Dokunma ve vücut farkındalığı

Bir an

Pazartesi akşamı, üniversitenin spor salonunda halterlerin bırakıldığı köşe. Berk iki hafta önce basketbol sahasında ribauntta yanlış yere basıp sol ayak bileğini içe doğru burkmuştu. Şişlik indi, topallaması geçti; bugün fizyoterapiden elinde bir kâğıtla çıktı. Fizyoterapist Tülin Hanım ona ne masaj yazmış ne bir krem: sekiz hafta boyunca, haftada üç gün, tek ayak üstünde durma egzersizleri. Önce sert zeminde, sonra katlanmış bir havlunun üstünde, en sonunda gözler kapalı.

"Anlamadım," diyor Berk antrenör Okan'a kâğıdı uzatırken. "Bileğim kas değil ki. Bağ esnedi dediler. Tek ayak üstünde durunca bağ mı güçlenecek?"

Okan ayakkabılarını çıkarmasını istiyor. "Sağ ayağının üstünde dur. Kollar göğsünde. Gözlerini kapat." Berk otuz saniyeyi rahat geçiyor. "Şimdi sol." Gözler kapanınca bilek sağa sola titremeye başlıyor, ayak parmakları zemini pençe gibi kavrıyor, dokuzuncu saniyede öbür ayak yere değiyor.

Berk şaşkın: Ağrımayan, şişmeyen bir bileğin dengesi neden gözler kapanınca dağılıyor? Gözü kapalıyken ayağının nerede olduğunu ona kim söylüyor?

Soru

Deri, kas ve eklemlerdeki duyu alıcıları beyne neyi bildirir ve burkulmuş bir bilekten sonra denge eğitimi tekrar burkulmayı gerçekten önler mi?

Nasıl işler

Koku ve tat dersinde kimyasal duyuları, yani havadaki ve yemekteki moleküllerin nasıl algılandığını konuştuk. Dokunma başka türden bir enerjiyi okur: basıncı, gerilmeyi, titreşimi.

Deride dört büyük mekanoreseptör tipi tanımlanır ve her biri kuvvetin başka bir yönünü okur. İkisi hızlı uyum sağlar: bir uyarı başladığında ve bittiğinde ateşler, sürdüğü sırada susar. Meissner cisimcikleri parmak ucunda bir kumaşın üstünde gezinirken hissettiğin hafif çarpıntıyı, Paccini (Pacinian) cisimcikleri ise çok daha hızlı titreşimi yakalar; telefonun cebinde titrediğini bunlar sayesinde anlarsın. Öbür ikisi yavaş uyum sağlar ve kuvvet sürdükçe sinyal vermeyi sürdürür. Merkel diskleri sürekli basıncı ve yüzeyin kenarlarını, Ruffini uçları derinin gerilmesini bildirir. Sıcaklık ve ağrı ise ayrı bir aileye, kılıfsız serbest sinir uçlarına düşer; ağrının sinyalini ağrının nörobiyolojisi dersinde nosisepsiyon adıyla zaten konuştuk.

Bu alıcılar deriye eşit dağılmamıştır. İki nokta ayrımı testinde (two-point discrimination) deriye aynı anda iki uç değdirilir ve kişinin bunları iki ayrı nokta olarak hissettiği en kısa mesafe aranır. Mancini ve arkadaşlarının 2014'teki tüm vücut haritalamasında en keskin bölge parmak ucu çıktı; sırtta bu mesafe çok daha büyüktür ve fark büyük ölçüde sinir lifi yoğunluğunu yansıtır. Beyin de bu dağılımı izler: korteksin bedeni temsil eden bölgelerinde el ve dudak, sırt ve uyluktan çok daha geniş bir alan kaplar.

Şimdi Berk'in sorusuna gelelim. Gözü kapalıyken ayağının nerede olduğunu ona deri tek başına söylemiyor.

Bu duyunun başlıca alıcısı kas iğciğidir (muscle spindle): kasın içine gömülü, kas gerildikçe ateşleyen küçük bir yapı. Kirişlerdeki Golgi tendon organları kasın ürettiği kuvveti, eklem kapsülündeki alıcılar ise daha çok hareketin uç noktalarını bildirir. İlginç olan, tek bir kas iğciğinin sinyalinin bilince ulaşmamasıdır. Bacağının nerede olduğu hissi tek bir alıcıdan değil, yüzlercesinin birlikte verdiği sinyal topluluğundan kurulur.

Dengede durmak üç kaynağı birleştirmeyi gerektirir: gözler, iç kulaktaki vestibüler sistem ve propriyosepsiyon. Gözler açıkken beyin eksik kalan bir kaynağı görüntüyle telafi edebilir. Okan'ın testinin işe yaradığı yer burası: gözler kapanınca yük öbür kaynaklara biner ve bilekten gelen bilginin ne kadar iyi işlediği ortaya çıkar. Berk'in itirazı soruyu kaçırıyor. Bilek yalnız bağdan oluşmaz; bileği her adımda düzelten, saniyenin bir kesrinde ayarlanan kaslar ve onlara bilgi taşıyan alıcılar da o eklemin parçasıdır. Tek ayak egzersizi bağı germek için değil, bu düzeltme döngüsünü yeniden eğitmek için verilir. Burkulmanın bu döngüyü hangi yolla bozduğu hâlâ araştırılıyor; daha net olan, eğitimin sonucudur.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Hupperets ve arkadaşlarının denemesine 522 sporcu katıldı: 256'sı egzersiz grubuna, 266'sı kontrol grubuna ayrıldı. Program sekiz hafta sürdü: haftada üç seans, seans başına en çok otuz dakika. Bir yılın sonunda 145 sporcu tekrar burkulma bildirdi: egzersiz grubunda 56 kişi, yani yüzde 22; kontrol grubunda 89 kişi, yani yüzde 33. Makalenin verdiği göreli risk 0,63; bu, tekrar riskinde yaklaşık üçte bir oranında azalma demek. Mutlak dille söylersek, dokuz sporcu programı uyguladığında bir tekrar burkulma önleniyor.

Schiftan ve arkadaşlarının meta-analizi yedi denemede 3.726 kişiyi birleştirdi; tüm katılımcılarda göreli risk 0,65, burkulma geçmişi olanlarda 0,64 çıktı.

Yaşlılarda Sherrington ve arkadaşlarının derlemesi 25 ülkeden 23.407 katılımcıyı kapsıyor; katılımcıların yaş ortalaması 76, yüzde 77'si kadın. Derlemenin kendi örneğiyle, bir yıl izlenen bin kişide kontrol grubunda 850 düşme bekleniyorsa egzersiz grubunda bunun 195 kadar azı görülüyor.

Araujo'nun çalışmasında 1.702 kişinin yüzde 20,4'ü on saniyeyi tamamlayamadı. Ortanca yedi yıllık izlemde tamamlayanların yüzde 4,6'sı, tamamlayamayanların yüzde 17,5'i öldü. Bu fark neden-sonuç değildir.

Herkes için aynı mı?

Hayır. Burkulma denemeleri spor yapan kişilerle yapıldı. Sonuçları ağır bağ kopması ya da kırık geçirmiş birine aynen taşımak doğru olmaz.

Yaşla propriyosepsiyon zayıflar, deri alıcılarının duyarlılığı azalır ve görme de değişir; bu yüzden aynı test yirmi yaşında bir öğrenciye ve seksenini geçmiş birine aynı şeyi söylemez. Okan'ın gözü kapalı tek ayak testi Berk için zararsız bir merak; ama geçen kış banyoda kayıp o günden beri duvara tutunarak yürüyen Hatice Nine için aynı test başlı başına bir düşme tehlikesidir. Onun için hangi denge çalışmasının uygun olduğunu, nerede ve kimin yanında yapılacağını Dr. Aylin ve gerekirse bir fizyoterapist belirlemelidir.

Diyabet gibi ayaktaki duyuyu etkileyebilen kronik hastalıklarda tablo başkalaşır: ayak tabanından gelen bilgi azaldığında denge daha çok gözlere yaslanır ve karanlık bir koridor risk taşır. Son olarak imkân meselesi: fizyoterapiste ulaşmak, güvenli bir egzersiz alanı ya da yanında birinin bulunması herkese aynı kolaylıkta açık değil.

Ne zaman hekime?

Burkulmanın kendi uyarı işaretlerini, birkaç adım bile basamamayı ve kemik üstünde belirgin hassasiyeti, inflamasyon dersinde konuştuk; o işaretlerde egzersiz kâğıdından önce muayene gelir.

Dokunma duyusunun kendisi de bazı durumlarda alarm verir. NHS'in periferik nöropati sayfası ayaklarda ya da ellerde uyuşma, karıncalanma ya da his kaybını, açıklanamayan denge kaybını ve iyileşmeyen bir ayak yarasını aile hekimine götürülmesi gereken erken işaretler olarak sayar. Erol'un topuğundaki fark edilmemiş sürtünme izi, hastalık bir mekanizmadır dersinde bunun neden önemli olduğunu göstermişti: hissedilmeyen bir yara şikâyet doğurmaz, bu yüzden ayağa bakmak gerekir.

Bazı tablolar ise saatlerle ölçülür. Ayaklardan başlayan karıncalanma birkaç gün içinde bacaklara doğru tırmanıyor ve yanına güçsüzlük ekleniyorsa, NHS'in Guillain-Barré sayfası bunun acil bir hekim değerlendirmesi gerektirdiğini belirtir. Uyuşma bedenin tek yarısında aniden başlamışsa ve yüzde, kolda ya da konuşmada bir değişiklik eşlik ediyorsa inme olasılığı akla gelir; beynin bölgeleri dersinde anlattığımız bu tabloda ambulans için 112 aranır ve kişi kendisi araç kullanmaz.

Kendi hayatında

Bir burkulmadan sonra "artık ağrımıyor" cümlesi iyileşmenin yarısını anlatır. Öbür yarısı, eklemin seni ne kadar iyi taşıdığıdır ve onu ağrı değil denge söyler. Berk'in kâğıdındaki egzersizler bu yüzden tuhaf görünse de mantıklıdır: bağı değil, bileği her adımda düzelten sinyal döngüsünü çalıştırır. Böyle bir program verildiğinde sor: kaç hafta, haftada kaç kez, ne zaman zorlaştırılacak, hangi belirtide durulacak?

Kapanış

1. Derideki mekanoreseptörler kuvvetin farklı yönlerini okur: iki tipi çarpıntı ve titreşim gibi değişimi, iki tipi süren basınç ve gerilmeyi bildirir; dokunmanın keskinliği parmak ucunda en yüksektir ve sinir yoğunluğunu izler.
2. Propriyosepsiyon, kas iğcikleri, kiriş ve eklem alıcılarından gelen sinyal topluluğuyla bedenin konumunu gözsüz bilmeyi sağlar; gözler kapanınca bu duyunun payı belirginleşir.
3. Burkulmadan sonra denge eğitimi, özellikle daha önce burkulma geçirmiş sporcularda tekrar burkulmayı azaltır; yaşlılarda denge ve işlevsel egzersizler düşme sıklığını azaltır, ama programın kişiye uygunluğunu bir sağlık profesyoneli belirlemelidir.

Beş soru

1. Hızlı uyum sağlayan ve yavaş uyum sağlayan mekanoreseptörler arasındaki fark nedir ve Macefield'in derlemesine göre tek bir Merkel lifi uyarıldığında kişi ne hisseder?
2. İki nokta ayrımı testi neyi ölçer ve parmak ucu ile sırt arasındaki fark neyi yansıtır?
3. Okan'ın testinde Berk'in sol ayağı gözler açıkken sağlamken gözler kapanınca neden dağıldı?
4. Hupperets'in denemesinde dokuz sayısı neyi anlatıyor ve yarar hangi sporcularda daha belirgindi?
5. Araujo'nun tek ayak çalışması, tek ayak üstünde durma çalışmanın ömrü uzattığını gösterir mi?

Yanıtlar

Hızlı uyum sağlayanlar bir uyarı başlarken ve biterken ateşler, sürdüğü sırada susar; Meissner ve Paccini cisimcikleri bu gruptadır. Yavaş uyum sağlayanlar, yani Merkel ve Ruffini uçları, kuvvet sürdükçe sinyal vermeyi sürdürür. Macefield'in derlemesine göre tek bir Merkel lifinin uyarılması basınç duygusu doğurur.

Deriye aynı anda değen iki ucun iki ayrı nokta olarak hissedildiği en kısa mesafeyi ölçer. Parmak ucunda bu mesafe çok kısa, sırtta çok uzundur; fark büyük ölçüde o bölgedeki sinir lifi yoğunluğunu ve beynin o bölgeye ayırdığı alanı yansıtır.

Denge görme, iç kulak ve propriyosepsiyonun birleşiminden doğar. Gözler açıkken beyin bilekten gelen eksik bilgiyi görüntüyle telafi edebiliyordu; gözler kapanınca yük bilek ve kas alıcılarına bindi ve burkulmadan sonra henüz toparlanmamış düzeltme döngüsü ortaya çıktı.

Bir tekrar burkulmayı önlemek için dokuz sporcunun sekiz haftalık programı uygulaması gerektiğini anlatır. Yarar en çok, ilk burkulması için tıbbi tedavi görmemiş sporcularda belirgindi.

Göstermez. Çalışma gözlemseldir: on saniyeyi tamamlayamayanlarda izlem boyunca ölüm oranı daha yüksekti, ama yazarlar yakın zamandaki düşme ve fiziksel etkinlik gibi değişkenleri kontrol edemediklerini yazıyor.

Sonraki derse köprü

Berk eve dönünce egzersiz kâğıdının fotoğrafını çekip aile grubuna gönderiyor, sonra gece yarısına kadar telefonunun ışığında videolar izliyor. Sabah gözleri kurumuş, yanıyor. Bu derste derinin ve kasların kendi kendini nasıl ölçtüğünü gördük; sıradaki derste gözün yakın mesafeye saatlerce kilitlendiğinde ne yaşadığını ve Ekran ışığı hakkında dolaşan uyarıların hangisinin ölçülmüş, hangisinin yalnız tekrarlanmış olduğunu ayıracağız.