Melanin ve ten çeşitliliği

Bir an

Perşembe gecesi, saat on bire geliyor. Yurt koridorunun ucundaki çalışma odasında Ilgaz kazağının kolunu sıvayıp dirseğinin iç yüzünü Berk'e gösteriyor. Üç haftadır kaşınan, avuç içi büyüklüğünde, kalınlaşmış bir alan. Rengi kırmızı değil; koyu kahverengiyle gri arasında, kenarlarında biraz morumsu bir ton var.

"Egzama dedim, aradım," diyor Ilgaz ve telefonu uzatıyor. Görsel arama sonuçlarında yirmiye yakın fotoğraf var: hepsinde açık, pembe bir derinin üzerinde parlak kırmızı lekeler. "Benimki buna benzemiyor. Kırmızı değil ki. Demek egzama değil, kendiliğinden geçer."

Ilgaz, Berk'ten birkaç ton koyu tenli. Geçen ay bir kozmetik sitesindeki "cilt tipini öğren" testinde "Tip IV" çıkmış. "Neyse ki güneşten pek etkilenmiyorum, kremi de boş verdim."

Yirmi fotoğrafın yirmisi de aynı ten. Ilgaz'ın "Tip IV"ü neyi ölçüyor: rengini mi, güneşe tepkisini mi?

Soru

Derinin rengini melanin nasıl belirler, ten rengi neden sürekli bir yelpazedir ve tıbbi görsellerin açık tene yığılması koyu tenli birinin tanı alma yolunu nasıl etkiler?

Nasıl işler

Derinin bir organ olduğunu ve en üst katmanının bir bariyer gibi çalıştığını konuşan derste, epidermisin içeriyi dışarıdan ayıran bir duvar olduğunu gördük. Bu duvarın en alt sırasında, epidermisin taban katmanında, pigment üreten ayrı bir hücre türü oturur: melanosit. Melanosit ürettiği pigmenti kendi içinde tutmaz; melanosom denen küçük keseler hâlinde komşu deri hücrelerine aktarır.

Ten farkı nerede yatar? Alaluf ve arkadaşlarının biyopsi çalışması dört şeyin birlikte değiştiğini gösterdi. Birincisi miktar: en açık tenli örneklerde epidermisteki melanin, en koyu tenlilerdekinin yaklaşık yarısı kadardı. İkincisi bileşim: açık tende melanin, açık renkli bileşenler bakımından daha zengindi. Üçüncüsü kese boyutu: melanosomların büyüklüğü tenden tene kademeli olarak değişiyordu. Dördüncüsü dağılım: Thong ve arkadaşlarının elektron mikroskobu çalışmasında koyu tende melanosomlar deri hücresinin içine büyük ve tek tek dağılmışken, açık tende küçük ve kümeler hâlinde paketlenmişti; aradaki tenlerde ikisinin karışımı vardı.

Makine aynı, ayarları farklı. Ayarların her biri kademeli değiştiği için ten rengi de birkaç kutuya bölünemez, kesintisiz bir yelpazedir.

Peki bu yelpaze neden var? Jablonski ve Chaplin'in 2000'deki çalışmasına ve 2010'daki Human skin pigmentation as an adaptation to UV radiation makalesine göre ten rengi, iki zıt ihtiyacın arasında kurulmuş bir dengedir. Bir yanda UV ışınları kandaki folatı parçalar; folat hücre bölünmesi ve gelişen bebeğin sinir borusunun kapanması için gerekir. Ekvatora yakın, UV'nin yıl boyu yüksek olduğu yerlerde koyu, eumelanince zengin deri bu folatı korur. Öbür yanda deri, D vitamininin ilk basamağını UVB ışınlarıyla üretir. UVB'nin az olduğu yüksek enlemlerde açık deri bu üretime izin verir. İki uç arasında, mevsime göre UVB'nin çok değiştiği kuşakta bronzlaşma yeteneği, yani gerektiğinde melanini artırabilen deri öne çıkar.

Buradan bir sonuç daha çıkar: ten rengi soy ağacını göstermez. Jablonski ve Chaplin 2000'deki çalışmalarında ten renginin modern insan grupları arasındaki akrabalığı belirlemekte bir değeri olmadığını açıkça yazar. Ten rengi biyolojik bir özellik, "ırk" ise bir toplumsal sınıflamadır; araştırmalardaki "siyah" ya da "beyaz" etiketleri çoğunlukla kişinin kendi beyanıdır.

Ölçeğin kökeni sınırını da açıklar. Sharma ve Patel'in özetine göre Thomas Fitzpatrick sınıflamayı 1972'de tanımladı ve ilk hâlinde yalnız beyaz deriyi ayırmak için dört tip vardı; daha koyu deriler için V ve VI sonradan eklendi. Ware ve arkadaşları, ölçeğin ışık tedavisi sırasında derinin yanma eğilimini kestirmek için geliştirildiğini, ama klinikte sıkça ten rengi ve etnik köken tarifi gibi kullanıldığını hatırlatır.

Şimdi Ilgaz'ın dirseğine dönelim. Kızarıklık, iltihaplanan deride damarların genişlemesiyle oluşur. Açık deride bu kırmızı ton kolayca görünür. Melanince zengin deride ise üstteki pigment kırmızıyı örter; Costa ve Romiti'nin sedef hastalığı derlemesine göre kızarıklık daha az belirgindir ve plaklar mor ya da koyu kahverengi görünebilir. Bir de iz meselesi var: iltihap geçtikten sonra koyu tende melanositler fazladan pigment üretebilir ya da pigment derinin alt katına düşebilir. Buna inflamasyon sonrası hiperpigmentasyon (post-inflammatory hyperpigmentation) denir. Callender ve arkadaşlarına göre epidermisteki bu fazlalık açık kahverengi, kahverengi ya da koyu kahverengi, alt kattaki ise mavimsi gri görünür.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Louie ve Wilkes dört kitaptaki 4.146 görseli kodladı. Irk dağılımı yüzde 62,5 beyaz, yüzde 20,4 siyah ve yüzde 17,0 diğer renkli insanlar olarak ABD nüfusuna yakındı. Ten tonunda ise tablo değişti: görsellerin yüzde 74,5'i açık, yüzde 21'i orta ve yalnız yüzde 4,5'i koyu tendi.

Alaluf ve arkadaşlarının örneklerinde güneş gören kol derisi, aynı kişinin güneş görmeyen derisine göre iki kata kadar fazla melanin taşıyordu. Thong ve arkadaşlarının 2003 ölçümünde koyu tende melanosomların yüzde 88,9'u tek tek, açık tende yüzde 84,5'i kümeler hâlindeydi.

Bradford ve arkadaşlarının kayıt çalışmasında avuç içi, ayak tabanı ve tırnak altı melanomu nadirdi: milyon kişi-yılda 1,8. Ama tüm melanomlar içindeki payı en çok siyah hastalarda, yüzde 36'ydı. Bu alt türde beş yıllık melanoma bağlı sağkalım yüzde 80,3 iken tüm deri melanomlarında yüzde 91,3'tü. Jablonski ve Chaplin'e göre bronzlaşma kabaca 23 ile 46 derece enlemleri arasında yerleşen topluluklarda önem kazandı. Türkiye'de ten tonunun dağılımına ya da ders kitaplarımızdaki görsellerin ten oranına dair doğrulanmış bir sayı bu derste yok.

Herkes için aynı mı?

Değil. Türkiye kendi içinde geniş bir ten yelpazesi taşır; aynı ailede kardeşler arasında bile ton farkı olur ve oksijen satürasyonu dersinde andığımız Ege'deki Afrika kökenli yurttaşlar da bu yelpazenin parçasıdır. Bir atlas birkaç ten tonunu gösteriyorsa, okuyanların bir kısmı kendi derisini o sayfada bulamaz. Yaş da hesaba girer: Ben-Gashir ve Hay'in çalışması, çocuk egzamasının ağırlığını kızarıklıktan okumanın koyu tende yanıltabildiğini gösterdi. Cinsiyet konusunda Jablonski ve Chaplin her iki cinsin ölçüldüğü bütün topluluklarda kadınların daha açık tenli olduğunu buldu ve bunu gebelik ile emzirmede artan D vitamini ihtiyacıyla açıklamayı önerdi; bu bir modeldir, kanıtlanmış bir neden değil. Sosyoekonomik fark da işin içinde: dermatoloğa ulaşmak her yerde aynı kolaylıkta değil ve geç fark edilen bir bulgu, geç ulaşılan bir hekimle birleşince gecikme katlanır.

Ne zaman hekime?

Haftalardır kaşınan, kalınlaşan ve rengi çevresinden ayrılan bir alan, kırmızı olmasa da aile hekimine gösterilmeye değer; adını koymak hekimin işidir. Kaşıntı uykunu bölüyorsa, alan büyüyorsa, üstünde akıntı ya da sarı kabuk oluşuyorsa bunu bekletme. Koyu tende özellikle avuç içine, ayak tabanına ve tırnaklara bak: tırnak boyunca yeni beliren ya da genişleyen koyu bir çizgi, ayak tabanında büyüyen ya da şekil değiştiren bir leke, aylardır kapanmayan bir yara açık tenli biri kadar senin için de hekime gidilecek bir nedendir. Değişen benler için ölçütleri internette belirti aramayı konuştuğumuz derste ele aldık; melanomu bu modülün kendi dersi ayrıntılı ele alıyor.

Kendi hayatında

Bir belirtiyi internette fotoğrafla karşılaştırırken önce şu soruyu sor: bu fotoğraflardaki deri benimkine benziyor mu? Benzemiyorsa "benimki buna benzemiyor, demek o değil" çıkarımı zayıftır, çünkü karşılaştırma kendisi eksik. İkinci soru: renk dışında ne var? Kaşıntı, kalınlaşma, pul pul dökülme, sıcaklık, süre. Bunlar her tende aynı dili konuşur. Bir cilt tipi testinde "Tip IV" çıkmak güneşte geç yandığını söyler; deri kanseri ya da leke riskinden muaf olduğunu söylemez.

Kapanış

1. Ten rengi melanositlerin ürettiği melaninin miktarı, eumelanin ile açık bileşenlerin oranı, melanosomların boyutu ve dağılımıyla belirlenir; bu ayarlar kademeli değiştiği için ten rengi kutulara bölünemeyen bir yelpazedir ve soy ağacını göstermez.
2. Fitzpatrick deri tipi güneşte yanma ve bronzlaşma eğilimini kestirmek için kuruldu, başlangıçta yalnız açık deriyi kapsıyordu; bir renk ölçüsü ya da etnik köken etiketi olarak kullanılması sınırlarını aşar.
3. Tıbbi görseller açık tene yığılmış durumda; koyu tende kızarıklık daha az belirgin olduğundan egzama ve sedef hastalığının ağırlığı küçümsenebilir ve ABD kayıtlarında koyu tenli hastalarda melanom daha ileri evrede yakalanıyor. Görsel eğitim bu gecikmenin olası parçalarından biridir; renk dışındaki işaretleri okumak açığı kapatmanın ilk adımıdır.

Beş soru

1. Alaluf ve arkadaşları ile Thong ve arkadaşlarının çalışmalarına göre açık ve koyu ten arasındaki fark hangi dört özellikte görünür?
2. Jablonski ve Chaplin'in modelinde folat ve D vitamini, ten rengini hangi iki zıt yöne iter?
3. Fitzpatrick ölçeği hangi amaçla kuruldu ve neden bir ten rengi ölçüsü değildir?
4. Louie ve Wilkes'in incelediği kitaplarda ırk dağılımı ile ten tonu dağılımı neden birbirinden ayrıştı?
5. Ben-Gashir ve Hay'in çocuk çalışmasında kızarıklık puanı hesaba katılınca siyah ve beyaz çocuklar arasındaki karşılaştırma nasıl değişti?

Yanıtlar

Melaninin miktarında, bileşiminde, melanosomların boyutunda ve deri hücresine dağılışında. En açık tenli örneklerde melanin en koyu tenlilerin yaklaşık yarısıydı ve açık bileşenlerce zengindi; melanosomlar koyu tende büyük ve tek tek, açık tende küçük ve kümeler hâlindeydi.

UV ekvator kuşağında folatı parçalar; folatı korumak için koyu, eumelanince zengin deri öne çıkar. UVB'nin az olduğu yüksek enlemlerde ise derinin D vitamini üretebilmesi için açık deri öne çıkar.

Işık tedavisi sırasında derinin yanma eğilimini kestirmek için kuruldu ve kişinin güneşe tepkisine dair anlatımına dayanır. İlk hâli yalnız açık deriyi dört tipe ayırıyordu; V ve VI sonradan eklendi.

Çünkü bir görseldeki kişinin ırk olarak kodlanması onun ten tonunu belirlemiyordu. Görsellerin yüzde 20,4'ü siyah olarak kodlandığı hâlde yalnız yüzde 4,5'i koyu tendi; açık ten yüzde 74,5'le baskındı.

Kaba karşılaştırmada siyah çocuklarda ağır egzama biraz daha seyrek görünüyordu. Kızarıklık puanı hesaba katılarak düzeltilince ağır hastalık olasılığı yaklaşık altı kat yüksek çıktı. Kızarıklık koyu tende az göründüğü için puan ağırlığı küçük gösteriyordu.

Sonraki derse köprü

Ilgaz'ın "Tip IV'üm, güneşten etkilenmem" cümlesi bu derste yarı yarıya çözüldü: tip numarasının neyi ölçtüğünü artık biliyoruz. Ama asıl soru açık kaldı: Güneş ışığının hangi dalgaları deriye ne yapar, melaninin sağladığı koruma nerede biter ve deri hem yanmadan hem D vitamininden mahrum kalmadan bu ışıkla nasıl bir hesaplaşma kurar?