Duyarlılık ve özgüllük

Bir an

Cuma akşamı Berk, haftasonu için eve dönmeden önce yurt odasında bir hızlı antijen testi yapıyor. İki gündür boğazı hafifçe yanıyor, ama ateşi yok. Pazar günü Hatice Nine'yi ziyaret edecekler; seksen bir yaşındaki ninesini hasta etmek istemiyor. On beş dakika sonra test kasetinde tek bir çizgi var: negatif.

Berk annesine mesaj atıyor: "Test negatif, sorun yok, pazar geliyorum." Sevgül cevap vermeden önce bir süre düşünüyor. Son haftalarda her rakamın arkasındaki belirsizliği sormaya alışmıştı. Şimdi aklında başka bir soru var: Bu test, hasta birini ne sıklıkla yakalar? Boğazı yanan, virüs taşıyan biri yine de negatif sonuç alabilir mi?

Berk'in testi yalan söylemiyor; ama bütün testler gibi, iki ayrı biçimde yanılabilir. Hangi yönde ve ne sıklıkla yanıldığını bilmeden, o tek çizginin neye güvence verdiğini bilemeyiz.

Soru

Bir tanı testinin hastaları yakalama ve sağlıklıları doğru ayırma gücü nasıl ölçülür ve testin yanılabildiği iki farklı yön, onun sonucuna ne kadar güvenebileceğimizi nasıl belirler?

Nasıl işler

Bir testin doğru çalışıp çalışmadığını anlamak için onu, gerçeği daha güvenilir biçimde gösteren bir yöntemle karşılaştırırız. Hızlı antijen testleri için bu yöntem genellikle laboratuvarda yapılan PCR testidir.

Bir test sonucu ile gerçek durum karşılaştırıldığında dört olasılık ortaya çıkar. Hasta kişide test pozitifse doğru pozitif, sağlıklı kişide negatifse doğru negatiftir. Testin yanıldığı iki durum ise birbirinden çok farklıdır. Hasta kişide negatif çıkan sonuç yanlış negatiftir: hastalık kaçırılmıştır. Sağlıklı kişide pozitif çıkan sonuç yanlış pozitiftir: olmayan bir hastalık için alarm verilmiştir. Bir testin değeri, bu iki hatayı ne sıklıkla yaptığına bağlıdır ve bunları ölçen iki ayrı sayı vardır.

Bu dört olasılığı aklında tutmanın kolay bir yolu, iki sütunlu bir kâğıt düşünmektir. Bir sütunda gerçekten hasta olanlar, ötekinde sağlıklılar durur. Her sütunu ikiye bölen çizginin üstünde testin pozitif dediği, altında negatif dediği kişiler vardır. Hasta sütununun altındaki kişiler kaçırılanlardır; sağlıklı sütununun üstündekiler yanlış alarm alanlardır. Duyarlılık yalnız hasta sütununa, özgüllük yalnız sağlıklı sütununa bakar. İkisi de sütunun kendi içinde hesaplanır; bu ayrıntı bir sonraki derste çok önemli olacak.

Bu iki sayı çoğu zaman bir terazinin iki kefesi gibidir. Bir testin eşiğini düşürürsen, yani daha az belirgin bir sinyali de pozitif sayarsan, daha çok hasta yakalarsın ama daha çok yanlış alarm verirsin: duyarlılık artar, özgüllük düşer. Eşiği yükseltirsen tersi olur. Hangi dengenin doğru olduğu, hangi hatanın daha pahalı olduğuna bağlıdır. Kaçırılması ölümcül olabilecek bir hastalıkta duyarlılık öne çıkar; yanlış alarmın gereksiz ameliyata ya da derin kaygıya yol açtığı bir durumda özgüllük önem kazanır.

Berk'in durumunda soru açık: Negatif bir sonuca ne kadar güvenebiliriz? Bu, testin duyarlılığına bağlıdır. Duyarlılık düşükse, negatif sonuç hastalığı dışlamaz.

Kanıt

Derlemenin bir başka bulgusu, testlerin günlük hayatta nasıl kullanıldığıyla ilgili. Çalışmaların büyük çoğunluğunda test, üreticinin öngördüğü kişilerde ya da öngördüğü biçimde uygulanmamıştı: örneğin belirtili kişiler için tasarlanmış bir test belirtisiz kişilerde denenmiş ya da örnek alma ve okuma koşulları farklıydı. Yazarlar duyarlılığın bu yüzden de çalışmadan çalışmaya değiştiğini vurguluyor. Evde kendi kendine yapılan bir testte örneğin doğru alınmaması ya da sonucun erken okunması da duyarlılığı düşürebilir.

Derleme, Dünya Sağlık Örgütü'nün bu testler için belirlediği kabul edilebilir performans ölçütleriyle de karşılaştırma yapıyor.

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Cochrane derlemesine göre belirtisiz kişilerde ortalama duyarlılık yüzde 55,0, ortalama özgüllük yüzde 99,5'ti. Markalar arasında duyarlılık yüzde 36,3'ten yüzde 78,8'e kadar değişiyordu. Dünya Sağlık Örgütü'nün kabul edilebilir saydığı yüzde 80'lik duyarlılığa meta-analizle ulaşan marka çıkmadı.

Bu yüzdeleri insan sayısına çevirelim. Yüz enfekte kişi bu testi yaparsa, ortalama olarak 55'i pozitif, 45'i negatif sonuç alır; yani yarıya yakını hastalığı taşıdığı hâlde rahatlatıcı bir tek çizgi görür. Bin enfekte olmayan kişi aynı testi yaparsa, ortalama olarak 995'i doğru biçimde negatif, 5'i yanlış pozitif sonuç alır. İki hata türünün ne kadar dengesiz olduğu burada açıkça görülüyor: bu test yanlış alarm vermekte çok tutumlu, hastayı kaçırmakta ise oldukça cömert.

Herkes için aynı mı?

Bir testin duyarlılığı kimin, ne zaman test edildiğine göre değişir. Cochrane derlemesi, belirtileri olan kişilerde duyarlılığın belirtisiz kişilere göre daha yüksek olduğunu; enfekte biriyle temas şüphesi olduğunda, rastgele tarama yapılan durumlara göre biraz daha iyi olduğunu; virüs yükü düştükçe ise azaldığını gösteriyor. Yani aynı test, enfeksiyonun en bulaştırıcı döneminde daha iyi, erken ya da geç dönemde daha kötü çalışabilir. Bu bilginin pratik sonucu şudur: Berk gibi belirtisi olan biri için tek bir negatif sonuç, belirtisiz biri için olduğundan daha anlamlıdır; ama hiçbir durumda tek başına kesin bir güvence değildir. Görüşeceği kişi Hatice Nine gibi ileri yaşta ya da kronik hastalığı olan biriyse, yanlış negatifin bedeli daha ağırdır.

Ne zaman hekime?

Belirtilerin varken test negatif çıkarsa, belirtiler geçene kadar özellikle yaşlı, gebe ya da kronik hastalığı olan kişilerle yakın temastan kaçınmayı düşün; test bir gün sonra tekrarlanabilir. Nefes darlığı, göğüste baskı, yüksek ve geçmeyen ateş, sıvı alamama ya da bilinç bulanıklığı gibi ağırlaşma işaretleri varsa, test sonucu ne olursa olsun hekime başvur. Risk grubundaysan ve belirtilerin başladıysa, erken dönemde aile hekiminle konuş; bazı durumlarda tedavi kararı erken verilmelidir. Dudaklarda morarma ya da konuşamayacak kadar nefes darlığı varsa acil yardım için 112 aranmalı.

Kendi hayatında

Evdeki ilaç dolabında bir test olabilir: gebelik testi, hızlı antijen testi, idrar testi şeridi. Bu haftaki iş, o testin iki hata yönünü öğrenmek.

Kapanış

1. Her test iki farklı biçimde yanılabilir: hastayı kaçıran yanlış negatif ve sağlıklıya alarm veren yanlış pozitif; duyarlılık ilkini, özgüllük ikincisini ölçer.
2. Belirtisiz kişilerde hızlı antijen testlerinin duyarlılığı yaklaşık yüzde 55, özgüllüğü yaklaşık yüzde 99,5'tir; negatif sonuç enfeksiyonu dışlamaz, pozitif sonuç ise çok nadiren yanlış alarmdır.
3. Duyarlılık testin kimde, ne zaman ve hangi markayla kullanıldığına göre değişir; tek bir sayı olarak değil, bağlamıyla okunmalıdır.

Beş soru

1. Bir testin duyarlılığı yüzde 90, özgüllüğü yüzde 70. Bu test hangi hatayı daha sık yapar?
2. Yüz enfekte kişiye duyarlılığı yüzde 55 olan bir test uygulanırsa, ortalama kaç kişi yanlış negatif sonuç alır?
3. Kaçırılması ölümcül olabilecek bir hastalık için ilk aşamada duyarlılığı mı, özgüllüğü mü yüksek bir test tercih edilmelidir?
4. Cochrane derlemesine göre hızlı antijen testlerinin duyarlılığını düşüren iki durum nedir?
5. Berk'in negatif sonucu Hatice Nine'yi ziyaret etmek için yeterli bir güvence mi?

Yanıtlar

Özgüllüğü yüzde 70 olduğu için sağlıklı kişilerin yüzde 30'una yanlış pozitif sonuç verir; duyarlılığı yüzde 90 olduğu için hastaların yalnız yüzde 10'unu kaçırır. Bu test daha çok yanlış alarm verir.

Ortalama 45 kişi. Duyarlılık yüzde 55 ise enfekte kişilerin yüzde 55'i pozitif, geri kalan yüzde 45'i negatif sonuç alır.

Duyarlılığı yüksek bir test. Böyle bir test hastaların çok azını kaçırır; ortaya çıkan yanlış alarmlar daha sonra özgüllüğü yüksek ikinci bir testle ayıklanabilir.

Belirtisi olmayan kişilerde kullanılması ve virüs yükünün düşük olması. Derleme ayrıca rastgele tarama ortamlarında duyarlılığın, temas şüphesi olan durumlara göre daha düşük olduğunu gösteriyor.

Tek başına değil. Belirtileri olan biri için negatif sonuç anlamlıdır ama kesin değildir; yarıya yakın kaçırma oranı olan bir testte ileri yaştaki biriyle yakın temastan önce belirtilerin geçmesini beklemek ya da testi ertesi gün tekrarlamak daha güvenli bir yoldur.

Sonraki derse köprü

Berk'in testi negatif çıktı. Ya pozitif çıksaydı? Özgüllüğü yüzde 99,5 olan bir testte pozitif sonuç almak, enfekte olduğun anlamına gelir mi? Sıradaki ders tam bu soruyu soruyor: Pozitif çıktım, hasta mıyım? Cevabın şaşırtıcı biçimde testin özelliklerinden çok, hastalığın ne kadar yaygın olduğuna bağlı olduğunu göreceğiz.