İşitme ve denge

Bir an

Salı sabahı, saat yediye yirmi var. Saadet Hanım uyanıyor, kalkmak için sağ yanına dönüyor ve oda yerinden kopuyor. Tavan, dolap, perde aynı yöne kayıyor; yatağın kenarını iki eliyle kavrıyor. Otuz yıl serviste çalışmış bir hemşire olarak ilk yaptığı şey saymak oluyor. Kırka geldiğinde dönme duruyor. Midesi bulanık. Doğrulup oturunca birkaç saniye yine kayıyor, sonra geçiyor.

Saat sekizde zemin kattaki Füsun Hanım simitle kapıda: "Tansiyonun düşmüştür, sabah aç karnına kalkınca benim de olur." Sonra telefonunu çıkarıyor. "Yok, dur, bak burada yazıyor: kulak kristali oynamış. Videoda bir kadın başını şöyle çevirip yatıyor, tak diye geçiyor. Hadi yapalım."

Saadet Hanım telefonu nazikçe kapatıyor. Yıllardır migreni var; acilde baş dönmesiyle gelip bambaşka bir şey çıkan hastaları da hatırlıyor. Kafasında üç soru dönüyor: Bu dönme kulaktan mı geliyor, tansiyondan mı, başımın içinden mi? Kırk saniye neyi anlatır? Ve videodaki hareket kime, ne zaman iyi gelir?

Soru

İç kulak hem sesi hem de başın hareketini nasıl algılar ve "başım dönüyor" diye anlatılan bir şikâyetin hangi türünün, ne zaman hangi kapıya götürülmesi gerekir?

Nasıl işler

Görme dersinde sorun ışığın kırılmasındaydı. Kulak başka bir iş yapar: titreşimi ve hareketi elektrik sinyaline çevirir, hem de sıvı dolu küçük bir labirentte, aynı tür algılayıcı hücreyle iki ayrı amaç için.

Ses havadaki basınç dalgasıdır. Dış kulak bu dalgayı kulak zarına yönlendirir, orta kulaktaki üç küçük kemikçik zarın titreşimini iç kulağa iletir. Sánchez López de Nava ve Lasrado'nun bölümü bunu bir zincir olarak anlatır; bir halkası bozulduğunda işitme de bozulur.

Tüy hücresi adını tepesindeki ince uzantı demetinden alır; sıvı hareket ettikçe demet eğilir ve hücre sinyal üretir. Hu ve arkadaşlarının derlemesine göre memelilerde koklea olgunlaştıktan sonra destek hücreleri kaybolan tüy hücrelerinin yerine yenisini üretmez. Yaşla, gürültüyle ya da bazı hastalıklarla kaybedilen tüy hücreleri bugün geri getirilemiyor; yapılabilen, kalan işitmeyi korumak ve desteklemektir.

Vestibüler sistemin kulaktaki kısmı iki tür algılayıcıdan oluşur. Birincisi her kulakta üç tane bulunan yarım daire kanallarıdır (semicircular canals). Başını çevirdiğinde bu sıvı dolu halkalardaki sıvı bir an geride kalır, kanalın dibindeki kapakçığı iter ve tüy hücreleri "dönüyoruz" sinyali gönderir. İkincisi otolit organlarıdır. Bunların tüy hücrelerinin üstünde, kalsiyum karbonattan yapılmış minik kristaller (otolitler) taşıyan bir tabaka bulunur. Kristallerin ağırlığı sayesinde bu organlar yerçekimini ve doğrusal hızlanmayı hisseder.

Füsun Hanım'ın "kulak kristali" dediği şey, iyi huylu paroksismal pozisyonel vertigo (benign paroxysmal positional vertigo, BPPV) denen durumun halk dilindeki adıdır. Bu tabloda otolitten kopan kristallerin bir kanala, çoğunlukla arka kanala düştüğü düşünülür; baş belli bir konuma gelince kristaller sıvıyı sürükler ve beyin baş hâlâ dönüyormuş gibi bir sinyal alır.

"Baş dönmesi" tek bir şikâyet değildir; NHS'in baş dönmesi sayfası bu kelimenin altına dengesizlik, sersemlik, bayılacak gibi olma ve dönme hissini birlikte koyar. Vertigo, kendinin ya da çevrenin döndüğü yanılsamasıdır. Sersemlik beyne giden kanın bir an azalmasıyla ilgili olabilir: otonom sinir sistemi dersindeki ayağa kalkınca göz kararması kalkarken başlar ve oda dönmez. Dengesizlik ise yürürken sallanma hissidir ve bacaklardaki his kaybından ya da ilaçlardan da gelebilir. Saadet Hanım'ın yatarken dönerken başlayan, odayı döndüren kırk saniyesi bu üçünden birine benziyor; ama hangisi olduğuna, onu muayene edecek hekim karar verecek.

Migren de bu tabloya girebilir. Lempert ve arkadaşlarının ölçütlerine göre vestibüler migren (vestibular migraine), migren öyküsü olan birinde tekrarlayan, orta ya da şiddetli baş dönmesi ataklarıyla tanımlanır; ataklar beş dakika ile yetmiş iki saat arasında sürer ve başka nedenler dışlanmadan bu ad konmaz. Saadet Hanım'ın migreni ona bu tanıyı vermez; yalnız hekime söylenecek bir bilgidir.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

von Brevern ve arkadaşları BPPV'nin sıklığını Almanya'da bir nüfus taramasıyla ölçtü. 4.869 kişi tarandı, 1.003 kişiyle ayrıntılı görüşüldü. BPPV'nin yaşam boyu görülme sıklığı yüzde 2,4, bir yıllık sıklığı yüzde 1,6 bulundu; bir yılda yeni başlayanlar yüzde 0,6'ydı. Orta ya da şiddetli baş dönmesi yaşayanların yüzde 8'inde neden BPPV'ydi. Bir atak döneminin ortanca süresi iki haftaydı. Etkilenenlerin yalnız yüzde 8'i etkili tedavi görmüştü.

İşitmede tablo daha geniş. Goman ve Lin'in Amerika'daki ulusal sağlık taraması verisine dayanan analizinde 12 yaş ve üzerindekilerin yüzde 23'ünde işitme kaybı vardı. Çoğu hafifti; 80 yaş ve üzerinde ise orta düzey kayıp hafif kayıptan daha sıktı. Ani işitme kaybı ise nadirdir: Chandrasekhar ve arkadaşlarının kılavuzuna göre her yıl 100.000 kişide 5 ile 27 arasında görülür ve bunların yüzde 90'ından fazlasında belirgin bir neden bulunamaz. Türkiye için doğrulanmış bir sayı veremiyoruz.

Herkes için aynı mı?

von Brevern ve arkadaşlarının taramasında BPPV ile ileri yaş, migren, yüksek tansiyon, yüksek kan yağları ve geçirilmiş inme arasında bağımsız bir ilişki vardı. Bu ilişki bir topluluk bulgusudur; Saadet Hanım'a tanı koymaz. İşitmede tersine, Goman ve Lin'in analizinde işitme kaybı çoğu yaşta erkeklerde kadınlardan daha sıktı ve yaş ilerledikçe hem sıklık hem şiddet arttı.

Yaşlılarda baş dönmesinin bedeli de daha ağırdır. Kılavuz, hareket kısıtlılığı, denge sorunu, evde destek eksikliği ve düşme riski olan BPPV'li hastaların ayrıca değerlendirilmesini ister. Hatice Nine gibi duvara tutunarak yürüyen biri baş dönmesini hekime ayrıca söylemelidir; onun düşmeleri hakkında burada bir yorum yapmıyoruz. Erişim de eşit değil: işitme cihazına ve odyometriye ulaşmak da gelire ve bölgeye göre değişir.

Ne zaman hekime?

Baş dönmesinin çoğu tehlikeli değildir. NHS'in vertigo sayfası, baş dönmesine çift görme ya da görme kaybı, işitme kaybı, konuşma güçlüğü, kol veya bacakta güçsüzlük, uyuşma ya da karıncalanma eşlik ediyorsa vakit yitirmeden ambulans çağrılmasını ister. Beynin bölgeleri dersinde öğrendiğin yüz-kol-konuşma testi burada da işe yarar: gülümseme yamuklaşmışsa, iki kolu birden kaldıramıyorsa ya da sözcükler karışıyorsa 112'yi çağır ve saati not et. Aynı sayfa, dönmeye şiddetli bir baş ağrısı, kusma ya da yüksek ateş ve titreme eşlik ettiğinde de hekim görüşmesinin ertelenmemesini ister; böyle bir atağı evde karanlık odada yatarak atlatmaya çalışma.

İşitmenin birkaç saat içinde, çoğu zaman tek kulakta, belirgin biçimde düşmesi de ertelenecek bir şey değildir. Chandrasekhar ve arkadaşlarının kılavuzu, ani işitme kaybında işitme testinin olabildiğince erken, belirtiden sonraki on dört gün içinde yapılmasını önerir. Bir sabah bir kulağın pamukla tıkanmış gibi duymuyorsa kulak burun boğaz hekimine o gün ulaşmaya çalış. Baş dönmen tekrarlıyor, günlük hayatını aksatıyor, düşmene yol açıyor ya da kullandığın ilaçlar değiştikten sonra ortaya çıktıysa aile hekimine ayrıntısıyla anlat.

Kendi hayatında

"Başım dönüyor" cümlesi hekime az şey söyler; aranan bilgi dönmenin nasıl başladığı, ne kadar sürdüğü ve yanında ne olduğudur. Saadet Hanım'ın en değerli refleksi saymak oldu. Kırk saniye, yatarken dönünce başladı, oturunca kısa bir tekrar, bulantı, işitmede değişiklik yok. İşitme kaybını ise kişi yavaş geldiği için en son fark eder; televizyonun sesini herkesten yüksek açan, telefonda zorlanan, kalabalık sofrada konuşmayı kaçıran kişi o olabilir. Beyin sağlığı dersindeki değiştirilebilir risk etkeni fikri burada somutlaşıyor: işitmeyi ölçtürmek, sonucu ne çıkarsa çıksın elinde bir veri olması demektir.

Kapanış

1. İç kulak aynı tür algılayıcıyla iki işi yapar: koklea titreşimi tüy hücreleriyle sinir sinyaline çevirerek işitmeyi, vestibüler sistem yarım daire kanalları ve otolitlerle başın dönüşünü ve konumunu algılayarak dengeyi sağlar; olgun kokleanın tüy hücreleri yenilenmez.
2. "Baş dönmesi" dönme hissi, sersemlik ve dengesizlik gibi farklı deneyimleri kapsar; ne zaman başladığı, ne kadar sürdüğü ve yanında ne olduğu, kaynağın kulak, tansiyon ya da beyin olup olmadığını düşündürür ama tanıyı muayene koyar.
3. Epley manevrası, tanısı testle konmuş arka kanal BPPV'sinde sağlam kanıta dayanır; çift görme, konuşma bozukluğu, güçsüzlük ya da şiddetli baş ağrısıyla gelen baş dönmesi ve ani işitme kaybı ise beklemeye bırakılmaz.

Beş soru

1. Ses dalgası kulak zarından işitme sinirine kadar hangi basamaklardan geçer ve tüy hücreleri bu zincirde ne iş görür?
2. Yarım daire kanalları ile otolit organları hangi hareketleri algılar ve BPPV'de bu ikisinin arasında ne olduğu düşünülür?
3. Hilton ve Pinder'in derlemesinde Epley manevrasından sonra baş dönmesi geçen hastaların oranı nasıl değişti ve bu bulgu hangi hastalar için geçerli?
4. Manevra sonrası hareket kısıtlaması konusunda 2012 tarihli Cochrane derlemesi ile 2017 tarihli Amerikan kılavuzu nasıl farklı sonuçlara vardı?
5. ACHIEVE denemesinin birincil sonucu neydi ve işitme cihazının beyni koruduğu iddiası neden henüz kesin değil?

Yanıtlar

Ses dış kulaktan kulak zarına ulaşır, orta kulaktaki kemikçikler titreşimi iç kulağa aktarır, koklea içindeki sıvı dalgalanır ve sesin frekansına göre farklı bölgelerdeki tüy hücrelerinin uzantıları eğilir; tüy hücreleri bu eğilmeyi işitme sinirinin taşıyacağı sinyale çevirir.

Yarım daire kanalları başın dönüşünü, otolit organları yerçekimini ve doğrusal hızlanmayı algılar. BPPV'de otolit tabakasından kopan kristallerin bir kanala, çoğunlukla arka kanala düştüğü ve baş belli bir konuma gelince kanal sıvısını sürükleyerek kısa bir dönme hissi yarattığı düşünülür.

Sahte manevra ya da kontrolle karşılaştırılan beş çalışmada baş dönmesi tamamen geçenlerin oranı yüzde 21'den yüzde 56'ya çıktı. Bulgu, tanısı Dix-Hallpike testiyle konmuş arka kanal BPPV'si olan yetişkinler için geçerlidir; tekrarlama oranı yüzde 36'ydı.

Hunt ve arkadaşlarının derlemesi kısıtlamanın test sonucunda küçük bir iyileşme sağladığını ama hastanın hissettiği şiddette fark yaratmadığını buldu. Bhattacharyya ve arkadaşlarının kılavuzu manevra sonrası kısıtlamaya karşı güçlü bir öneri verdi.

Genel analizde üç yıllık bilişsel değişimde işitme müdahalesi alan grupla sağlık eğitimi alan grup arasında fark çıkmadı. Daha riskli alt toplulukta etki farklı göründü, ama bu bir alt grup bulgusudur ve yeni bir denemeyle sınanmadan cihazın beyni koruduğu sonucuna varılamaz.

Sonraki derse köprü

Füsun Hanım öğleye doğru tencereyle yeniden geliyor; Saadet Hanım çorbanın tadını pek alamadığını söylüyor. 17.3'te lezzet dediğimiz şeyin tek bir duyudan değil iki ayrı duyunun birleşmesinden nasıl doğduğunu ve bunlardan biri azaldığında yemeğin neden "tatsız" geldiğini konuşacağız.