Görme

Bir an

Cumartesi sabahı, mahalle kahvesinin önündeki tahta masa. Rıza gazeteyi açmış, kollarını sonuna kadar uzatarak spor sayfasını okumaya çalışıyor. Gazete uzaklaştıkça harfler netleşiyor, ama bu sefer de fazla küçülüyor. Karşısında oturan amcaoğlu Erol gülüyor: "Kolun kısa geliyor artık, Rıza. Pazardaki tezgâhta hazır gözlük var, tak bak, hangisiyle okuyabiliyorsan onu al. Ben de öyle yaptım."

Rıza mantıklı buluyor; göz doktoru randevusu ona fazla zahmetli geliyor.

Tam o sırada Erol'un telefonu titriyor. Kızı Büşra, Çınar'ın anaokulunda yapılan göz taramasının sonuç kâğıdının fotoğrafını göndermiş. Kâğıtta kısa bir not var: "Uzak görme testinde güçlük. Göz hekimine yönlendirilmesi önerilir." Altında Büşra'nın mesajı: "Babacım, Çınar uzağı göremiyor olabilirmiş. Ama tahtayı görüyor ki? Televizyona da çok yaklaşmıyor."

Erol telefonu Rıza'ya uzatıyor. Biri yakını göremiyor, öbürü belki uzağı; biri altmışına yaklaşmış, öbürü beş yaşında. Aynı organın aynı kusuru mu bu?

Soru

Göz, ışığı nasıl odaklar ve bu odaklama nerede bozulduğunda yakını ya da uzağı bulanık görürüz; hazır bir okuma gözlüğü bu soruyu ne kadar çözer?

Nasıl işler

Beyin sağlığını konuşurken beynin bakımından söz ettik. Ama beyin dünyayı doğrudan görmez; görüntüyü ona göz taşır, gözün de ilk işi ışığı doğru yere düşürmektir.

Işık göze önce saydam ön pencereden, korneadan girer. Kornea kubbeli olduğu için ışığı büker, yani kırar. Işık sonra göz bebeğinden geçer ve arkadaki merceğe ulaşır. Mercek ışığı biraz daha kırar ve görüntüyü gözün arka duvarındaki ışığa duyarlı tabakaya, retinaya düşürür. Retinadaki hücreler ışığı sinyale çevirir, görme siniri bu sinyali beyne götürür. Görüntünün net olması için ışınların tam retinanın üzerinde birleşmesi gerekir; biraz önünde ya da arkasında birleşirlerse bulanıklık başlar.

Kornea biçimini değiştiremez, mercek değiştirebilir. Yakına baktığında merceğin etrafındaki küçük kas (siliyer kas) kasılır, onu tutan ince lifler gevşer ve esnek mercek daha kubbeli hâle gelir. Kubbe arttıkça kırma gücü artar, yakındaki nesnenin görüntüsü de retinaya oturur. Buna uyum (akomodasyon) denir. Uyum yalnız mercekle olmaz: İki göz birbirine doğru döner ve göz bebekleri küçülür. Uzağa döndüğünde kas gevşer, mercek yassılaşır.

Tersi de olur. Göz küresi kısa kalırsa ya da kırma gücü yetersizse ışınlar retinanın arkasında birleşmeye yönelir; buna hipermetropi denir. Çocuklukta en sık görülen kırma kusuru budur; insan zaten hipermetrop doğar ve göz büyüdükçe bu açık çoğunlukla kapanır. Gençken mercek biraz fazla kasılarak kalan açığı örter. Bu yüzden hipermetrop bir genç uzağı da yakını da net görebilir, ama gözü sürekli çalışır. Astigmatta ise kornea bir futbol topu gibi değil, bir kaşık sırtı gibi iki yönde farklı kavislidir; ışınlar tek bir noktada birleşemez. Görüntü bulanıklaşır, nesneler bir yönde uzamış görünebilir, göz çabuk yorulur.

Rıza'nın kolunu uzatması, presbiyopinin ders kitabı tablosudur. Başlangıçta yazıyı uzaklaştırmak ya da ışığı artırmak yeter; loş ışıkta güçlük artar ve zamanla bu hileler yetmez. Hipermetroplarda presbiyopi miyoplardan daha erken hissedilir, çünkü onların uyumu uzağa bakarken bile fazladan çalışıyordur.

Çınar'ın kâğıdı başka bir şey söylüyor ve bir teşhis değil. Tarama, uzak görme performansının beklenenin altında kaldığını gösterir; nedenini söylemez. Bir kırma kusuru olabilir, çocuk test sırasında dikkatini dağıtmış da olabilir; bunu göz muayenesi ayırır. Büşra'nın "tahtayı görüyor ki" itirazı anlaşılır, ama küçük bir çocuk net görmenin nasıl bir şey olduğunu bilmez; bulanık dünya ona normal gelir.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Holden ve arkadaşlarının tahminine göre 2000 yılında dünyada 1 milyar 406 milyon miyop vardı, nüfusun yüzde 22,9'u. Aynı modele göre 2050'de bu sayı 4 milyar 758 milyona, yani dünya nüfusunun yaklaşık yarısına ulaşabilir. Yüksek miyopide, eksi 5 diyoptri ve üzerinde, beklenen sayı 938 milyon, nüfusun yüzde 9,8'i. Yüksek miyopi önemli, çünkü görmeyi tehdit eden retina sorunları onda daha sık.

He ve arkadaşlarının denemesinde 1.903 çocuk vardı, yaş ortalaması 6,6 idi. Üç yılın sonunda açık hava grubunda yeni miyopi gelişme oranı yüzde 30,4, kontrol grubunda yüzde 39,5'ti. Fark yaklaşık 9 puan. Açık hava grubunda da her on çocuktan üçü miyop oldu; yine de okul düzeyinde ucuz bir müdahale için kayda değer bir fark.

Fricke ve arkadaşları 2015'te dünyada yaklaşık 1,8 milyar presbiyop olduğunu, bunların 826 milyonunun gözlüğü olmadığı ya da yetersiz olduğu için yakını göremediğini tahmin etti. İhtiyacı olanların yüzde 45'i uygun bir okuma düzeltmesine ulaşamıyordu.

Hazır gözlük çalışmasında 322 gözlüğün yüzde 48'i standardı geçemedi. Yazarlar satışın artı 1,00 ile artı 2,50 diyoptri aralığıyla sınırlandırılmasını önerdi; bu aralıkta hata çok daha azdı.

Herkes için aynı mı?

Değil. Yaş en belirgin ayrımı yapıyor: Miyopi çocuklukta başlar ve okul yıllarında ilerler, presbiyopi kırklı yaşlarda gelir ve er geç herkesi bulur. Coğrafya da rol oynar: Morgan, Ohno-Matsui ve Saw'ın Lancet'teki derlemesine göre Doğu Asya'da okulu bitirenlerin yüzde 80 ile 90'ı miyop; kentte yaşayan çocuklarda miyopi kırsaldakilerden daha sık. Aile öyküsü glokomda önemlidir: Anne, baba ya da kardeşinde glokom olan yetişkinin daha sık muayene olması önerilir. Diyabet ayrı bir başlık: Uzun süre yüksek seyreden şeker retinadaki küçük damarları bozabilir; bu bozulmadan körlüğe gidişi önlemenin anahtarı, erken yakalamak ve zamanında tedavi etmektir. Hastalığı bir mekanizma olarak konuştuğumuz derste Erol'un izlem kâğıdındaki göz dibi kutusunun bir yıldan eski kaldığını görmüştük; o kutu tam bu yüzden orada. Sosyoekonomik fark da somut: Okuma gözlüğüne ulaşmak, Fricke'nin modeline göre zengin ve eşitsizliği düşük ülkelerin kentlerinde çok daha kolay.

Ne zaman hekime?

Bazı göz değişikliklerinde saatler önemlidir. Göz önünde aniden çok sayıda nokta, çizgi ya da örümcek ağı gibi cisimlerin belirmesi, bunlara ışık çakmalarının eşlik etmesi, görme alanının bir kenarından içeri doğru ilerleyen karanlık bir gölge ya da perde, retinanın yırtıldığının ya da ayrılmaya başladığının işareti olabilir. NHS'in retina ayrılması sayfası bu belirtilerde acil yardım istenmesini öneriyor. Tek gözde ani ve şiddetli ağrı, kızarıklık, ışıkların etrafında gökkuşağı renkli halkalar, bulantı ya da kusma göz içi basıncının birden yükseldiğini gösterebilir; bu da bekletilmeyecek bir durumdur. Tek gözde birden görmenin kaybolması ya da bulanıklaşması da öyle. Bu tablolarda bir acil servise git ya da 112'yi ara, kendin araç kullanma. Hazır gözlükle bile okuyamıyorsan ya da gözlükçüde hep daha güçlü numara arıyorsan, bunu bir göz hekimine göster. Taramada işaretlenen bir çocuğun muayenesi de ertelenmez: İki göz arasındaki büyük bir kırma farkı erken çocuklukta düzeltilmezse, o göz sonradan gözlük takılsa bile kalıcı olarak zayıf görebilir; halk arasında buna tembel göz denir.

Kendi hayatında

Rıza'nın tezgâhtan gözlük alması kendi başına yanlış değil. Elliott ve Green'in çalışması bile hazır gözlüğü yasaklamayı değil, düşük numaralarla sınırlamayı ve kalitesini denetlemeyi öneriyor. Asıl soru, gözlüğün neyin yerine geçtiği. Rıza altmışına yaklaşıyor; glokom elli yaşından sonra daha sık görülür. Bir göz muayenesi göz içi basıncını ölçer ve göz dibine bakar; hazır gözlük bunları yapmaz. Çınar içinse karar daha açık: Kâğıt bir teşhis değil, bir yönlendirme. Muayene ne çıkarsa çıksın, onu her gün biraz daha uzun süre dışarıda oynatmak tek başına zarar vermeyecek, kanıtı olan bir alışkanlık.

Kapanış

1. Görüntünün net olması için kornea ve merceğin kırdığı ışınların tam retinanın üzerinde birleşmesi gerekir; kırma kusuru bu birleşme noktasının kaymasıdır.
2. Presbiyopi, merceğin yaşla esnekliğini yitirip uyum yapamamasıdır ve herkese gelir. Hazır okuma gözlüğü onu makul biçimde karşılayabilir, ama glokom gibi belirti vermeden ilerleyen hastalıkları yakalayan göz muayenesinin yerini tutmaz.
3. Miyopi dünyada hızla artıyor ve çocuklarda dışarıda geçirilen zamanın artırılması, randomize denemelerde yeni miyopi gelişimini azalttı. Ani uçuşan cisimler, ışık çakmaları ya da görmeye inen bir gölge acil muayene ister.

Beş soru

1. Yakındaki bir nesneye baktığında gözde hangi değişiklik olur ve presbiyopide bu değişikliğin hangi parçası aksar?
2. Miyopide uzak görüntünün bulanıklaşmasının en sık nedeni nedir ve neden yakındaki nesneler net kalır?
3. Guangzhou denemesi, açık hava süresinin miyopiyi azalttığını gözlemsel çalışmalardan daha güçlü biçimde nasıl gösterdi ve sonucu neden sınırlı?
4. Elliott ve Green, yüksek numaralı hazır gözlüğe ihtiyaç duyulmasının neye işaret edebileceğini yazdı?
5. Hazır okuma gözlüğü kullanan elli beş yaşındaki birinin göz muayenesini neden ertelememesi gerekir?

Yanıtlar

Siliyer kas kasılır, merceği tutan lifler gevşer ve esnek mercek daha kubbeli hâle gelerek kırma gücünü artırır; iki göz içe döner ve göz bebekleri küçülür. Presbiyopide sertleşen mercek bu biçim değişikliğini yapamaz, bu yüzden yakındaki görüntü retinaya oturmaz.

Çoğunlukla göz küresinin önden arkaya fazla uzaması; ışınlar retinanın önünde birleşir. Yakından gelen ışınlar ise zaten ıraksak olduğu için daha geride, retinanın üzerinde birleşebilir ve yakın görüntü net kalır.

Okullar kurayla iki gruba ayrıldı, böylece dışarı çıkan çocukların başka yönlerden farklı olma olasılığı azaltıldı. Ama etki orta büyüklükteydi, miyopiyi önlemedi, azalttı; ve deneme tek bir Çin kentindeki altı yaşındaki çocuklarda yapıldı.

Yazarlar yüksek numara gerekmesinin presbiyopinin yanında hipermetropiye ya da yaşa bağlı bir göz hastalığına işaret edebileceğini yazdı ve satışın düşük numaralarla sınırlanmasını önerdi.

Çünkü gözlük yalnız uyum kaybını telafi eder. Glokom çoğunlukla ileri evreye kadar belirti vermez ve rutin muayenede yakalanır; göz içi basıncını ölçmek ve göz dibine bakmak gözlüğün yapabileceği bir şey değildir.

Sonraki derse köprü

Kulağın içinde ise iki ayrı ölçüm yapılır. İşitme yalnız sesi toplamak değildir: İç kulaktaki salyangoz biçimli bir yapı titreşimleri sinyale çevirirken, hemen yanındaki sıvı dolu kanallar başımızın hangi yöne döndüğünü beyne bildirir. Sıradaki derste, aynı küçük organın bu iki işini birbirinden ayırıyoruz.