Tedavi edilmesi gereken sayı

Bir an

Ocak ayının ortası, Ankara. Defne'nin ev arkadaşı Yasemin iki gündür yatakta; ateş, kas ağrısı, kuru öksürük. Aile hekimi grip olduğunu düşünmüş, dinlenmesini, bol sıvı almasını söylemiş. Akşam Yasemin'in iş arkadaşı arıyor: "Benim kuzenim eczacı, bir grip ilacı varmış, virüsü öldürüyormuş. Hemen iste doktorundan. Gribi kısaltıyor, zatürreyi önlüyor."

Yasemin, Defne'ye dönüyor: "Ne dersin? Doktor bir şey yazmadı ama belki unutmuştur." Defne geçen hafta okuduğu göreli risk dersini hatırlıyor. "Ne kadar kısaltıyormuş? Kaç kişide zatürreyi önlüyormuş?" diye soruyor. Yasemin bilmiyor; iş arkadaşı da bilmiyor. Herkes ilacın "işe yaradığını" söylüyor, ama ne kadar işe yaradığını kimse söylemiyor.

Defne bir kâğıt alıyor. Belki bu soruyu tek bir sayıyla sormanın bir yolu vardır: Bu ilaçtan tek bir kişi yararlansın diye kaç kişi onu kullanmalı?

Soru

Bir tedavinin faydasını ve zararını, "kaç kişiyi tedavi edersek bir kişi fayda görür, kaç kişiyi tedavi edersek bir kişi zarar görür" diye sorarak nasıl tek bir ölçekte görebiliriz?

Nasıl işler

Bir önceki derste mutlak risk farkını bulmayı öğrendik: iki grubun riskini birbirinden çıkarırız. Bu fark doğru bir sayıdır ama gündelik dile oturmaz. "Yüzde 2,6 daha az" demek, çoğumuzun aklında net bir resim çizmez. Aynı farkı tersinden sormak ise çok daha somut bir soru üretir.

Hesap basittir. Bir tedavi bir olayın riskini yüzde 10'dan yüzde 8'e indiriyorsa, mutlak fark yüzde 2, yani yüzde iki yüzde biridir. Bir bölü yüzde 2, elli eder. Yani bu tedaviyi elli kişi kullandığında, ortalama olarak bir kişi o olaydan kurtulur; geri kalan kırk dokuz kişiden bazıları olayı yine yaşar, çoğu ise tedavi olmasa da zaten yaşamayacaktı. Tedavi edilmesi gereken sayı küçüldükçe tedavi daha etkili, büyüdükçe daha az etkilidir.

Bu sayı tek başına yetmez, çünkü hemen her tedavinin bir bedeli de vardır. Aynı mantıkla zarar tarafını da sayabiliriz.

İki sayıyı birlikte okumak, bir tedavinin terazisini kurmaktır. Fayda için gereken sayı küçük, zarar için gereken sayı büyükse terazi faydadan yana eğilir. İkisi birbirine yakınsa, yani fayda görecek bir kişiye karşılık zarar görecek bir kişi aşağı yukarı aynı sayıda insandan çıkıyorsa, karar kişinin hangi sonuca ne kadar değer verdiğine kalır. Bu sayıların hangi süre için hesaplandığını da bilmek gerekir: beş yıllık bir tedavinin sayısı ile beş günlük bir tedavinin sayısı aynı şeyi anlatmaz.

Kanıt

Yasemin'in iş arkadaşının sözünü ettiği türden grip ilaçları, bu sayıların neden önemli olduğunu gösteren en iyi incelenmiş örneklerden biridir.

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Jefferson ve arkadaşlarının derlemesine göre grip ilaçlarından biri yetişkinlerde belirtilerin ilk hafiflemesine kadar geçen süreyi ortalama 16,8 saat kısalttı; yani yaklaşık 7 günden 6,3 güne. Aynı ilaç bulantıyı ve kusmayı artırdı: bulantı için zarar için gereken sayı 28, kusma için 22 olarak hesaplandı. Yani her 22 kişiden birinde ilaç yüzünden fazladan bir kusma görüldü. Katılımcıların kendi bildirdiği, doğrulanmamış zatürre için tedavi edilmesi gereken sayı 100 bulundu, ama daha ayrıntılı tanı formu kullanan denemelerde bu etki anlamlı değildi. Korunma amacıyla kullanıldığında ise belirti veren gribi önlemek için gereken sayı 33'tü.

Bu sayılar yan yana konunca terazi görünür hâle geliyor: belirsiz bir zatürre kazancı için yüz kişi, bir kusma için yirmi iki kişi. Bir önceki dersin kortikosteroid derlemesine dönersek, yüz yenidoğanda 2,6'lık bir ölüm azalması, tedavi edilmesi gereken sayının yaklaşık 39 olduğu anlamına gelir: 39 riskli gebeliğe doğum öncesi tedavi verildiğinde bir bebeğin hayatı kurtulur. Aynı ölçek, iki çok farklı kararın ağırlığını karşılaştırılabilir kılıyor.

Herkes için aynı mı?

Tedavi edilmesi gereken sayı temel riskle birlikte değişir. Grip, genç ve sağlıklı bir yetişkinde çoğu zaman bir haftada kendiliğinden geçer; ama ileri yaştaki, gebe, kronik akciğer ya da kalp hastalığı olan ya da bağışıklığı zayıf birinde ağır seyretme olasılığı daha yüksektir. Böyle bir kişide aynı ilacın tedavi edilmesi gereken sayısı daha küçük olabilir; zararla fayda arasındaki denge de farklı kurulur. Jefferson'ın derlemesindeki denemelerin çoğu görece sağlıklı insanlarda yapılmıştı. Bu yüzden kılavuzlar grip ilaçlarını herkese değil, belirli risk gruplarına ve belirli durumlara önerir. Bir sayıyı kendine uygularken sorulacak soru yine aynı: bu sayı benim gibi biri için mi hesaplandı?

Ne zaman hekime?

Gripte çoğu sağlıklı yetişkin dinlenme ve sıvıyla iyileşir, ama bazı işaretler beklenmemesi gerektiğini gösterir. Nefes almakta zorlanma, göğüste baskı hissi, bilinç bulanıklığı, sıvı içememe ya da idrarın belirgin azalması, düzelmeye başladıktan sonra ateşin yeniden yükselmesi ve öksürüğün ağırlaşması hekime başvurmayı gerektirir. İleri yaştaysan, gebeysen, kronik bir hastalığın varsa ya da bağışıklığın zayıfsa, grip belirtileri başladığında erken dönemde hekiminle konuş; bu gruplarda tedavi kararı farklı verilebilir. Bir ilacı arkadaş tavsiyesiyle değil, hekimin değerlendirmesiyle kullan. Soluk alamama ya da dudaklarda morarma görülürse vakit kaybetmeden 112 çağrılır.

Kendi hayatında

Bu dersin aracı bir hesap makinesinden fazlasını gerektirmez: iki sayıyı çıkarmak ve bir bölmek. Bu hafta o hesabı gerçek bir iddia üzerinde yapacaksın.

Laboratuvardaki risk aracı, iki oranı girdiğinde bu hesabı kendiliğinden yapar; elle bulduğun sonucu orada kontrol edebilirsin. Hesabın kendisi küçük; ama onu bir kez yapan biri, bir ilaç reklamını bir daha aynı gözle okumaz.

Kapanış

1. Tedavi edilmesi gereken sayı, mutlak risk farkının tersidir ve bir tedavinin faydasını "kaç kişiyi tedavi edersek biri kurtulur" diye ifade eder.
2. Zarar için gereken sayı aynı hesabı yan etki tarafında yapar; iki sayı birlikte okunduğunda bir tedavinin terazisi görünür olur.
3. Grip ilaçlarında belirsiz bir zatürre kazancı için yüz kişi, bir kusma için yirmi iki kişi tedavi ediliyordu; sayılar temel riske göre değişir ve kimin için hesaplandıkları sorulmalıdır.

Beş soru

1. Bir ilaç bir olayın riskini beş yılda yüzde 4'ten yüzde 3'e indiriyor. Tedavi edilmesi gereken sayı kaçtır?
2. Aynı ilaç yüz kişiden ikisinde ciddi olmayan bir yan etkiye yol açıyor, plasebo grubunda bu oran yüz kişide bir. Zarar için gereken sayı kaçtır?
3. Jefferson'ın derlemesinde grip ilacının kusma için zarar için gereken sayısı neydi ve bu ne anlama gelir?
4. Tedavi edilmesi gereken sayı aynı ilaç için neden bir grupta 20, başka bir grupta 200 olabilir?
5. Bir hastanın "İlacın tedavi edilmesi gereken sayısı 50 ise, ben o elli kişiden hangisiyim?" sorusuna nasıl cevap verilir?

Yanıtlar

Mutlak fark yüzde 1, yani yüzde bir. Bir bölü yüzde bir, yüz eder. Beş yıl boyunca yüz kişi bu ilacı kullandığında, ortalama olarak bir kişi o olaydan kurtulur.

Mutlak fark yüz kişide bir, yani yüzde birdir. Zarar için gereken sayı yine yüzdür: yüz kişi tedavi edildiğinde, ortalama olarak bir kişi ilaç yüzünden fazladan bu yan etkiyi yaşar.

Kusma için zarar için gereken sayı 22 idi. Yani yirmi iki kişi bu ilacı kullandığında, ortalama olarak bir kişi ilaç yüzünden fazladan bir kusma yaşıyordu.

Sayı temel riske bağlıdır. Göreli etki sabitken, temel riski yüksek bir grupta mutlak fark büyük, dolayısıyla tedavi edilmesi gereken sayı küçük olur; temel riski düşük bir grupta mutlak fark küçük, sayı büyük olur.

Bunu önceden kimse bilemez. Sayı bir grubun ortalamasını anlatır; bireyin geleceğini değil. Hastanın kendi temel riskini bilmek, onun için hangi sayının daha uygun olduğunu tahmin etmeye yardım eder, ama tek tek kişilerin sonucunu öngörmez.

Sonraki derse köprü

Bu derste sayılar denemelerden geliyordu: rastgele ayrılmış iki grubun farkından. Ama sağlık haberlerinin çoğu denemeden değil gözlemden doğar: kahve içenlerle içmeyenler, yürüyenlerle yürümeyenler. İki şeyin birlikte görülmesi, birinin ötekine neden olduğu anlamına mı gelir? Sıradaki derste birlikte olmakla neden olmak arasındaki farkı ve bu farkı ayırt etmek için kullanılan ölçütleri ele alacağız.