Tendon ve bağ

Bir an

Salı sabahı, Ankara, saat yedi. Defne yataktan kalkıp mutfağa yürürken ilk üç adımı topuğunun hemen üstünde, sol bacağının arkasında bir tahta parçası varmış gibi atıyor. Kaskatı. Ağrıdan çok bir kilit hissi. Çaydanlığı ocağa koyduğunda bilek biraz açılmış, kahvaltıyı bitirdiğinde neredeyse hiçbir şey kalmamış oluyor. Ertesi sabah aynı kilit yine orada.

Dört hafta önce Eymir Gölü'nün çevresinde cumartesi sabahları koşan bir kulübe yazıldı. Tuğçe'nin önerisiydi. İlk hafta toplam on iki kilometre koştu. Grupta herkes haftalık mesafesini paylaşınca Defne hafta içi akşamları da koşmaya başladı. Geçen hafta saatinin uygulaması ona yirmi dört kilometre gösterdi ve bir rozet verdi.

Öğle arasında Tuğçe'ye anlatıyor. Tuğçe hiç düşünmeden cevap veriyor: "Kerim'in de geçen yıl aynısı oldu. Tendinit, iltihap. Buz koy, iki ay hiç koşma. Kerim bir de iğne yaptırmıştı, ertesi gün bir şeyi kalmadı."

Defne bileğine bakıyor. Şişlik yok, kızarıklık yok, dokununca öbür bileğinden sıcak gelmiyor. Burkulduğu günkü bileğine hiç benzemiyor. İltihapsa bunlar nerede? Üstelik kasları bu dört haftada gerçekten güçlendi, merdiveni artık soluk soluğa çıkmıyor. Güçlenen bir bacakta tendon neden geride kalsın?

Soru

Tendon yüke kastan neden daha yavaş uyum sağlar ve "tendinit, buz koy, iki ay koşma" önerisi tendon ağrısı hakkında bugün bildiklerimizle örtüşüyor mu?

Nasıl işler

Kemik dersinde kemiğin yük altında yıkılıp yeniden yapıldığını, kas dersinde kasın yeni bir yüke nasıl cevap verdiğini konuştuk; eklem kıkırdağına bakarken de soru aynıydı: bir doku taşıdığı yüke nasıl uyar? Bu derste zincirin en sessiz halkasına geliyoruz.

Aşil tendonu baldır kaslarını topuk kemiğine bağlar; yürürken, koşarken, merdiven çıkarken yükü o taşır ve koşuda her adımda bir yay gibi gerilip depoladığı enerjinin bir kısmını geri verir.

Bağ (ligament) başka bir iş yapar. O da kolajenden bir şerittir, ama kemiği kemiğe bağlar. Görevi hareketi üretmek değil, eklemi sınırlamaktır: dizin yana açılmasını, ayak bileğinin aşırı içe dönmesini engeller. Dokunma dersinde Berk'in burkulan bileği bir bağ yaralanmasıydı ve ardından gelen denge eğitimini orada konuştuk; bu derste o konuya dönmüyoruz.

Tendonun yavaşlığının kökü hücre ve dolaşımda. Kas damarlarla örülü, hücresi bol, sürekli yenilenen bir dokudur. Sağlıklı tendonu mikroskop altında inceleyenler ise sıkıca dizilmiş kolajen demetleri, göze çarpmayan damarlar ve seyrek hücreler tarif ediyor. Yine de tendon "ölü bir ip" değil: Kjaer'in 2004 tarihli derlemesi tendonun metabolizmasının ve kan akımının yüke sanıldığından canlı cevap verdiğini, egzersizle kolajen yapımının da yıkımının da arttığını, hareketsizlikte yavaşladığını anlatıyor. Ama bu yenilenme kasın temposuna yetişmiyor.

Bunu gösteren en çarpıcı ölçüm beklenmedik bir yerden geliyor. 1955 ile 1963 arasındaki nükleer denemeler havadaki karbon-14 düzeyini birden yükseltti ve o yıllarda yapılan her canlı doku bu izi taşıdı. Danimarkalı araştırmacılar yetişkinlerin Aşil tendonlarında bu izin dağılımına baktı. Tendonun çekirdeği kişinin aşağı yukarı ilk on yedi yaşının havasını taşıyordu: boy uzarken yapılmış, sonra neredeyse hiç yenilenmemişti. Aynı yöntemle bakılan kas ise sürekli yenileniyordu.

Defne'nin sorusunun cevabı buradan çıkıyor. Yeni bir yüke kas birkaç hafta içinde güç kazanarak cevap verir; tendon da cevap verir, ama daha yavaş. Mersmann ve arkadaşlarının derlemesi iki dokunun uyum hızının farklı olduğunu, bu yüzden kası hızlı güçlenen birinde tendonun kapasitesinin geride kalabileceğini savunuyor. Spor hekimliğinin "çok fazla, çok hızlı" uyarısının fizyolojik zemini bu arada kalan boşluktur.

Neden "tendinit" denmiyor? "-it" eki tıpta iltihabı anlatır; inflamasyon dersinde Defne'nin burkulan bileğinde tanıdığımız işaretler de bellidir: şişlik, kızarıklık, sıcaklık. Uzun süredir ağrıyan, ameliyatla alınmış tendonlarda araştırmacılar bu tabloyu bulamadı. Khan ve arkadaşlarının özetine göre kolajen lifleri dağınıktı, aralarında jöle kıvamında bir madde birikmişti, yer yer yeni küçük damarlar oluşmuştu, ama iltihap hücreleri yoktu. Yazarlar bu yüzden "tendinopati" adını önerdi; aynı ekip birkaç yıl sonra bir başyazıya Time to abandon the "tendinitis" myth başlığını koydu.

Cook ve Purdam'ın 2009'da önerdiği süreklilik modeli (continuum model) tendinopatiyi bir yelpaze gibi düşünür: bir uçta ani aşırı yüke verilen geri dönebilir tepki, öbür uçta uzun süre zorlanmış, yapısı değişmiş bir tendon. Tedavinin bu yelpazedeki yere göre seçilmesini öneriyor.

Kanıt

Enjeksiyonlar için en çok anılan çalışmalardan biri, Coombes ve arkadaşlarının 2010'da Lancet'te yayımladığı ve 41 randomize denemeyi birleştiren derlemedir. Dirseğin dış yüzündeki tendon ağrısında, yani tenis dirseğinde, kortikosteroid enjeksiyonu ilk haftalarda ağrıyı hiçbir şey yapmamaya göre belirgin biçimde azalttı; ama yaklaşık altı ay ve bir yıl sonra tablo tersine döndü, hiçbir şey yapılmayan grup daha iyi durumdaydı. Yazarlar sonucun öbür tendonlara genellenmemesini istiyor. Kerim'in "ertesi gün bir şeyi kalmadı" hikâyesi bu tablonun ilk haftasıyla uyumlu; sonraki aylarını Tuğçe anlatmadı.

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Hollanda'da aile hekimlerine kayıtlı 57.725 kişiyi inceleyen de Jonge ve arkadaşlarına göre, Aşil tendonunun orta kısmındaki tendinopati bir yılda her 1.000 kişiden yaklaşık 1,85'inde hekime getirildi; 21–60 yaş arası yetişkinlerde bu oran 1.000'de 2,35'ti. Vakaların yalnız yüzde 35'inde sporla ilişki kaydedilmişti; yani bu sorun yalnız koşucuların değil.

"Çok fazla, çok hızlı" uyarısının sayısal tarafı sanıldığından zayıf. Nielsen'in çalışmasında 874 yeni koşucunun 202'si bir yılda sakatlandı. Mesafeyi iki haftada yüzde 30'dan fazla artıranlarda mesafeyle ilişkili sakatlık oranı yaklaşık 1,6 kat yüksek göründü, ama fark kesinleşmedi. Defne'nin ikiye katlaması bu eşiğin üstünde; bu bir kader değil, bir uyarı.

Beyer'in denemesinde 58 hasta 12 hafta çalıştı; antrenmanlara katılım eksantrik grupta yüzde 78, yavaş ağır grupta yüzde 92'ydi. Coombes'un derlemesinde yan etki bildiren çalışmalarda enjeksiyon yapılan 991 kişiden birinde tendon yırtığı görüldü.

Herkes için aynı mı?

Hayır. Mersmann ve arkadaşları ergenlikte kasın hızla güçlenip tendonun geride kalabildiğini, voleybol gibi sıçramalı sporlardaki gençlerin bu yüzden risk altında olabileceğini tartışıyor; Berk'in yaşındaki biri için yük artışının hızı ayrıca önemli.

StatPearls'ün Aşil yırtığı bölümüne göre yırtık en çok yirmili ile kırklı yaşlar arasında, ara sıra yoğun spor yapan "hafta sonu sporcularında" görülüyor; tendonda önceden bozulma olması, steroid enjeksiyonu ve iltihaplı eklem hastalıkları risk etkenleri arasında. Stephenson ve arkadaşlarının gözlemsel çalışmaları toplayan derlemesi, florokinolon grubu antibiyotik kullananlarda Aşil yırtığı riskinin özellikle ilk ayda arttığını, bir çalışmada 60 yaş üstünde daha yüksek olduğunu ve ağızdan kortikosteroidle birlikte kullanımda daha da yükseldiğini bildiriyor; yazarlar bu yan etkinin seyrek olduğunu da ekliyor.

Hayatın kendisi de fark yaratır. Vardiyalı çalışan ya da çocuk büyüten biri yükünü aynı rahatlıkta planlayamaz; salona erişimi olmayan biri için yavaş ağır yükleme merdiven basamağında topuk kaldırmaya dönüşebilir.

Ne zaman hekime?

Aşil yırtığı çoğunlukla ani bir acıyla başlar; kişi topuğunun arkasında bir kopma sesi duyabilir ya da baldırına biri tekme atmış gibi hisseder. Böyle bir anın ardından ayağının ucuna kalkamıyorsan ya da yürümekte zorlanıyorsan bunu burkulma sanıp evde bekleme; StatPearls'e göre bu yırtıkların bir kısmı başlangıçta bilek burkulması diye atlanıyor. O gün acil servise git.

Florokinolon grubu bir antibiyotik kullanırken ya da bitirdikten sonraki haftalarda bir tendonun ağrımaya başladıysa, antibiyotiği yazan hekime durumu bildir; ilacı kendi kararınla bırakma. Yükü azaltmana rağmen birkaç hafta içinde düzelmeyen ya da giderek artan tendon ağrısını aile hekimine göster; hangi yükleme programının sana uygun olduğunu muayene eden biri değerlendirebilir.

Kendi hayatında

Defne'nin önündeki seçim iki uç arasında değil. "İki ay hiç koşma" ağrıyı yatıştırabilir ama tendonu yeniden yüke hazırlamaz; rozet uğruna mesafeyi artırmayı sürdürmek ise boşluğu büyütür. Arada yükü tendonun cevabına bakarak ayarlamak var: Silbernagel'in denemesindeki ağrı izleme yaklaşımı, etkinlik sırasındaki ve ertesi sabahki ağrıyı bir ölçü olarak kullanır. Sabah kilitlenmesinin adını koymak ise muayenenin işi; kilit bir haftadan uzun sürer ya da artarsa bir fizyoterapist ya da hekimle program kurmak en sağlam yol.

Kapanış

1. Tendon kası kemiğe, bağ kemiği kemiğe bağlar; ikisi de kolajendir ama tendon kuvveti aktarır, bağ eklemi sınırlar.
2. Tendon yüke cevap verir, ama kastan yavaş: Aşil tendonunun çekirdeği gençlikte yapılır ve sonra çok az yenilenir. Kas hızla güçlendiğinde tendon geride kalabilir; "çok fazla, çok hızlı" uyarısının kökü budur.
3. Uzun süren tendon ağrısında iltihap hücresi bulunmadığı için bugün "tendinopati" deniyor; kanıtlar tam dinlenmeyi değil kademeli yüklemeyi destekliyor, enjeksiyonun kısa vadeli rahatlaması uzun vadeli iyileşmeyle karıştırılmamalı.

Beş soru

1. Tendon ile bağ hangi yapıları birbirine bağlar ve görevleri nasıl ayrılır?
2. Nükleer deneme dönemindeki karbon-14 izi Aşil tendonunun yenilenmesi hakkında ne gösterdi?
3. Ağrılı tendonlardan alınan dokularda iltihap hücresi bulunmaması kullandığımız adı nasıl değiştirdi?
4. Silbernagel'in denemesinde koşmayı sürdüren ve altı hafta bırakan gruplar arasında ne bulundu?
5. Tenis dirseğinde kortikosteroid enjeksiyonunun etkisi ilk haftalarla bir yıl sonrası arasında nasıl değişti?

Yanıtlar

Tendon kası kemiğe bağlar ve kasın kuvvetini kemiğe aktararak hareketi sağlar. Bağ kemiği kemiğe bağlar; hareket üretmez, eklemin aşırı dönmesini ya da açılmasını engeller.

Yetişkinlerin Aşil tendonu çekirdeğindeki karbon-14, kişinin yaklaşık ilk on yedi yılındaki atmosfer düzeyini yansıtıyordu. Çekirdek boy uzarken yapılmış ve sonra neredeyse hiç yenilenmemiş; kas ise sürekli yenileniyordu.

"-it" eki iltihabı anlatır. Dokularda dağınık kolajen, birikmiş ara madde ve yeni damarlar vardı ama iltihap hücresi yoktu; bu yüzden içerideki değişikliği varsaymayan "tendinopati" adı önerildi.

İyileşme hızında fark bulunmadı, iki grup da bir yılda belirgin biçimde düzeldi. Ama deneme yalnız 38 hastayla yapıldı ve koşu ağrının izlendiği bir program içindeydi; sonuç "ağrıya rağmen koş" diye okunamaz.

İlk haftalarda enjeksiyon ağrıyı hiçbir şey yapmamaya göre belirgin biçimde azalttı; yaklaşık altı ay ve bir yıl sonra ise hiçbir şey yapılmayan grup daha iyi durumdaydı.

Sonraki derse köprü

Bu derste kasın hızlı, tendonun yavaş uyduğunu gördük ve hep genç ya da orta yaşlı bedenlere baktık. Peki kasın o hızı ömür boyu sürer mi? Ders 18.5'te zaman eksenini uzatıyoruz: kas kütlesi yıllar içinde nasıl değişiyor, bu kaybın tıpta bir adı var mı ve ağırlık kaldırmak yetmişli yaşlardaki bir bedende de bir şey değiştirir mi?