Eklem ve kıkırdak

Bir an

Salı akşamı, yemekten sonra. Erol, Dr. Aylin'in diyabet izleminde önerdiği akşam yürüyüşünü üç aydır aksatmadan yapıyor: evden çıkıp parkın çevresinden dolaşıp dönen, yarım saatlik bir tur. Bu akşam ayakkabılarını giymiyor. Kapının önündeki taburede oturmuş, sağ dizini ovuyor.

Rıza uğramış, birlikte çıkacaklardı. "Ne oldu, gelmiyor musun?"

"Bırakıyorum bu işi," diyor Erol. "Bir haftadır dizim sızlıyor, özellikle yokuşu inerken. Bizim yaşta diz aşınmış olur. Lastik gibi; ne kadar yürürsen o kadar biter."

Rıza başını sallıyor. Onun dizleri de merdiven inerken sızlıyor, yıllardır. "Haklısın," diyor. "Makine bu, yağı biter, dişlisi aşınır."

İçeriden Erol'un kızı Büşra sesleniyor: "Baba, doktor yürü dedi ama. Şekerin için." Erol elini sallıyor: "Doktor dizimin içini mi gördü?"

İki adam aynı resmi paylaşıyor: diz bir araba lastiği, her adım ondan bir parça götürüyor. Bu resim doğruysa Erol'un kararı akıllıca. Yanlışsa, şekeri için yaptığı en iyi şeyi bir benzetme yüzünden bırakıyor.

Soru

Eklem kıkırdağı kullandıkça aşınan bir lastik gibi mi davranır, yoksa yük ona zarar vermekten çok onu besleyen bir şey midir?

Nasıl işler

Kas dersinde hareketi üreten makineyi, kasın lifleri ve yakıt yollarıyla konuştuk; kasın alışmadığı bir yükten sonra günlerce ağrıyıp sonra güçlendiğini gördük. Şimdi o kasın çektiği iki kemiğin buluştuğu yere geçiyoruz. Serbestçe hareket eden eklemlerin çoğu aynı plana göre kuruludur. İki kemiğin uçlarını sıkı bir bağ dokusu kılıfı sarar; buna eklem kapsülü denir. Kapsülün iç yüzü, eklem boşluğuna kaygan ve koyu bir sıvı salgılar: sinovyal sıvı. Kemik uçlarının birbirine değen yüzleri ise ince, parlak, beyazımsı bir dokuyla kaplıdır.

Sophia Fox ve arkadaşlarının temel bilim derlemesi bu dokunun iki şaşırtıcı özelliğini öne çıkarıyor. Birincisi: eklem kıkırdağında kan damarı, lenf damarı ve sinir yoktur. Vücudun neredeyse her dokusu besinini ve oksijenini kandan alır; kıkırdak almaz. İkincisi: dokunun hacminin yalnızca yaklaşık yüzde ikisi hücredir. Kondrosit denen bu hücreler çevrelerindeki ağı yapar ve onarır, ama çok yavaş çoğalırlar. Bu yüzden kıkırdağın kendi kendini onarma gücü sınırlıdır.

Damar yoksa besin nasıl gelir? Aynı derleme cevabı veriyor: kıkırdak sinovyal sıvıdan, yayılma (difüzyon) yoluyla beslenir ve dokunun içinden geçen su akışı besinlerin hücrelere taşınmasına yardım eder. Bu akışı sağlayan şey yüktür. Kıkırdağa basınç bindiğinde dokunun içindeki basınç yükselir ve sıvı dışarı doğru sızar; yük kalkınca sıvı dokuya geri döner. Bunu bir sünger gibi düşün: sıkılınca suyunu verir, bırakılınca yeniden emer. Her adımda bir sıkma, her adım arasında bir bırakma.

Buradan lastik benzetmesinin neden eksik kaldığını görebilirsin. Kıkırdak ise içinde yaşayan hücreleri olan bir dokudur ve o hücreler beslenmek için hareketin pompasına muhtaçtır. Tamamen hareketsiz kalan bir eklem kıkırdağını korumuş olmaz, beslenmesini azaltmış olur. Ama her yük iyi değildir. Ani ve aşırı darbeler, eklem içindeki yapıların yırtılması, uzun yıllar boyunca çok yüksek hacimde ve şiddette tekrar eden yük dokunun kaldırabileceğinden fazlası olabilir. Kıkırdak için soru "yük var mı, yok mu" değil, "ne kadar, ne sıklıkla, hangi zeminde".

Tanımdaki kilit kelime "bütün"dür. Loeser ve arkadaşlarının derlemesine göre osteoartritli eklemde gördüğümüz değişiklikler yalnız kıkırdakta değildir: kıkırdak incelirken alttaki kemik kalınlaşır, eklem kenarında kemik çıkıntıları oluşur, eklem zarında değişen derecelerde iltihap görülür, bağlar ve dizde menisküsler bozulur, kapsül kalınlaşır. Yazarlar bu yüzden osteoartriti tek bir yüzeyin aşınması değil, bir organ olarak eklemin hastalığı diye tanımlıyor. Osteoartrit Araştırmaları Derneği'nin taslak tanımı da hastalığı küçük ve büyük hasarların başlattığı, bozuk işleyen bir onarım süreci olarak anlatıyor. Yani eklem aşınıp giden bir yüzey değil, onarmaya çalışan ve bu onarımı bazen yanlış yapan bir yapıdır.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Kıkırdak ağırlığının yüzde 80'e varan kısmı sudur ve dokunun yalnızca yaklaşık yüzde 2'si hücredir (Sophia Fox ve arkadaşları 2009).

Koşu derlemesinde osteoartrit sıklığı amatör koşucularda yüzde 3,5, koşmayanlarda yüzde 10,2, yarışmacılarda yüzde 13,3 idi. Kabaca, yüz amatör koşucudan dördü, yüz koşmayandan onu, yüz yarışmacıdan on üçü. On beş yıldan kısa süredir koşanlarda ilişki, koşmayanlara göre daha düşük bulundu.

Cochrane derlemesinde egzersiz yapmayan gruptaki ortalama ağrı yüzlük ölçekte 44 puan olarak tahmin edildi; egzersiz bunu yaklaşık 12 puan azalttı. Egzersizi bırakanların oranı egzersiz grubunda yüzde 14, karşılaştırma grubunda yüzde 15'ti; yani egzersiz ağrıyı artırdığı için insanları programdan kaçırmadı. Ciddi bir yan etki bildiren çalışma olmadı.

Kilo ile yük arasındaki ilişki için Messier ve arkadaşlarının ölçümü yol gösteriyor: verilen her bir kilogram, yürürken her adımda dize binen kuvvette yaklaşık dört kilogramlık bir azalmayla ilişkiliydi. NICE kılavuzu her miktardaki kilo kaybının yararlı olabileceğini, vücut ağırlığının yüzde 10'unu vermenin yüzde 5'ini vermekten daha iyi olabileceğini söylüyor.

Herkes için aynı mı?

Değil. NICE 2022 kılavuzunun giriş bölümüne göre osteoartrit kadınlarda, kırk beş yaş ve üstünde, obezitesi olanlarda ve yoksul bölgelerde yaşayanlarda daha sık görülüyor. Yoksulluk kıkırdakta değil, ağır bedensel işte, güvenli yürüme alanının ve fizyoterapiye erişimin azlığında başlar. Eski bir diz yaralanması, örneğin bağ ya da menisküs yırtığı, Loeser ve arkadaşlarının derlemesinde osteoartrite zemin hazırlayan etkenler arasında sayılıyor; gençlikte futbol oynarken dizini sakatlamış biri için risk farklıdır.

Kronik hastalık da hesabı değiştirir. Erol gibi diyabeti olan biri için yürüyüş yalnız diz meselesi değildir; kan şekerini ve kiloyu da ilgilendirir. Diyabette ayağın duyusu azalabileceğinden, yürüyüş ayakkabısı ve ayak kontrolü dizin kadar önemlidir.

Ne zaman hekime?

Diz ağrısının çoğu yavaş gelir ve günden güne dalgalanır; NICE 2022 kılavuzu da osteoartritin kaçınılmaz olarak kötüleşmediğini, alevlenmelerin sık olduğunu yazıyor. Ama bazı tablolar bu sakin seyre uymaz. Diz bir anda şişer, kızarır, dokununca sıcak gelir ve buna ateş ya da titreme eşlik ederse eklemde bir enfeksiyon ya da kristal iltihabı söz konusu olabilir; bunu haftaya kalacak bir randevuya bırakma, birkaç saat içinde muayene olmanın yolunu ara. Bir düşüş ya da burkulmanın ardından dizin üstüne basamıyorsan, diz kilitlenip açılmıyorsa ya da boşalıp seni düşürüyorsa bu da beklemez. Baldırda yeni şişlik ve ağrı varsa aklına pıhtılaşma dersindeki derin ven trombozu gelsin. Sabah sertliği yarım saati uzun süre geçiyorsa, birden fazla eklem aynı anda şişiyorsa ya da ağrı geceleri dinlenmeyle hiç azalmıyorsa, bunlar osteoartritin tipik tablosuna uymaz ve kılavuz böyle durumlarda başka bir neden düşünülmesini istiyor; aile hekimine anlat.

Kendi hayatında

Erol'un dizinde ne olduğunu bu ders söyleyemez; bunu ancak onu muayene eden hekim söyleyebilir. Ama bir haftalık sızı yüzünden diyabeti için yaptığı yürüyüşü tamamen bırakmanın tek seçenek olmadığını söyleyebiliriz. Kılavuzların ortak dili "hareketi kesmek" değil, "dozu ayarlamak"tır. NICE 2022 kılavuzu egzersize başlarken eklem ağrısının bir süre artabileceğini, bunun düzenli devam edildiğinde uzun vadede ekleme yarar sağlayacağını kişiye açıkça anlatmayı öneriyor. Erol yokuşsuz bir tur seçebilir, süreyi bölebilir, Dr. Aylin'e danışıp dizin çevresindeki kasları güçlendiren hareketleri öğrenebilir.

Eklem içi iğneler ve ameliyat gibi seçeneklerin kime uygun olduğu kanıtla kişinin önceliklerinin birlikte tartıldığı bir karardır; değerler ve tercih dersinde Gülay Hanım ile Saadet Hanım aynı dizden iki farklı yola çıkmıştı.

Kapanış

1. Eklem kıkırdağı damarsız, sinirsiz, büyük ölçüde sudan oluşan bir dokudur; beslenmesi sinovyal sıvıdan gelir ve yükün sıkıp bırakmasıyla oluşan sıvı akışı bu beslenmeye yardım eder.
2. Osteoartrit bir yüzeyin aşınması değil, kıkırdakla birlikte kemiğin, eklem zarının ve bağların değiştiği bir eklem hastalığıdır; NICE 2022 kılavuzuna göre kırk beş yaş üstünde tipik belirtilerle görüntüleme yapılmadan tanınabilir.
3. Diz osteoartritinde tedavi amaçlı egzersizin ağrıyı ve işlevi iyileştirdiğine dair kanıt güçlüdür; amatör koşu osteoartritle daha seyrek birlikte görülür, kıkırdak takviyelerinin hastanın hissedeceği bir etkisi ise gösterilemedi.

Beş soru

1. Damarı olmayan eklem kıkırdağı besinini nereden alır ve yürürken her adım bu beslenmeye nasıl katılır?
2. Loeser ve arkadaşları osteoartriti neden bir yüzeyin değil, organ olarak eklemin hastalığı diye tanımlıyor; hangi dokulardaki değişiklikleri sayıyorlar?
3. Alentorn-Geli ve arkadaşlarının derlemesinde amatör koşucular, yarışmacılar ve koşmayanlar arasında nasıl bir fark çıktı ve bu fark neden koşunun dizi koruduğunu kanıtlamaz?
4. Cochrane derlemesinde egzersizin ağrıya etkisi yüzlük ölçekte ne kadardı ve egzersizi bırakanların oranı bize ne söylüyor?
5. Wandel ve arkadaşlarının analizinde kıkırdak takviyelerinin ağrıya etkisi hangi eşikle karşılaştırıldı ve sonuç ne oldu?

Yanıtlar

Kıkırdak besinini eklem kapsülünün iç yüzünün salgıladığı sinovyal sıvıdan, yayılma yoluyla alır. Yük bindiğinde dokunun içindeki basınç artar ve sıvı dışarı sızar; yük kalkınca sıvı geri döner. Bu akış besinlerin hücrelere taşınmasına yardım eder.

Çünkü osteoartritli eklemde değişiklikler yalnız kıkırdakta görülmüyor. Yazarlar kıkırdağın bozulmasının yanında alttaki kemiğin kalınlaşmasını, eklem kenarında kemik çıkıntılarını, eklem zarında iltihabı, bağların ve dizde menisküslerin bozulmasını ve kapsülün kalınlaşmasını sayıyor; bu yüzden eklemi bir bütün olarak hasta sayıyorlar.

Osteoartrit sıklığı amatör koşucularda yüzde 3,5, koşmayanlarda yüzde 10,2, yarışmacılarda yüzde 13,3 idi. Çalışmalar gözlemseldir: dizinde sorun başlayan biri koşuyu çoktan bırakmış olabilir. Yazarlar eski sakatlık gibi etkenlerin karışmasını dışlayamadıklarını belirtiyor.

Egzersiz, tedavinin hemen ardından ağrıyı yaklaşık 12 puan azalttı; etki iki ila altı ay sonra yaklaşık 6 puan olarak sürüyordu. Egzersiz grubunda programı bırakanların oranı yüzde 14, karşılaştırma grubunda yüzde 15'ti. Egzersiz ağrıyı dayanılmaz kılsaydı bu oran egzersiz grubunda belirgin biçimde yüksek olurdu.

Araştırmacılar, on santimlik bir ağrı çizgisinde 0,9 santimlik bir farkı hastanın hissedeceği en küçük fark olarak önceden belirlemişlerdi. Glukozamin, kondroitin ve ikisinin birlikte kullanımı için plaseboya göre bulunan farklar 0,3 ile 0,5 santim arasında kaldı ve hiçbiri bu eşiğe ulaşmadı.

Sonraki derse köprü

Erol ertesi akşam yokuşsuz bir tur deniyor ve dizinin sızısını not ediyor. Ama dize binen yükü taşıyan yalnız kıkırdak değildir: kası kemiğe bağlayan ve kemiği kemiğe tutturan sert, beyaz şeritler de her adımda gerilir. Kıkırdağın yüke birkaç saniyelik bir pompa gibi cevap verdiğini gördük; sıradaki derste tendon ve bağların aynı yüke neden çok daha yavaş, haftalar ve aylar süren bir takvimle alıştığını ele alacağız.