Kadın üreme sistemi

Bir an

Pazar akşamı, Ankara'daki ev. Yasemin salı sabahı için bir kadın hastalıkları ve doğum polikliniğinden randevu almış; hayatında ilk kez gidecek. Onu ablası Gizem ikna etti; Ada'yı doğurduktan sonra telefonda söylemişti: "Ben hamile kalana kadar bir kez bile muayene olmadım. Sen benim gibi bekleme."

Kliniğin uygulaması randevudan önce bir ön form istiyor. Yasemin koltukta dizüstü bilgisayarıyla oturuyor, Defne yanında çayını içiyor. Bir satırda takılıyor: "Vulvada kaşıntı, yara ya da şişlik fark ettiniz mi?"

Yasemin başını kaldırıyor. "Defne, vulva neydi? Vajinayla aynı şey değil mi?"

Defne omuz silkiyor. "Ben hep hepsine vajina derim. Ya da 'aşağısı'."

Bankada her gün başkalarının verisi için sözlük yazan Yasemin, kendi bedeninin sözlüğünü hiç açmadığını fark ediyor. Biraz aşağıda iki soru daha var: "Vajinal duş yapıyor musunuz?" ve "Son rahim ağzı taramanızın tarihi." İlkini okuyunca annesinin yıllar önceki öğüdü aklına geliyor: her adetten sonra ılık suya biraz sirke. Telefonunda da masa arkadaşı Pınar'ın geçen hafta attığı bir reklam duruyor: "pH dengeleyici intim köpük, günde iki kez." İkinci sorunun cevabını hiç bilmiyor.

Formu kapatmadan bir şey daha soruyor: "Her ay yeni bir yumurta yapıyoruz, değil mi? Yumurtalık bir fabrika gibi çalışıyor."

Defne bunu da bilmiyor.

Soru

Kadın üreme sistemi dışta ve içte hangi organlardan oluşur, bunların her biri ne iş görür ve doğru adı bilmek bir muayene formunu doldururken ya da hekime bir belirtiyi anlatırken neyi değiştirir?

Nasıl işler

Deri derslerinde vücudun dünyaya bakan sınırını konuştuk. Üreme sisteminde dışarıyla içeriyi bir yüzey değil, birbirine açılan organlardan oluşan bir yol buluşturur. StatPearls'ün iki anatomi bölümü sistemi ikiye ayırır: leğen kemiğinin (pelvis) dışında kalan dış genital yapılar ve leğen boşluğunun içindeki organlar.

Dış yapıların ortak adı vulvadır (vulva). Nguyen ve arkadaşlarının bölümüne göre sözcük Latincede "örtü, sarmalayan" anlamına gelir. Vulvaya kasık tümseği, büyük ve küçük dudaklar (labia majora, labia minora), klitoris, idrar yolunun dış ağzı, ikisinin arasında kalan giriş bölgesi (vestibül), oraya açılan küçük bezler ve vajinanın girişi dahildir. İdrar ayrı bir delikten çıkar, vajinadan değil. Dış derideki bir kaşıntı vulvadadır; "vajinada kaşıntı" diyen biri, hekime içerideki kanalı tarif etmiş olur.

Vajina (vagina) iç organların ilkidir: kas ve esnek dokudan yapılmış, vulvadaki girişten rahim ağzına uzanan bir kanal. Adet kanı bu yoldan dışarı çıkar, doğumda bebek bu yoldan geçer. İç yüzü nemli bir zarla kaplıdır ve kendi temizliğini kendisi yapar. NHS'nin akıntı sayfası, normal akıntının vajinayı temiz ve nemli tuttuğunu ve enfeksiyondan koruduğunu yazar. Ravel ve arkadaşlarının yakınması olmayan 396 kadında yaptığı çalışmada toplulukların çoğuna laktobasil (Lactobacillus) türleri hâkimdi. Bu bakteriler laktik asit üretir ve ortamı asidik tutar. Pınar'ın reklamındaki "pH dengesi"ni vajina zaten kendisi kurar.

Vajinanın tepesinde rahim ağzı (serviks, cervix) durur. Ameer ve Peterson'un bölümüne göre rahmin en alt kesimidir ve vajinanın içine doğru çıkıntı yapar. Ortasındaki dar kanal rahim boşluğunu vajinaya bağlar. Rahim ağzı taraması bu bölgenin hücrelerine bakar; ayrıntısı "Rahim ağzı kanseri taraması" ve "HPV aşısı" derslerinin konusu.

Rahim (uterus) içi boş, armut biçiminde bir kas organıdır. Önünde idrar kesesi, arkasında kalın bağırsağın son bölümü bulunur. Duvarının kalın orta katı miyometriyumdur (myometrium): düz kastan yapılmış bu katman doğumda bebeği dışarı iten kasılmaları yapar.

Bu döngüyü yöneten hormonlar adet döngüsü dersinin konusu; östrojeni cinsiyet hormonları dersinde tanımlamıştık.

Rahmin üst köşelerinden iki yana birer tüp (fallopian tube) uzanır. Han ve Sadiq'in bölümüne göre bu tüpler yumurtalıkla rahim arasındaki geçittir: yumurta hücresi bu yolla taşınır ve döllenme de genellikle burada olur. Aşağıdan tırmanan enfeksiyonlar da tüplere ulaşabilir.

Yasemin'in "fabrika" sorusunun cevabı burada. Yumurtalık yeni yumurta üretmez; doğmadan önce kurulmuş bir havuzu ömür boyu harcar. Her döngüde bir grup folikül olgunlaşmaya başlar, genellikle yalnız biri yumurtasını bırakır, ötekiler yolda söner. Havuz bu yüzden her ay bir yumurtadan çok daha fazla küçülür.

Son olarak bu organların hepsini aşağıdan bir taban taşır. Pelvik taban (pelvic floor), leğenin altını kapatan kaslardan ve bağ dokusundan oluşan bir hamaktır. Bordoni ve arkadaşlarının bölümüne göre organları yerinde tutar, idrar ve dışkının tutulmasını ve bırakılmasını sağlar. Bu taban zayıfladığında idrar kaçırma ya da organ sarkması görülebilir.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Wallace ve Kelsey'nin modelinde kişiler arası fark çok büyük. Menopoza ortalama yaşta giren bir kadının yumurtalığında doğumda 295.000 kadar folikül bulunur; erken menopoza girenlerde bu sayı 35.000 civarında, geç girenlerde 2,5 milyonun üzerindedir. Havuzdaki farkın yüzde 81'i tek başına yaşla açıklanıyor.

Terimleri bilme tarafında El-Hamamsy'nin İngiltere'deki anketine katılan 191 kişinin yüzde 46'sı çizimi tamamen boş bıraktı. Etiketlemeye girişenlerin yüzde 71'i vajinayı bildi, ama yedi yapının tamamını doğru adlandıran yalnız yüzde 9'du.

Vajinal duş Türkiye'de yaygın bir gelenek. Erbil ve arkadaşlarının Ordu'daki anketinde 427 kadının 165'i, yani yüzde 38,6'sı hayatının bir döneminde duş yapmıştı; duşun sağlığa iyi geldiğine inanmak bu uygulamayla en güçlü bağı olan etkendi. Kara'nın 1.523 gebeyle yaptığı çok merkezli çalışmada sıklık yüzde 30,7 çıktı. En sık neden temizlikti ve bilgi çoğunlukla aile büyüklerinden geliyordu.

Herkes için aynı mı?

Hayır. Vajinanın "normal" ortamı bile tek bir sayı değildir. Ravel ve arkadaşlarının çalışmasında yakınması olmayan kadınlarda ortalama vajinal pH Hispanik kadınlarda 5,0, siyah kadınlarda 4,7, Asyalı kadınlarda 4,4, beyaz kadınlarda 4,2 olarak ölçüldü. Tek bir gruptan çıkarılmış bir "ideal pH", ötekilerde sağlıklı bir durumu bozukluk gibi gösterebilir.

Yaş da tabloyu değiştirir. Menopozdan sonra östrojen düşer; NHS'ye göre bu düşüş vajina zarını ve rahim iç zarını inceltebilir. Gebelikte akıntı genellikle artar. Pelvik taban da yaşa ve beden yapısına göre değişir.

El-Hamamsy'nin çalışmasında yükseköğrenim görenler daha çok yapıyı doğru adlandırdı. Türkiye'deki çalışmalarda vajinal duş, bilgiyi aile büyüklerinden alanlarda ve ev kadınlarında daha sık görüldü.

Ne zaman hekime?

Menopozdan sonra vajinadan gelen her kanama, tek seferlik ya da birkaç damla bile olsa, hekime gösterilmelidir. NHS bunu açıkça yazıyor: çoğunlukla ciddi bir nedeni yoktur, ama kanserin bir işareti de olabileceği için muayene gerekir.

Cinsel ilişki sırasında ya da sonrasında gelen kanama, iki adet arasındaki kanama ve olağandışı biçimde ağırlaşan adetler de randevuyu hak eder. NHS'nin rahim ağzı kanseri sayfası bu belirtilerin yaygın olduğunu ve pek çok nedenden kaynaklanabileceğini hatırlatıyor.

Akıntının rengi, kokusu ya da kıvamı değiştiyse, vulvada kaşıntı, yara ya da şişlik varsa, bunları da beklemeden anlat.

Bazı tablolar beklemez. NHS'nin pelvik iltihap hastalığı sayfasına göre karnın alt bölümünde şiddetlenen, kıpırdayınca ya da dokununca artan bir ağrıya yüksek ateş, titreme, baş dönmesi ya da bayılacak gibi olma eşlik ediyorsa acil yardım gerekir. Şiddetli leğen ağrısı vajinadan bol kanamayla birlikte geliyorsa ya da gebe olma ihtimalin varsa da durum aynıdır. Direksiyona sen geçme; 112'yi ara ya da birinin seni acil servise götürmesini iste.

Kendi hayatında

Yasemin formu yarım bırakıp bir resim açıyor ve yedi yapıyı tek tek eşleştiriyor. Formdaki iki satırın ne sorduğunu artık biliyor. "Vulvada kaşıntı" dış deriyi soruyor, "vajinal akıntı" içerideki kanalı. Takıldığı yer cevap değil, sorunun kendisiydi.

Vajinal duş satırına "eskiden, annemin önerisiyle" yazıyor ve muayenede bunu sormaya karar veriyor. Rahim ağzı taraması satırına da dürüstçe "hiç yaptırmadım" yazıyor. Hekimin bilmesi gereken de bu.

Kapanış

1. Kadın üreme sistemi dışta vulvadan, içte vajina, rahim ağzı, rahim, iki tüp ve iki yumurtalıktan oluşur ve hepsini pelvik taban taşır. Vulva ile vajina ayrı yapılardır; idrar da ayrı bir delikten çıkar.
2. Yumurtalık yeni yumurta üretmez. Doğumdan önce kurulmuş folikül havuzu her döngüde küçülür ve kırk yaşına gelindiğinde en yüksek sayının yalnız birkaç yüzdesi kalır.
3. Vajina akıntısı ve laktobasilleriyle kendini temizler. İç yıkamanın bilinen bir yararı yoktur ve bakteri dengesinin bozulmasıyla ilişkilidir. Menopoz sonrası kanama, ilişki sonrası kanama ve ateşle gelen şiddetli leğen ağrısı hekimin görmesi gereken işaretlerdir.

Beş soru

1. Muayene formunda "vulvada kaşıntı" ile "vajinada kaşıntı" yazmak hekime iki ayrı yer tarif eder; bu iki yapı nerede durur ve vulvaya hangi yapılar dahildir?
2. Endometriyum ile miyometriyum rahmin hangi katmanlarıdır ve her birinin işi nedir?
3. Wallace ve Kelsey'nin modeline göre folikül havuzu ne zaman en yüksek noktasındadır ve 30 ile 40 yaşında bu sayının ne kadarı kalır?
4. Ness ve arkadaşlarının bulgusu ile Hutchinson ve arkadaşlarının üç yıllık izlemi vajinal duş hakkında birlikte ne söylüyor?
5. El-Hamamsy'nin anketinde hangi yapılar en sık karıştırıldı ve yazarlar bu bilgi eksikliğinin hangi sonuçları olabileceğini düşünüyor?

Yanıtlar

Vulva dışta kalan yapıların ortak adıdır: kasık tümseği, büyük ve küçük dudaklar, klitoris, idrar yolunun dış ağzı, vestibül, oraya açılan bezler ve vajina girişi. Vajina ise girişten rahim ağzına uzanan iç kanaldır.

Endometriyum rahim boşluğunu döşeyen iç zardır; her döngüde kalınlaşır, gebelik olmazsa yüzey katı adet kanamasıyla dökülür. Miyometriyum rahim duvarının kalın kas katıdır ve doğumda bebeği dışarı iten kasılmaları yapar.

Havuz doğumdan önce, gebeliğin 18–22. haftalarında en yüksek noktasına çıkar; ortalaması yumurtalık başına yaklaşık 300.000'dir. Kadınların yüzde 95'inde 30 yaşında bu sayının yüzde 12'si, 40 yaşında yüzde 3'ü kalır.

Ness ve arkadaşları sık ve yakın zamanda yapılan duşla bakteri dengesinin bozulması arasında bir ilişki buldu, ama kesitsel çalışma yönü ayıramaz. Hutchinson ve arkadaşlarının izlemi bu ilişkinin dengesi zaten sınırda olan kadınlarda görüldüğünü, normal dengede görülmediğini gösterdi.

En sık karıştırılanlar idrar yolu ile klitoristi; bazı katılımcılar rahim ağzını da dış açıklıklardan biri sandı. Yazarlar bu eksikliğin insanların yardım aramasını, ortak karar vermeyi ve aydınlatılmış onamı etkileyebileceğini yazıyor.

Sonraki derse köprü

Bu derste yumurtalığın doğumdan önce kurulup bir daha dolmayan havuzunu gördük. Peki erkek bedeninde üreme hücreleri de doğmadan sayılı mıdır, yoksa yıllar boyunca yeniden mi yapılır? Sıradaki ders bu soruyu erkek üreme organları üzerinden açıyor.