Deri bir organdır

Bir an

Ekim sonu, çarşamba akşamı, Ankara. Kaloriferler yeni yanmaya başlamış. Yasemin'in telefonu masada, ekranda ablası Gizem; kucağında on aylık Ada. Gizem kamerayı bebeğin yüzüne yaklaştırıyor: iki yanağında avuç içi büyüklüğünde, hafif pembe, dokununca pürüzlü iki alan.

"Bak şuna," diyor Gizem. "Parktan dönünce böyle oluyor. Kayınvalidem zeytinyağı sür diyor, onların zamanında hep öyle yaparlarmış. Şu sayfada da yüzde yüz doğal, soğuk sıkım bebek yağı var, sepete attım. Kremlerin içinde bir sürü kimyasal adı yazıyor, yağ en azından doğal."

Gizem sesini alçaltıyor: "Duru'da da egzama başlamadan önce yanakları tam böyleydi. İki yaşındaydı, geceleri kaşımaktan uyuyamıyordu. Aynı şeyi bir daha yaşamak istemiyorum."

Yasemin bir süre susuyor, sonra soruyor: "Doğal olan deriye ne yapıyor, onu ölçen var mı?" Gizem omuz silkiyor. Asıl soru, yanaktaki iki pürüzlü alanın altında ne olduğu.

Soru

Deri hangi katmanlardan oluşur, en dıştaki katman suyu içeride ve dışarıdakini dışarıda nasıl tutar ve bu engel bozulduğunda neler olur?

Nasıl işler

Kas, kemik ve eklemi konuştuğumuz derslerin ortak fikri, dokuların kendilerine binen yüke uyum sağlamasıydı. Deri de sürekli yük altında. Hücre, doku, organ dersinde Hatice Nine'nin kesiği üzerinden derinin birkaç dokunun üst üste örüldüğü bir organ olduğunu söylemiştik. Şimdi o organın içine girelim.

Derinin üç katmanı var. En dışta ince ama çok iş gören bir örtü, onun altında kalın bir bağ dokusu katmanı olan dermis, en altta da yağ dokusundan oluşan deri altı. Dermis lifleri, kılcal damarları, sinir uçlarını, ter ve yağ bezlerini taşır; deri altı ısıyı yalıtır ve darbeyi yumuşatır.

Bu yolculuk, hücre, doku, organ dersinde adını koyduğumuz farklılaşmanın gözle görülebilen bir örneği. Iizuka 1994'te bu süreyi epidermisin bölmelerine ayırarak yeniden hesapladı: daha önceki bir veriden 39 gün diye çıkarılan toplam yenilenme süresini kendi hesabıyla 47 ile 48 gün buldu. Yani "deri her ay yenilenir" demek kabaca doğru, ama süre hesap yöntemine göre değişen bir tahmin.

Asıl iş boynuzsu katmanda. Elias'ın 1983'te önerdiği iki bölmeli modelde bu katman iki ayrı malzemeden kurulur: içi proteinle dolu, düzleşmiş ölü hücreler ve bu hücrelerin arasını dolduran, katman katman dizilmiş yağlar. Model sonradan "tuğla ve harç" benzetmesiyle yaygınlaştı; Nemes ve Steinert'in 1999 tarihli derlemesi başlığında bu iki kelimeyi taşır. Tuğlalar mekanik ve kimyasal saldırıya dayanır, harç ise suyun geçişini keser.

Bu engel tam kapalı değildir. Deriden buharlaşarak sürekli az miktarda su kaçar; buna transepidermal su kaybı denir ve araştırmacılar bariyerin sağlamlığını çoğu zaman bu kaybı ölçerek değerlendirir. Harç bozulduğunda kayıp artar, deri kurur, pullanır ve çatlar.

Yüzeyin asitliği bariyerin bir başka parçası. "Asit manto" diye anılan bu hafif asitli yüzey, Lambers ve arkadaşlarına göre ortalama 5'in altında bir pH değerinde durur. Byrd, Belkaid ve Segre'nin derlemesine göre kuru, besince fakir ve asitli deri hastalık yapıcı mikroplar için zorlu bir yerdir, ama üstünde çeşitli zararsız bir topluluk yaşar; mikrobiyota dersindeki bağırsak topluluğunun deri üstündeki akrabası.

Derinin iki işi daha var. Homeostaz dersinde konuştuğumuz ısı ayarında dermisteki damarlar genişleyip daralır, ter bezleri buharlaşma yoluyla ısı atar. Dokunmayı algılayan mekanoreseptörler de (17.4) derinin farklı derinliklerinde oturur; yanaktaki pürüzü parmak ucunun hissetmesini sağlayan onlardır.

Bariyer bozulunca ne olur? Atopik egzamada deri kurur, kaşınır, kaşındıkça daha da bozulur. Palmer ve arkadaşları 2006'da bariyerin yapımında görev alan filaggrin proteininin genindeki iki işlev kaybı varyantını egzama için çok güçlü bir yatkınlık etkeni olarak gösterdi. Bu bulgu egzamaya bakışı değiştirdi: sorun yalnız bağışıklık sisteminin aşırı tepkisi değil, engelin kendisinde de başlayabiliyor. Aynı varyantların egzamayla birlikte görülen astımla da ilişkili çıkması, bozuk bir derinin alerji dersinde konuştuğumuz öbür alerjik hastalıkların gelişiminde de rol oynayabileceği fikrine güç verdi.

Kanıt

Bebeklerde Cooke ve arkadaşlarının 2016'da 115 yenidoğanla yaptığı pilot denemede yağ sürülen bebeklerde nem arttı, ama deri yağ katmanlarının yapısı yağ sürülmeyenlere göre daha az iyileşti; deneme klinik bir sonuç gösterecek büyüklükte değildi.

Bir uyarı da var: Bebeklerde doğumdan sonraki ikinci günde ölçülen su kaybının bir yaşındaki egzamayı öngördüğünü bildiren 2015 tarihli İrlanda çalışması 2021'de geri çekildi. Bu derste ona dayanmıyoruz.

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Derinin "en büyük organ" olduğu sık söylenir, ama yüzey alanı hesabı neyi ölçtüğüne bağlı. Gallo'nun 2017 tarihli yazısına göre yaygın kabul gören değer yetişkin deri yüzeyi için yaklaşık 2 metrekare. Gallo yaklaşık 5 milyon kıl kökünün iç yüzeyini de katınca yalnız bundan yaklaşık 24 metrekare çıktığını, bez kanallarıyla toplamın en az 30 metrekare olduğunu öne sürüyor. Gallo, ısı ve su kaybı hesapları için 2 metrekarenin hâlâ doğru ölçü olduğunu da ekliyor. Bu, varsayımlara dayalı bir hesap; yazar iki şirkette danışman olduğunu da beyan ediyor. Derinin ağırlığı için dolaşan oranları doğrulayabildiğimiz bir kaynakta bulamadık, bu yüzden sayı vermiyoruz.

Epidermisin yenilenmesi Iizuka'nın hesabıyla 47 ile 48 gün; deri yüzeyinin doğal pH değeri Lambers ve arkadaşlarına göre ortalama 4,7. Aynı çalışmaya göre pH değeri 8 civarındaki musluk suyu bile deri pH'ını altı saate kadar yükseltebiliyor. Filaggrin varyantları Avrupa kökenlilerde yaklaşık yüzde 9 sıklıkta.

Herkes için aynı mı?

Hayır. Ibler ve arkadaşlarının 2.274 Danimarkalı sağlık çalışanından topladığı anket verisinde el egzamasının bir yıllık yaygınlığı yüzde 21'di, yani genel nüfustakinin iki katı; atopik egzama öyküsü olanlarda hem daha sık hem daha ağırdı. Sık el yıkayan, sürekli eldiven giyen, temizlik maddeleriyle ya da suyla çalışan herkes, kuaförler, mutfak çalışanları, temizlik işçileri, benzer bir yük taşıyabilir.

Ten rengi de bir fark yaratır. NHS'in atopik egzama sayfası da egzamalı derinin ten rengine göre kırmızı, mor, gri ya da çevresinden daha açık veya daha koyu görünebileceğini yazıyor. Kızarıklık arayan bir göz, koyu tende egzamayı gözden kaçırabilir; ten çeşitliliğinin biyolojisi bir sonraki dersin konusu.

Filaggrin varyantlarının yüzde 9'luk sıklığı yalnız Avrupa kökenliler için verildi; bu çalışmadan başka kökenden insanlar için bir sıklık çıkarılamaz.

Ne zaman hekime?

Kuru, pürüzlü bir yanak tek başına bir alarm değil; ama kaşıntı yüzünden çocuk uyuyamıyorsa, kuruluk yayılıyorsa ya da evde yaptığın bakım işe yaramıyorsa bunu aile hekimine göstermek için yeterli sebep var. NHS'in egzama sayfası bazı işaretlerin beklemeye gelmediğini yazıyor: egzamalı bölgede su toplaması, kabuklanma, sızıntı ya da irinli kabarcıklar; bölgenin ağrılı, şiş ya da sıcak olması; döküntünün birden kötüleşmesi veya büyümesi; bunlara ateşin ya da genel bir halsizliğin eşlik etmesi. Sayfaya göre bunlar egzamanın mikrop kaptığını ya da uçuklara yol açan virüsün yaygın deri enfeksiyonu olan egzema herpetikumu gösterebilir. Böyle bir tabloyu ertesi haftaya bırakma; o gün içinde seni görebilecek bir hekim bul. Ellerinde haftalardır geçmeyen, kanayan çatlaklar varsa bunu işyeri hekimine de anlat.

Kendi hayatında

Gizem'in sorusu aslında şuydu: Ada'nın yanağına ne sürersem bariyere yardım eder? Bir şişenin üstünde "doğal" ya da "kimyasalsız" yazması, o maddenin boynuzsu katmanın harcına ne yaptığını söylemez. Sorulacak soru, maddenin deride kimde ve ne kadar süre ölçüldüğüdür. Nemlendiricilerin nasıl çalıştığı ve hangisinin kime uyduğu bu modülün ilerisinde ayrı bir ders. Bu arada en az görünen ama en çok tekrarlanan yük çoğumuz için el yıkamak. Hijyen hipotezi ve eski dostlar dersinde el yıkamanın enfeksiyonları azalttığını konuşmuştuk; mesele yıkamayı bırakmak değil, ardından elin bariyerini korumak.

Kapanış

1. Deri epidermis, dermis ve deri altı olmak üzere üç katmanlı bir organdır; epidermisin hücreleri bazal katmandan yüzeye haftalar süren bir yolculukla çıkar ve dökülür.
2. Deri bariyerinin merkezi boynuzsu katmandır: ölü hücreler ile aralarındaki yağların tuğla ve harç gibi kurduğu yapı su kaybını sınırlar, asitli yüzey ve zararsız mikrop topluluğu bu engeli tamamlar.
3. Bariyer bozulduğunda deri kurur, kaşınır ve içeri madde sızdırır; filaggrin bulgusu egzamanın engelin kendisinden başlayabileceğini gösterdi ve bir maddenin "doğal" olması bariyere ne yapacağını söylemez.

Beş soru

1. Derinin üç katmanı hangileridir ve her biri hangi işi üstlenir?
2. Elias'ın iki bölmeli modelinde boynuzsu katmanın hangi iki parçası vardır ve suyun geçişini daha çok hangisi keser?
3. Iizuka'nın hesabı epidermisin yenilenme süresi hakkında neyi düzeltti?
4. Palmer ve arkadaşlarının filaggrin bulgusu egzamaya bakışı nasıl değiştirdi ve bulgunun yüzde 9'luk sıklığı kimler için geçerli?
5. Danby ve arkadaşlarının denemesinde zeytinyağı ile ayçiçeği yağı deri bariyerinde ne yaptı ve bu, "doğal" etiketi hakkında ne söyler?

Yanıtlar

Epidermis damarsızdır ve en üstündeki boynuzsu katmanla bariyeri kurar. Dermis lifleri, damarları, sinir uçlarını ve bezleri taşır. Deri altı yağ dokusu ısıyı yalıtır ve darbeyi yumuşatır.

Modelde içi proteinle dolu, düzleşmiş ölü hücreler ve bu hücrelerin arasını dolduran katmanlı yağlar vardır. Sonradan tuğla ve harç diye anılan bu yapıda suyun geçişini asıl kesen, hücreler arasındaki yağlardır; Elias bu yağlara dökülmenin düzenlenmesinde de özel bir rol verir.

Daha önceki bir veriden 39 gün diye hesaplanan toplam yenilenme süresini, epidermisi bölünen katman, farklılaşan katman ve boynuzsu katman diye üç bölmeye ayırıp her birinin süresini toplayarak 47 ile 48 gün olarak buldu.

Egzamanın yalnız bağışıklık sisteminin aşırı tepkisiyle başlamadığını, bariyerin yapımında görev alan bir proteindeki kalıtsal kusurun güçlü bir yatkınlık etkeni olduğunu gösterdi. Yüzde 9'luk taşıyıcı sıklığı Avrupa kökenli topluluklar için verildi; başka kökenden topluluklara olduğu gibi taşınamaz.

Dört haftalık uygulamada zeytinyağı boynuzsu katmanın bütünlüğünü azalttı ve hafif kızarıklık yaptı; ayçiçeği yağı bütünlüğü korudu ve nemi artırdı. İki yağ da doğaldı, ama deriye zıt etkiler yaptılar: "doğal" etiketi bir maddenin bariyere ne yapacağını söylemez, bunu ancak ölçüm söyler.

Sonraki derse köprü

Ada'nın yanağındaki pembelik ekranda kolayca görünüyordu; aynı kuruluk Duru'nun ya da başka bir çocuğun daha koyu teninde başka bir renge bürünebilirdi. Derinin rengini kimin, nerede ve neden ürettiğini henüz konuşmadık. Sıradaki derste ten rengini belirleyen pigment olan melanin üzerinden ten farklılıklarının biyolojisine ve tıp kitaplarındaki fotoğrafların hangi tenleri gösterip hangilerini dışarıda bıraktığına bakacağız.