Sağkalım sayılarının tuzağı

Bir an

Salı sabahı Sevgül okula giderken, otobüs durağının karşısındaki büyük reklam panosunda yeni bir ilan görüyor. Özel bir hastanenin kapsamlı kanser taraması paketinin reklamı: "Erken teşhis hayat kurtarır! Erken yakalanan kanserlerde beş yıllık sağkalım yüzde 90'ın üzerinde." İlanın altında gülümseyen bir çift ve bir telefon numarası var.

Sevgül teyzesini düşünüyor; Hatice Nine'nin kız kardeşini, "kötü hastalık" denen ve adı hiç konmayan hastalıktan kaybettikleri kadını. Belki erken yakalansaydı yaşardı. Aklına başka bir şey de takılıyor: yüzde 90 ne demek? Erken yakalananların yüzde 90'ı beş yıl yaşıyorsa, tarama yaptıranlar daha uzun mu yaşıyor?

Akşam Rıza'ya anlatıyor ve reklamın fotoğrafını Defne'ye gönderiyor. Defne bir süre sonra cevap yazıyor: "Anne, beş yıllık sağkalım ile ölüm oranı aynı şey değilmiş. Okuduğum bir yazıda hekimlerin bile karıştırdığı yazıyordu."

Soru

"Beş yıllık sağkalım" sayısı neyi ölçer, tarama ile yükselmesi neden insanların daha uzun yaşadığını göstermeyebilir ve bir taramanın gerçekten hayat kurtarıp kurtarmadığını hangi sayı gösterir?

Nasıl işler

Beş yıllık sağkalım, bir hastalığın tanısı konan kişilerin beş yıl sonra hayatta olma oranıdır. Saat tanı anında başlar. Bu küçük ayrıntı, sayının neden yanıltabileceğinin anahtarıdır: tanının ne zaman konduğu değişirse, hastalığın seyri hiç değişmese bile sağkalım değişir.

Bir örnekle düşünelim. Bir kişide kanser, belirti verdiği için altmış yedi yaşında teşhis edilsin ve kişi yetmiş yaşında bu hastalıktan ölsün. Tanıdan sonra üç yıl yaşamıştır; beş yıllık sağkalım tablosunda "beş yıl yaşamadı" diye yer alır. Şimdi aynı kişinin aynı kanseri, belirti vermeden önce, altmış dört yaşında bir taramayla yakalansın ve tedavi hastalığın gidişini değiştirmesin; kişi yine yetmiş yaşında ölür. Bu kez tanıdan sonra altı yıl yaşamıştır ve "beş yıl yaşadı" grubuna girer. Ölüm yaşı değişmedi; yalnızca tanı öne çekildi. Kişi, hasta olduğunu yalnızca üç yıl daha erken öğrendi. Sağkalım yükseldi, ama kimse bir gün bile fazla yaşamadı.

Taramanın sağkalımı şişirmesinin ikinci bir yolu daha var. Kanserler aynı hızda büyümez. Hızlı büyüyenler iki tarama arasında belirti verip ortaya çıkar; yavaş büyüyenler ise uzun süre sessiz kalır ve tarama tarafından yakalanma olasılıkları daha yüksektir. Yani tarama, doğası gereği daha iyi seyirli tümörleri daha çok yakalar.

Bu yanlılığın uç noktasında bir üçüncü durum vardır: bazı tümörler o kadar yavaş büyür ki kişinin hayatı boyunca hiç belirti vermez, kişi başka bir nedenle ölür. Tarama bu tümörleri de bulur. Böyle bir kişi teşhis edilir, tedavi görür ve "kanserden kurtulmuş" sayılır; ama tarama olmasaydı da bu kanserden hiç etkilenmeyecekti. Bu duruma aşırı tanı denir ve tarama modülünde ayrıntılı ele alınacak. Sağkalım istatistiğinde ise bu kişiler mükemmel bir başarı hikâyesi gibi görünür.

Bu üç yanlılığın hiçbiri ölüm oranını etkilemez. Ölüm oranı saati tanı anında değil, nüfusun tamamı üzerinden başlatır: belirli bir sürede, belirli bir nüfusta, bu hastalıktan kaç kişinin öldüğünü sayar. Tanının öne çekilmesi ya da zararsız tümörlerin bulunması bu sayıyı değiştirmez. Bu yüzden bir taramanın hayat kurtarıp kurtarmadığının asıl ölçüsü, randomize bir denemede taranan ve taranmayan gruplar arasındaki ölüm oranı farkıdır.

Kanıt

Bu ayrımı hekimlerin bile karıştırdığı ölçüldü.

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Welch ve arkadaşlarının analizinde, 1950'den 1995'e kadar en yaygın 20 katı tümörün her birinde beş yıllık sağkalım arttı. Ama aynı dönemde ölüm oranı bu tümörlerin 12'sinde düştü, 8'inde arttı. Sağkalımdaki değişim ile ölüm oranındaki değişim arasındaki korelasyon katsayısı neredeyse sıfırdı; Pearson katsayısı 0,00 bulundu. Buna karşılık sağkalımdaki değişim ile yeni tanı sayısındaki değişim arasında pozitif bir ilişki vardı; Pearson katsayısı yaklaşık 0,49'du.

Wegwarth'ın çalışmasında 412 aile hekimi yer aldı. Hekimler, beş yıllık sağkalımı yüzde 68'den yüzde 99'a çıkaran bir taramaya, kanser ölümünü bin kişide 2'den 1,6'ya indiren bir taramadan çok daha istekliydi. Birinci senaryoda hekimlerin yüzde 69'u taramayı önerirken, ikincisinde yalnız yüzde 23'ü önerdi. Oysa yalnızca ikinci sayı, taramanın hayat kurtardığına dair bir kanıttı. Hekimlerin yüzde 47'si ise taranan grupta daha çok kanser bulunmasının taramanın hayat kurtardığını kanıtladığını söyledi.

Herkes için aynı mı?

Sağkalım istatistiklerinin yanıltıcılığı bütün kanserlerde aynı ölçüde değildir. Bazı kanserlerde taramanın ölümü gerçekten azalttığı randomize denemelerle gösterilmiştir; bazılarında fayda küçük ve tartışmalıdır; bazılarında ise ölümü azalttığı gösterilmemiştir. Yaş da önemlidir: yaşam beklentisi kısalan ileri yaşlarda, yavaş seyirli bir tümörün hiç belirti vermeden kalma olasılığı artar ve taramanın zararları faydasını geçebilir. Aile öyküsü ya da genetik yatkınlık gibi risk etkenleri olan kişilerde ise denge farklı kurulabilir. Bu yüzden "erken teşhis hayat kurtarır" gibi genel bir cümle herkes için aynı anlama gelmez; hangi kanser, hangi yaş ve hangi risk grubu sorularıyla birlikte okunmalıdır.

Ne zaman hekime?

Bir tarama paketine ya da testine karar vermeden önce aile hekiminle konuş ve şu soruyu sor: Bu taramanın, benim yaşımdaki ve riskimdeki kişilerde kanser ölümünü azalttığı randomize denemelerle gösterildi mi? Ulusal tarama programlarının hangi taramaları kimlere önerdiğini de aile hekiminden öğrenebilirsin. Tarama ile belirtinin değerlendirilmesi ayrı şeylerdir: memede ya da başka bir yerde yeni bir kitle, iyileşmeyen bir yara, dışkıda ya da idrarda kan, istemeden zayıflama, geçmeyen bir ses kısıklığı gibi belirtiler varsa bir taramayı beklemeden hekime başvur. Ani ve ağır bir kanama olursa ya da bilincin bulanırsa 112'den destek iste.

Kendi hayatında

Sevgül'ün durağındaki reklam her şehirde var. Bu hafta onlardan birini, öğrendiğin iki sayıyı ayırarak okuyacaksın.

Kapanış

1. Beş yıllık sağkalımın saati tanı anında başlar; tarama tanıyı öne çektiğinde, kimse daha uzun yaşamasa bile sağkalım yükselebilir.
2. Tarama yavaş seyirli ve hiç zarar vermeyecek tümörleri de daha çok yakaladığı için sağkalım istatistiklerini iyileştirir; ölüm oranını ise bu yanlılıklar etkilemez.
3. Bir taramanın hayat kurtardığının kanıtı, randomize bir denemede ölüm oranındaki düşüştür; hekimlerin bile çoğu bu ayrımı karıştırabiliyor.

Beş soru

1. Bir kişinin kanseri altmış dört yaşında taramayla bulunuyor ve yetmiş yaşında ölüyor. Tarama olmasaydı altmış yedi yaşında teşhis edilip yine yetmiş yaşında ölecekti. Tarama bu kişiye ne kazandırdı?
2. Öncü süre yanlılığı ile süre yanlılığı arasındaki fark nedir?
3. Welch ve arkadaşlarının analizinde beş yıllık sağkalımdaki değişim, ölüm oranındaki değişimle mi, yoksa tanı sayısındaki değişimle mi ilişkiliydi?
4. Wegwarth'ın çalışmasında hekimler hangi taramayı daha çok önerdi ve bu neden bir hataydı?
5. Bir taramanın gerçekten hayat kurtardığını hangi tür kanıt gösterir?

Yanıtlar

Ölüm yaşı değişmediği için hayatına bir gün bile eklemedi. Yalnızca tanıyı üç yıl öne çekti; kişi hasta olduğunu üç yıl daha erken öğrendi. Sağkalım istatistiğinde ise "beş yıl yaşadı" grubuna girerek başarı gibi görünür.

Öncü süre yanlılığı, tanının öne çekilmesiyle tanıdan sonraki sürenin uzun görünmesidir. Süre yanlılığı ise taramanın yavaş seyirli, daha iyi gidişli tümörleri daha sık yakalaması yüzünden taramayla bulunan hastaların daha iyi görünmesidir.

Tanı sayısındaki değişimle ilişkiliydi. Ölüm oranındaki değişimle korelasyon neredeyse sıfırdı; yeni tanı sayısındaki değişimle ise pozitif bir ilişki vardı.

Beş yıllık sağkalımı yüzde 68'den yüzde 99'a çıkaran taramayı daha çok önerdiler. Bu bir hataydı, çünkü sağkalım ve erken tanı taramanın hayat kurtardığını göstermez; yalnızca ölümü bin kişide 2'den 1,6'ya indiren tarama gerçek bir fayda kanıtı taşıyordu.

Taranan ve taranmayan grupların karşılaştırıldığı randomize bir denemede, o hastalıktan ve tercihen her nedenden ölüm oranının taranan grupta daha düşük bulunması.

Sonraki derse köprü

Bu modülde sayıların nasıl yanıltabileceğini gördük: göreli riskten sağkalıma. Ama bazen sorun sayıların okunmasında değil, hangi sayıların bize ulaştığında yatar. Sonuç vermeyen ya da istenmeyen sonuç veren çalışmalar çoğu zaman hiç yayımlanmaz. Bir sonraki modül araştırmanın tuzaklarına geçiyor ve ilk dersi yayımlanmayan çalışmaların bir tedaviyi nasıl olduğundan iyi gösterdiğini anlatıyor.