Erkek üreme sistemi

Bir an

Pazar gecesi, yurt odası. Berk yatağında bağdaş kurmuş, dizüstü bilgisayarı kucağında, salı günkü fizyoloji ödevini bitirmeye çalışıyor. Karşı yatakta Emre telefonunu ona çeviriyor: "Bak şu başlığa. 'Erkeklerin sperm sayısı elli yılda yarı yarıya düştü. İnsanlık tükeniyor mu?' Altında da yazmışlar: suçlu laptop, dar pantolon, plastik."

Berk gülmüyor, çünkü bilgisayar o an gerçekten kucağında ve bacaklarının üstü ısınmış. Emre devam ediyor: "Bir de bugün salonda Kutay'ı dinledin mi? Biri ona sekiz haftalık bir 'kür' önermiş, iğneyle. Kutay 'herkes yapıyor, kollar iki ayda şişiyor' diyor. Altındaki yorumlarda da biri 'kür testisleri küçültür, kısır kalırsın' yazmış. Hangisi doğru, kim bilir?"

Emre'nin sesinde alay yok, kaygı var. Berk bilgisayarı masaya koyuyor ve düşünüyor: Bu organların ne iş yaptığını bilmeden hangi iddianın ciddiye alınacağına nasıl karar verilir?

Soru

Erkek üreme sisteminin organları sperm ve hormonu nasıl üretir, taşır ve korur; sıcaklık, sigara ve dışarıdan alınan hormonlar bu düzeni nerede bozar, hangi belirti beklemeye gelmez?

Nasıl işler

Kadın üreme sistemini konuşurken yumurtalığın iki işini gördük: üreme hücresi olgunlaştırmak ve hormon yapmak. Erkekte de bu iki iş tek organda toplanır; fark şu ki yumurtalık doğumda var olan bir stoku harcar, testisteki üretim ise ergenlikten sonra her gün yeniden başlar.

Testosteronu cinsiyet hormonları dersinde tanımladık; burada önemli olan, aynı organın iki işinin birbirine bağlı olmasıdır. Beynin tabanındaki hipofiz iki uyarıcı hormon bırakır. Biri Leydig hücrelerini testosteron yapmaya iter. Öteki, adı folikül uyarıcı hormon (FSH) olan, kanalcıkların içindeki Sertoli hücrelerini, yani gelişen sperm hücrelerini besleyip koruyan "bakıcı" hücreleri harekete geçirir.

Bugün başlayan bir hücre ancak iki ayı aşkın sürede olgunlaşır; sperm üzerindeki bir etkinin, iyi ya da kötü, haftalar sonra ölçülebilmesinin nedeni budur.

Testisten çıkan sperm henüz yüzemez. Testisin arka yüzüne yapışık, sıkıca kıvrılmış bir kanal olan epididimde (epididymis) olgunlaşır ve burada depolanır. Oradan sperm kanalı (vas deferens) başlar: kasıktan karın içine giren, kaslı duvarlı bir borudur. Sperm kanalı mesanenin arkasında seminal keseciklerin (seminal vesicles) kanalıyla birleşir; bu iki küçük bez spermin yüzmesi için enerji kaynağı içeren bir sıvı ekler. Ardından yol, mesanenin hemen altında idrar yolunu saran ceviz büyüklüğündeki prostattan geçer; prostat da meniye kendi salgısını katar. Penis, idrarın da meninin de dışarı çıktığı üretrayı (urethra) taşıyan dış organdır. Meninin çoğu spermden değil, bu bezlerin salgılarından oluşur.

Testislerin karın içinde değil de bir kesede durmasının nedeni sıcaklıktır. Sperm üretimi vücudun iç sıcaklığından biraz daha serin bir ortamda en iyi işler. Kesenin derisi ince ve terlidir; soğukta kasları testisleri gövdeye yaklaştırır, sıcakta gevşetir. Testise giden atardamarın çevresindeki toplardamar ağı da bir ısı değiştirici gibi çalışarak gelen kanı serinletir. Bu ağın genişlemesine varikosel (varicocele) denir: kese içinde "solucan torbası" gibi hissedilebilen, çoğunlukla sol tarafta olan ve genellikle ağrısız bir durumdur.

Kutay'ın "kür"ü de bu düzenin içinden okunur. Dışarıdan alınan anabolik androjenik steroidler testosteron türevleridir. Kandaki yüksek düzeyi gören hipofiz "yeterince var" der ve iki uyarıcı hormonu kısar. Testis uyarısını kaybedince hem kendi testosteronunu hem de spermi azaltır; işsiz kalan organ küçülür. Kas büyürken testis küçülebilir.

Kanıt

Testis kanseri, testis dönmesi ve varikosel sayıları StatPearls'ün ilgili bölümlerinden: Gaddam ve arkadaşları, Schick ve Sternard, Leslie ve arkadaşları (2023).

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Heller ve Clermont 1963'te spermatogenezin yaklaşık 64 gün sürdüğünü hesapladı. Misell ve arkadaşlarının 2006'da 11 erkekle yaptığı ağır su çalışmasında işaretli sperm ortalama 64 günde meniye ulaştı, ama aralık 42 ile 76 gün arasındaydı.

Levine 2017, Batı ülkelerinde doğurganlığına göre seçilmemiş erkeklerde 1973–2011 arasında sperm yoğunluğunda yüzde 52,4, toplam sperm sayısında yüzde 59,3 düşüş buldu. 2023 güncellemesi 223 çalışmayla bu düşüşün öteki kıtalarda da görüldüğünü ve toplam sperm sayısında yüzde 62,3'e vardığını bildirdi.

Sıcaklık tarafında Sheynkin'in 29 gönüllüsünde kucakta çalışan bilgisayarla kese sıcaklığı sağda 2,8, solda 2,6 derece yükseldi; bilgisayarsız, bacaklar bitişik oturmak da 2,1 derece yükseltti. Aynı ekibin 2011 çalışmasında bacaklar açık oturunca artış yaklaşık 1,4 dereceye indi; bacaklar bitişikken bir derecelik artışa 11 dakikada, açıkken 28 dakikada ulaşıldı.

StatPearls'ün varikosel bölümüne göre varikosel erkeklerin yaklaşık yüzde 15–20'sinde, kısırlık yaşayan erkeklerin ise yaklaşık yüzde 40'ında bulunur. Testis kanseri 15–45 yaş arasındaki erkeklerde en sık görülen kanserdir; zamanında tedaviyle beş yıllık sağkalım yüzde 95'in üstündedir. Testis dönmesinde ise belirtiler başladıktan altı saat sonra testisin kurtulma olasılığı belirgin biçimde azalır.

Herkes için aynı mı?

Hayır. Testis kanseri ve testis dönmesi en çok gençlerde görülür; Berk ve Emre tam bu yaş grubunda.

Doğumdan önce keseye inmemiş testis öyküsü, ailede ya da öbür testiste daha önce testis kanseri olması, StatPearls'ün saydığı risk etkenleri arasındadır; etnik köken de sıklığı değiştirir. Böyle bir öyküsü olan biri bunu aile hekimine söylemelidir.

Kanıtın kimden geldiği de önemli. Sharma'nın meta-analizinde sigaranın etkisi kısırlık yaşayan erkeklerde genel nüfusa göre daha büyüktü. Mínguez-Alarcón'un katılımcıları bir doğurganlık kliniğine başvuranlardı. Levine 2023'te düşüşün eğimi kıtadan kıtaya farklıydı. Bu sonuçları bir üniversite öğrencisine aynen taşımak doğru olmaz.

Ne zaman hekime?

Bir testiste aniden başlayan, şiddetli ağrı bekletilecek bir şey değildir. NHS bu ağrıya bulantı, kusma ya da karın ağrısı eşlik ediyorsa ya da ağrı bir saatten uzun sürüyor, dinlenirken geçmiyorsa doğrudan acil servise gidilmesini ya da ambulans çağrılmasını söylüyor; bizde bu numara 112'dir. Testis dönmesi (testicular torsion) testisi besleyen kordonun kendi etrafında burulmasıdır ve saatlerle yarışır. Direksiyona kendin geçme.

Ertelenmemesi gereken öteki değişiklikler: testiste ele gelen sertlik ya da şişlik, bir testisin büyümesi, kesede ağırlık hissi, geçmeyen sızı. Bunların çoğu zararsızdır, ama ayrımı aile hekiminin muayenesi ve gerekirse ultrason yapar. Steroid kullanan ya da kullanmış biri de bunu hekimden saklamamalı; utanç, kanın ve testisin değerlendirilmesini geciktirir.

Kendi hayatında

Haber başlığı bir nüfus ortalamasından söz ediyor, senin kendi değerinden değil. Laptop ve sıkı iç çamaşırında sıcaklığın yükseldiği ölçülmüş, spermin buna tepkisi ise gözlemsel veriden geliyor; bacakları açık oturmak, bilgisayarı masaya koymak, ara vermek ucuz ve zararsız önlemler. Sigaranın etkisi daha tutarlı ve doğurganlıktan çok daha fazlasına uzanıyor. Kutay'ın kürü en somut olanı: bilinen bir ilaç grubunun, bilinen bir mekanizmayla testisin işini durdurması.

Görev Gücü belirtisiz erkeklerde düzenli taramayı önermiyor, NHS ise kişinin kendi bedeninde olağanı tanımasını öneriyor; biri bir test programından, öbürü farkındalıktan söz ediyor.

Kapanış

1. Testis iki iş yapar: sperm ve testosteron; ikisi aynı hipofiz uyarısına bağlıdır, bu yüzden dışarıdan alınan androjenler uyarıyı kısar, sperm üretimini azaltır ve testisi küçültebilir.
2. Spermatogenez iki aydan uzun sürer ve vücut içinden biraz serin bir ortamda en iyi işler; sıcaklık ve sigara meni değerleriyle ilişkili, ama tek bir akşamın etkisi ölçülemez.
3. Sperm sayısındaki düşüş yorumu tartışmalı bir nüfus eğilimidir; testiste ani, şiddetli ağrı ise tartışmasız bir aciliyettir.

Beş soru

1. Testisin içindeki iki hücre grubu, Leydig ve Sertoli hücreleri, hangi işleri paylaşır?
2. Heller ve Clermont'un 64 günlük tahmini neden bir yaşam tarzı değişikliğinin sonucunu hemen ölçmeyi zorlaştırır?
3. Levine'in 2023 analizi hangi düşüşü buldu ve Boulicault ve arkadaşları bu bulgunun hangi yorumuna itiraz ediyor?
4. Bacakları bitişik ve açık oturmak, Sheynkin'in ölçümlerinde kese sıcaklığını nasıl farklı etkiledi?
5. NHS hangi testis ağrısında acil yardım istenmesini söylüyor ve neden zaman bu kadar önemli?

Yanıtlar

Leydig hücreleri kanalcıkların arasında durur ve testosteron üretir. Sertoli hücreleri kanalcıkların içindedir, FSH ile uyarılır ve gelişen sperm hücrelerini besleyip korur. İkisi de hipofizin uyarısına bağlıdır.

Bugün başlayan bir hücre iki ayı aşkın sürede meniye ulaşır. Sigarayı bırakan ya da sıcağı azaltan birinin değişikliği görmesi için en az bu kadar beklemesi gerekir; daha erken bir test eski üretimi ölçer.

Seçilmemiş erkeklerde ortalama sperm yoğunluğunun 1973–2018 arasında yüzde 51,6 azaldığını ve 2000 sonrasında düşüşün hızlandığını buldu. Boulicault ve ekibi, sperm sayısının hastalık sayılmayacak geniş bir aralıkta değiştiğini ve ortalamadaki düşüşün kendiliğinden bir kısırlık krizi olarak okunamayacağını savunuyor.

Bilgisayarsız ama bacaklar bitişik oturmak bile sıcaklığı 2,1 derece yükseltti; kucakta bilgisayarla artış 2,6–2,8 dereceydi. Bacaklar açıkken artış yaklaşık 1,4 dereceye indi ve bir derecelik artış 11 yerine 28 dakikada geldi.

Aniden başlayan şiddetli testis ağrısı; bulantı, kusma ya da karın ağrısıyla birlikte olan ağrı; bir saatten uzun süren ya da dinlenirken geçmeyen ağrı. Bunlar testis dönmesinin işareti olabilir ve StatPearls'e göre belirtiler başladıktan altı saat sonra testisin kurtulma olasılığı belirgin biçimde düşer.

Sonraki derse köprü

Bu derste erkek tarafında hipofizin uyarısı neredeyse düz bir çizgi gibi akıyordu: her gün benzer bir üretim, iki ay süren bir hat. Kadında ise aynı uyarıcı hormonlar ayda bir yükselip alçalan bir dalga çizer ve yumurtlamanın zamanını bu dalga belirler. Sıradaki derste adet döngüsü boyunca hangi hormonun ne zaman tepe yaptığını gün gün izleyeceğiz.