Kas kütlesi ve yaş

Bir an

Pazar, ikindiye doğru. Hatice Nine'nin oturduğu apartmanın merdivenleri. Rıza annesinin haftalık alışverişini getirmiş, poşetler iki elinde. İkinci kat sahanlığında komşu Melahat Hanım'ı görüyor: yetmiş dört yaşında, iki pazar filesini basamağa bırakmış, bir eliyle tırabzana tutunup soluklanıyor.

"Ver abla, ben çıkarayım." Rıza fileleri alıyor; kendisi de bir sonraki sahanlıkta duruyor.

Asıl dert merdiven değil. Eşi Cevdet Bey kışın bir göğüs enfeksiyonu yüzünden on gün hastanede yattı. Eve döndüğünden beri alçak koltuktan kalkarken iki eliyle kolçaklara bastırıyor, ikinci denemede kalkabiliyor. Üniversitede okuyan torunu Barış dün ona bir video göndermiş: seksenini geçmiş kadınlar spor salonunda halter kaldırıyor. Altına da yazmış: "Babaanne, sen de ağırlık çalış."

Melahat Hanım gülüyor. "Bu yaşta mı? Kemiklerim kırılır, kim bakacak bana?"

Rıza başını sallıyor. "Yaşlanınca kas gider abla, ne yapalım. Annem de öyle, duvara tutuna tutuna yürüyor."

Kapıdan Hatice Nine'nin sesi geliyor; çay demlenmiş. Melahat Hanım son basamakta duraksıyor: "Peki bu giden kas geri gelir mi, yoksa Barış beni boşuna mı yoruyor?"

Soru

Yaşla kas neden ve ne hızla kaybedilir, sarkopeni nasıl tanınır ve yetmişini, hatta doksanını geçmiş birinde ağırlıkla yapılan bir egzersiz bu kaybı gerçekten geri çevirebilir mi?

Nasıl işler

Tendon dersinde kasın ürettiği kuvveti kemiğe taşıyan şeritlerin yüke haftalar ve aylar içinde alıştığını konuştuk. Şimdi kuvveti üreten dokuya bakalım. Kemik canlıdır dersinde iskelet için anlattığımız "kullan ya da kaybet" mantığı kasta da işler.

Yaşla kas iki şeyi kaybeder: miktarını ve kuvvetini. Amerika'da yetmişli yaşlardaki bin sekiz yüzü aşkın kişiyi üç yıl izleyen bir çalışmada bacak kuvveti, bacaktaki yağsız kütleden yaklaşık üç kat hızlı azaldı. Kütlesini koruyan ya da artıranlar da kuvvet kaybetti. Demek ki yaşla kas yalnız küçülmüyor, birim kas başına üretilen kuvvet de düşüyor. Buna kas kalitesi deniyor.

Bu ayrım klinik tanımı da değiştirdi.

Avrupa Yaşlılarda Sarkopeni Çalışma Grubu 2018'de bir araya gelip tanımı güncelledi; bu ikinci uzlaşı kısaca EWGSOP2 diye anılır. Yeni tanım kuvveti öne alıyor: düşük kuvvet bulunduğunda sarkopeni "olası" sayılır, kas miktarının ya da kalitesinin düşüklüğü gösterilince tanı doğrulanır, yürüme hızı gibi performans ölçümleri de düşükse ağırlık derecesi belirlenir.

İlk adım taramadır: uzlaşı SARC-F adlı beş soruluk bir formu öneriyor. Kişi kendi gözünden beş şeyi değerlendiriyor: bir şeyi kaldırıp taşımadaki zorluğu, yürüyüşünü, sandalyeden kalkışını, merdiven çıkışını ve son dönemdeki düşmelerini. İkinci adım kuvveti ölçmek: el dinamometresiyle kavrama kuvveti ya da sandalyeden kalkma testi. Sandalye testinde kişi kollarını kullanmadan beş kez kalkıp oturur ve süre tutulur; uzlaşı bu testi bacak kuvvetinin pratik bir göstergesi sayar, ama dayanıklılığı da ölçtüğünü not eder.

Uzlaşı sarkopeninin nedenlerini de ikiye ayırır. Belirgin başka bir neden yoksa yaşa bağlı, yani birincil sarkopeni denir. Hastalık, hareketsizlik ya da yetersiz beslenme işin içindeyse ikincil sarkopeni denir. Altı aydan kısa süren tablo akut sayılır ve genellikle bir hastalık ya da yaralanmaya bağlıdır; Cevdet Bey'in hastane yatağında geçen on günü tam da bu yüzden ilgi çekici. Ona tanı koymuyoruz; yalnız yatmanın kasa ne yaptığını soruyoruz.

Burada iki uyum birlikte işler. Kas lifleri kalınlaşır, ama kuvvet kazancının hepsi hacimden gelmez: sinir sistemi aynı kası daha çok lifle, daha uyumlu çalıştırmayı öğrenir. Kendini yeniden kurma sinyalini kas, yükle karşılaşınca alır; bu sinyal beslenmeyle verilmez.

Beslenmenin payı yine de var. Kasın yeniden kurulması proteinden gelen yapı taşlarıyla olur ve yaşlı kas, yenen proteine gençlerden daha zayıf cevap verir. Avrupalı geriatri uzmanlarının 2013'teki görüş belgesi bu yüzden altmış beş yaş üstü için gençlere önerilenden daha yüksek bir günlük alım önerdi; ama tek başına protein, kası çalıştırmanın yerini tutmuyor.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Goodpaster'ın 1.880 kişilik izleminde yıllık bacak kuvveti kaybı beyaz erkeklerde yüzde 3,4, siyah erkeklerde yüzde 4,1, beyaz kadınlarda yüzde 2,6, siyah kadınlarda yüzde 3,0 idi; bacaktaki yağsız kütle ise yılda yaklaşık yüzde 1 azalıyordu. Aynı topluluktan 2.292 kişiyi yaklaşık beş yıl izleyen Newman ve arkadaşları ise ölümle güçlü biçimde ilişkili olanın kas büyüklüğü değil, kuvvet olduğunu buldu.

Kortebein'in çalışmasındaki gönüllüler ortalama 67 yaşındaydı ve on günün sonunda hiçbirinde tıbbi bir sorun çıkmadı, ama diz kuvvetinin yaklaşık sekizde birini kaybettiler.

Fiatarone'nin 1990'daki ilk çalışmasında yaşları ortalama 90 olan on huzurevi sakini sekiz hafta yüksek şiddetli direnç egzersizi yaptı. Programı bitiren dokuz kişide kuvvet ortalama yüzde 174 arttı, uyluk kas kesiti yüzde 9, yürüyüş hızı yüzde 48 iyileşti. Kuvvetle kesit arasındaki bu uçurum, kazancın büyük kısmının hacim dışından geldiğini düşündürüyor. 1994 denemesine 72 ile 98 yaş arası 100 kişi katıldı, yüzde 94'ü tamamladı. Egzersiz yapanlarda yürüme hızı yüzde 11,8 arttı, yapmayanlarda yüzde 1 düştü.

Liu ve Latham'ın derlemesi 6.700 katılımcıyı kapsıyor; yürüme hızındaki ortalama kazanç saniyede 0,08 metre. Peterson ve arkadaşlarının 49 çalışmalık meta-analizinde yağsız kütle ortalama 1,1 kilogram arttı; hacmi yüksek programlarda artış daha büyüktü, yaş ilerledikçe daha küçüktü.

Herkes için aynı mı?

Hayır. Goodpaster'ın izleminde erkekler kadınların neredeyse iki katı kuvvet kaybetti; siyah katılımcılar beyazlardan yaklaşık yüzde 28 daha fazla kaybetti. Bulgu Amerika'daki bir topluluktan geliyor, nedeni açıklanmadı. Tanı eşikleri de cinsiyete göre ayrı: kadınların kavrama kuvveti eşiği erkeklerinkinden çok daha düşük. Uzlaşı bu eşiklerin Avrupa nüfusuna göre kurulduğunu, Asya'daki grubun başka eşikler kullandığını ve yaş ile etnik kökenin klinikte hesaba katılması gerektiğini yazıyor.

Kronik hastalık tabloyu değiştirir. KOAH, kalp yetmezliği, diyabet ya da kanser gibi hastalıklar ikincil sarkopeninin kapısını açabilir ve direnç egzersizi denemelerindeki istenmeyen olaylar hastalığı olanlarda daha sık bildirildi. Böbrek hastalığı olan biri için protein önerisi geçerli değil; böbrek dersinde konuştuğumuz süzme hızı belirgin biçimde düşükse beslenme planı hekimle kurulmalı. Erişim de eşit değil: gözetimli bir program herkesin cebine ve takvimine uymuyor.

Ne zaman hekime?

Yaşla gelen yavaş bir güç azalması beklenen bir şey; dikkat edilmesi gereken, hızlanan ya da açıklanamayan kayıp. Birkaç hafta içinde merdivenleri çıkamaz, kavanoz kapağını açamaz hâle geldiysen ya da istemeden kilo veriyorsan bunu aile hekimine götür; sarkopeni taraması için gereken dinamometre ve sandalye testi birkaç dakikalık işlerdir, istemekten çekinme. Hastane yatışından sonra kalkmak, yürümek zorlaşmışsa fizyoterapi değerlendirmesi isteyebilirsin. Kalp hastalığı, ayarlanmamış tansiyon ya da yakın zamanda geçirilmiş bir ameliyat varsa ağırlıkla başlamadan önce programı önce hekiminle konuş, sonra bir fizyoterapistin gözetiminde kur. Egzersizde göğüse çöken bir baskı ya da bayılacak gibi olmak çalışmayı hemen bırakma nedenidir; dinlenince geçmiyorsa acil yardım gerekir. Kollarından ya da bacaklarından birinde birdenbire başlayan güçsüzlük kas kaybı değildir; inmenin bir işareti olabilir ve burada saatler değil dakikalar sayılır; 112 aranmalı.

Kendi hayatında

Melahat Hanım'ın sorusu, kendi bedenin ya da yaşlı bir yakının için de sorulabilir: kas gidiyorsa ne kadarı yaşın işi, ne kadarı hareketsizliğin? Bunu tartı söylemez; kilo yerinde kalırken kas azalıp yağ artabilir. Kuvvete bakmak daha bilgilendiricidir. Aşağıdaki deneme klinikteki ölçümün yerini tutmaz, yalnız zaman içindeki değişimi görmeni sağlar. Direnç egzersizine başlayacaksan yük, beş on tekrarı rahatça bitirebileceğin kadar hafif başlasın; sızı olağandır, eklemde keskin ağrı değildir.

Kapanış

1. Yaşla kas kuvveti, kas kütlesinden yaklaşık üç kat hızlı azalır; bu yüzden sarkopeninin güncel Avrupa tanımı düşük kuvveti birincil ölçüt alır, kas miktarını doğrulamak için kullanır.
2. Hareketsizlik kaybı hızlandırır: sağlıklı yaşlılarda bile on günlük yatak istirahati diz kuvvetinin yaklaşık sekizde birini götürdü.
3. Kademeli direnç egzersizi doksan yaşında bile kuvveti ve yürüyüşü belirgin biçimde iyileştirir; ciddi istenmeyen olay nadirdir, protein desteği tek başına bu etkiyi vermez.

Beş soru

1. Goodpaster'ın izlemi kuvvet kaybıyla kas kütlesi kaybı arasında hangi farkı buldu ve bu fark "kas kalitesi" kavramına nasıl yol açtı?
2. EWGSOP2'ye göre sarkopeninin olası sayılması, doğrulanması ve ağır kabul edilmesi hangi ölçümlere dayanır?
3. Kortebein'in yatak istirahati çalışması Cevdet Bey'in hastaneden sonraki zorluğuna dair neyi düşündürür, neyi söyleyemez?
4. Fiatarone'nin 1994 denemesinde besin desteği grubunun sonucu, "protein tozu yeter" inancı hakkında ne söylüyor?
5. Cochrane derlemesine göre direnç egzersizinin yaşlılardaki riskleri nelerdir ve bu bulgunun sınırı nedir?

Yanıtlar

Bacak kuvveti yılda yüzde 2,6 ile 4,1 arasında azalırken bacaktaki yağsız kütle yılda yaklaşık yüzde 1 azaldı; kütlesini koruyan ya da artıranlar da kuvvet kaybetti. Bu, kasın birim büyüklük başına daha az kuvvet ürettiğini, yani kalitesinin düştüğünü düşündürdü.

Kavrama kuvveti ya da sandalye testiyle düşük kuvvet bulununca sarkopeni olası sayılır, düşük kas miktarı ya da kalitesi gösterilince doğrulanır, yürüme hızı gibi performans ölçümleri de düşükse ağır kabul edilir.

Sağlıklı yaşlılarda bile on günlük yatağın diz kuvvetinde yüzde 13,2, merdiven gücünde yüzde 14 düşüş yaptığını gösterir; yatmanın kendi başına kuvvet kaybettirebildiğini düşündürür. Ama Cevdet Bey'de neyin ne kadar payı olduğunu söyleyemez: çalışmadaki gönüllüler hasta değildi ve yalnız on bir kişiydi.

Besin desteği tek başına kuvveti, yürüme hızını ve kas kesitini değiştirmedi; artış yalnız egzersiz yapanlarda görüldü.

Sık görülen şikâyetler eklem ağrısı ve kas sızısıydı; ciddi istenmeyen olay nadirdi ve hiçbiri doğrudan programa bağlanmadı. Sınır şu: denemelerin çoğu istenmeyen olayları iyi kaydetmedi ve olaylar hastalığı olan, hareketsiz ya da yüksek şiddetle çalışan katılımcılarda daha sık bildirildi.

Sonraki derse köprü

Merdivenin başında Melahat Hanım fileyi geri alırken kendi kendine söyleniyor: "Bir de kızım dik dur diyor, kamburun çıkıyor diye." Kas kuvveti ölçülebilir; sırtın nasıl tutulacağına dair tarifler ise herkeste var ve çoğu ağrının nedeni gibi sunuluyor. Sıradaki derste o tanıdık "doğru duruş" öğüdünün neye dayandığını, dik oturmanın ya da öne eğik yürümenin sırt ağrısıyla gerçekte ne kadar bağlantılı olduğunu soracağız.