiği östrojen yeterince yüksek ve uzun süre kaldığında hipofiz üzerindeki fren ters döner ve hipofiz bol miktarda LH salar. Dünya Sağlık Örgütü çalışmasında tek tek kadınlarda yumurtlama LH'nin ilk anlamlı yükselişinden 24 ile 56 saat sonra gerçekleşti.

Yumurtlamadan sonraki luteal evrede, boşalan kesenin dönüştüğü sarı cisim üretir. Progesteron iç zarı ayakta tutar; gebelik olmazsa sarı cisim söner, destek çekilir ve iç zar dökülür.

Döngülerin yalnız yüzde 13'ü tam 28 gün sürdü ve uzunluk farkını asıl yumurtlamanın zamanı belirliyordu. Ama veri, uygulamayı satan şirketin finanse ettiği bir çalışmadan geliyor ve hormonal yöntem kullananlarla PKOS bildirenleri kapsamıyor.

Hap dışarıdan verdiği hormonlarla LH dalgasını ve yumurtlamayı büyük ölçüde baskılar. Kanama, hormonsuz günlerde düşen hormona iç zarın yanıtıdır; takvimini kutudaki düzen belirler.

İleriye dönük kayıtla doğrulanan tanıda sıklık yüzde 3,2, hatırlamaya dayanan geçici tanıda yüzde 7,7 çıktı; toplum örneklemlerinde doğrulanmış tanıyla yüzde 1,6'ya indi.

Sonraki derse köprü

Yasemin tablosuna bakarken bir soru daha soruyor: yumurtlama her ay başka güne kayıyorsa, gebe kalmanın mümkün olduğu günler de onunla birlikte mi kayıyor? Sıradaki ders yumurtanın ve sperm hücrelerinin ömrünü hesaba katarak doğurganlık penceresi denen birkaç günlük aralığın nasıl ölçüldüğünü ve takvimin buna ne kadar güvenilir bir rehber olduğunu açacak.