Beyin sağlığı

Bir an

Cumartesi akşamı, Karaca evinin oturma odası. Defne Ankara'dan öğleden sonraki trenle gelmiş, koltuğun ucuna kıvrılmış telefonuna bakıyor. Televizyonda maç var; ses o kadar yüksek ki Sevgül mutfaktan gelip kumandayı alıyor, sesi iki çentik kısıyor, kumandayı bu kez kendi dizine koyuyor.

Defne ekrandaki başlığı yüksek sesle okuyor: "Uzmanlar açıkladı: Demansın neredeyse yarısı önlenebilir."

Rıza başını çevirmeden "Ne dedin kızım?" diyor. Defne tekrarlıyor. Rıza bu kez duyuyor ve gülüyor. "Bizim ailede kimse bunamadı. Babam da öyle, dedem de. Bizde o iş yok, bana bir şey olmaz." Sonra kalkıp sigara paketini alıyor, balkona çıkıyor.

Defne haberin altını okumaya devam ediyor: işitme kaybı, tansiyon, sigara, hareketsizlik, yalnızlık. Bir yandan da aklından bir hesap geçiyor. Hüseyin Dede elli iki yaşında kalpten ölmüştü. Bunamaya vakti olmuş muydu ki? Babasının "ne dedin" sorusu da kafasına takılıyor; bu akşam ikinci kez soruyor. Sevgül kumandayı dizinde tutarken Defne'yle göz göze geliyor, bir şey söylemiyor.

"Yarısı önlenebilir" ne demek? Rıza'nın yarı ihtimali mi, dünyadaki hastaların yarısı mı?

Soru

Bir uzman komisyonu demans vakalarının yaklaşık yarısını değiştirilebilir risk etkenlerine bağlıyorsa, bu sayı tek bir insanın, örneğin sigara içen ve televizyonu yüksek sesle dinleyen Rıza'nın, kendi riski konusunda ne kadar bilgi taşır?

Nasıl işler

Bu modül sinir hücresiyle başladı: nöronlar, sinapslar, bir hücreden ötekine geçen kimyasal sinyal. Sonra beyin korteksine, işlevlerin yerelleşmesine, otonom sisteme, dopaminin öğrenmedeki yerine, plastisiteye, bir oyundaki gelişmenin nereye taşındığına, ağrının ve belleğin işleyişine baktık. Bellek dersinde yeni bir izin pekiştirme ile nasıl kalıcı hâle geldiğini konuştuk. Bu son ders hepsini tek bir soruda topluyor: Yıllar boyunca bu sistemi korumak için elimizde ne var?

Önce kelimeler. Demans tek bir hastalık değildir; bellek, dil, dikkat ve yargı gibi düşünme işlevlerinin, kişinin gündelik hayatını sürdürmesini bozacak kadar gerilediği bir tablonun adıdır. Alzheimer hastalığı en sık nedenidir, damar kaynaklı demans onu izler; ikisi aynı kişide birlikte de görülebilir.

Lancet dergisinin demans komisyonu 2024 güncellemesinde bu etkenlerden on dördünü sıraladı: düşük eğitim, işitme kaybı, yüksek tansiyon, sigara, şişmanlık, depresyon, hareketsizlik, diyabet, fazla alkol, kafa travması, hava kirliliği, seyrek sosyal temas ve bu güncellemeyle eklenen iki yeni etken, düzeltilmemiş görme kaybı ile yüksek LDL kolesterol. Komisyonun yaklaşımı bir yaşam boyu haritasıdır: Eğitim çocuklukta, tansiyon ve işitme orta yaşta, yalnızlık ve görme ileri yaşta ağırlık kazanır.

Bu listede bir ilaç ya da takviye yok. Bu bir eksiklik değil, kanıtın bugünkü hâli.

Peki neden aynı yaştaki iki insandan biri beyin hasarına daha iyi dayanır? İkinci kavram burada devreye giriyor.

Bilişsel rezerv hasarı önlemez; hasar ile belirti arasındaki mesafeyi uzatır. Bunun beklenmedik bir yüzü de var: Rezervi yüksek kişilerde belirtiler geç görünür, ama göründükten sonra gerileme daha hızlı olabilir; çünkü o noktada beyindeki hasar daha ilerlemiştir.

Kanıt

Yüksek tansiyon için en güçlü deneysel veri, Amerika'da yürütülen SPRINT MIND çalışmasından geliyor (Williamson ve arkadaşları, 2019). Tansiyonu daha sıkı düşürülen grupta olası demans daha az görüldü ama fark istatistik olarak kesinleşmedi; hafif bilişsel bozulma ise anlamlı biçimde azaldı. Deneme kalp sonuçları nedeniyle erken durdurulduğu için demans sorusunu yanıtlamaya gücü yetmemiş olabilir.

Takviyeler tarafında tablo farklı. Ginkgo özütü, Amerika'daki büyük bir plasebo kontrollü denemede 75 yaş üstü gönüllülerde demans sıklığını azaltmadı (DeKosky ve arkadaşları, 2008).

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Komisyon 2017 ve 2020 raporlarında on iki etkenin vakaların yüzde 40'ından sorumlu olduğunu hesaplamıştı. 2024 güncellemesinde görme kaybı ve LDL kolesterol eklendi, toplam pay yüzde 45,3'e çıktı. Etkenler aynı insanlarda bir arada bulunduğu için tek tek paylar toplanamaz; komisyon bu örtüşmeyi Norveç'teki HUNT çalışmasının 45 yaş üstü 37.000 katılımcısıyla düzeltti.

"Göreli risk, mutlak risk" dersindeki ayrım burada yine işe yarıyor. Komisyonun aktardığı bir meta-analizde, sekiz kohort çalışmasındaki 126.903 kişi arasında işitme cihazı kullanan işitme kayıplılarda bilişsel gerileme riski yüzde 19, demans riski yüzde 17 daha düşüktü. Bunlar göreli farklardır ve gözlemseldir; cihazı alıp düzenli takabilenlerin geliri, eğitimi ya da doktora erişimi de ötekilerden ayrışıyor olabilir.

Randomize denemelerin sayıları daha temkinli. FINGER 60–77 yaşlarında 1.260 kişiyi iki gruba ayırdı; program grubunda yan etki, çoğu kas ve eklem ağrısı olmak üzere, yüzde 7 oranında görüldü, kontrol grubunda yüzde 1. ACHIEVE 70–84 yaşlarında 977 kişiyle yürütüldü ve tüm grupta üç yıllık fark neredeyse sıfırdı. Ginkgo denemesinde 3.069 gönüllü ortalama altı yıl izlendi; demans yılda her 100 kişide ginkgo grubunda 3,3, plasebo grubunda 2,9 kişide görüldü. SPRINT MIND'da 9.361 kişi vardı; olası demans sıkı tansiyon grubunda 149, standart grupta 176 kişide gelişti.

Herkes için aynı mı?

Hayır. Komisyon, düşük ve orta gelirli ülkelerde, azınlık gruplarında ve sosyoekonomik olarak dezavantajlı insanlarda değiştirilebilir risk yükünün daha ağır olduğunu ve demansın bu gruplarda daha erken yaşta ortaya çıkabildiğini vurguluyor. Hava kirliliği, ucuz ve sağlıklı yiyeceğe yürüme mesafesinde ulaşamamak ya da işitme cihazını karşılayamamak, bireysel iradeyle çözülemeyecek etkenler; bu yüzden komisyon önerilerinin önemli bir kısmını politikaya yöneltiyor.

Kadınlarda demans daha sık görülüyor, ama komisyonun aktardığı büyük bir meta-analize göre bu farkın büyük kısmı daha uzun yaşam süresi ve geçmiş kuşaklarda kadınların daha az eğitim almasıyla açıklanıyor. Kronik hastalıklar da tabloyu değiştirir: Diyabet ne kadar uzun sürerse riskle ilişkisi o kadar güçleniyor. Denemelerin katılımcıları çoğunlukla beyaz ve yüksek gelirli ülkelerden; ACHIEVE'in yüzde 88'i beyazdı. Sonuçların Eskişehir'deki bir emekli şoföre aynen taşınıp taşınmadığı bilinmiyor.

Ne zaman hekime?

Beyin sağlığının en ihmal edilen iki kapısı kulak ve göz. Rıza gibi televizyonun sesini sürekli açan, kalabalık bir sofrada konuşmayı kaçıran biri için işitmenin yavaş yavaş azalması acil değildir, ama ertelenecek bir şey de değildir: aile hekimine anlatılır, işitme testi istenir. İngiliz sağlık sistemi NHS'nin işitme kaybı sayfası ise başka bir tabloyu ayırıyor: bir ya da iki kulakta birden düşen işitme, birkaç gün ya da hafta içinde kötüleşen işitme, kulak ağrısı ya da akıntısıyla birlikte gelen kayıp. Bu durumlarda tedavi zamana bağlı olabildiği için hekime hızla ulaşmak gerekir.

Gözde de benzer bir ayrım var. Yavaşlayan okuma, bulanık görme bir göz muayenesi için yeterli nedendir. Bir ya da iki gözde görmenin aniden kaybolması ya da şiddetli göz ağrısı ise acildir; 112 çağrılır. Vücudun bir yanında aniden başlayan güçsüzlük ya da konuşmanın birden bozulması da beklenmez. Haftalarca süren çökkünlük de önemsenmeli: Depresyon komisyonun listesinde, tedavisi de kendi başına önemli.

Kendi hayatında

Komisyonun listesi uzun, ama kişisel olarak okumak için bir sıralama önerilebilir: Önce ölçülebilen ve tedavisi bilinen şeyler. Tansiyonunu en son ne zaman ölçtürdün? LDL değerini biliyor musun? İşitme ve görme testin kaç yıl önceydi? Sigara içiyorsan, komisyon bırakmanın demans riskini de azaltabileceğine dair yeni kanıtı aktarıyor; Rıza'nın otuz beş yılı geri gelmez, ama ondan sonraki yıllar hâlâ hesaba girer. Sonra yaşamın dokusu: düzenli hareket, haftada birkaç kez gerçekten konuşulan insanlar, seni zorlayan bir uğraş. Bunlar bir oyun uygulamasından daha az ilginç görünür; kanıt ise onlardan yana. Ve her birinin kalp, damar ve akciğer için de karşılığı var; tek bir hastalığa değil, bütün bir sisteme yatırım.

Kapanış

1. Lancet komisyonu 2024'te on dört değiştirilebilir risk etkeninin dünya genelinde demans vakalarının yaklaşık yüzde 45'inden sorumlu olduğunu hesapladı; bu bir nüfus hesabıdır, kişisel bir olasılık ya da garanti değildir.
2. Kanıtın büyük kısmı gözlemseldir; çok bileşenli FINGER denemesi küçük bir bilişsel yarar gösterdi, işitme cihazı denemesi ise ancak riski yüksek alt grupta umut verdi. Ginkgo ve omega-3 takviyeleri denemelerde demansı önlemedi.
3. Bilişsel rezerv, aynı beyin hasarına bazı insanların daha geç belirtiyle dayanmasını açıklayan kavramdır; eğitim, zihinsel uğraş ve sosyal hayatla ilişkilidir ama hasarı durdurmaz.

Beş soru

1. Değiştirilebilir risk etkeni ile değiştirilemeyen risk etkeni arasındaki fark nedir? Rıza'nın durumundan her birine bir örnek ver.
2. "Demansın yüzde 45'i önlenebilir" cümlesi hangi varsayıma dayanıyor ve neden tek bir kişinin riskini yarıya indirmek anlamına gelmiyor?
3. ACHIEVE denemesinin ana sonucu ile alt grup sonucu birbirinden nasıl ayrılıyor ve alt grup bulgusuna neden temkinle yaklaşmak gerekiyor?
4. Bilişsel rezervi yüksek kişilerde belirtiler neden daha geç ortaya çıkabiliyor, belirtiler başladıktan sonra gerileme neden daha hızlı olabiliyor?
5. Hüseyin Dede'nin elli iki yaşında ölmüş olması, Rıza'nın "bizim ailede kimse bunamadı" cümlesinin gücünü nasıl etkiler?

Yanıtlar

Değiştirilebilir risk etkeni davranışla, tedaviyle ya da çevre değişikliğiyle azaltılabilen bir özelliktir; değiştirilemeyen etken ise yaş ya da kalıtım gibi elimizde olmayan bir özelliktir. Rıza'nın sigarası ve henüz ölçtürmediği işitmesi birincisine, elli dokuz yaşı ise ikincisine örnektir.

Hesap, on dört etkenin demansa gerçekten yol açtığını ve dünyanın her yerinde hepsinin aynı anda ortadan kalkacağını varsayıyor. Kişinin kendi riski hangi etkenleri taşıdığına ve başlangıçtaki mutlak riskine bağlıdır; nüfus payı bunu söylemez.

Tüm katılımcılarda işitme müdahalesi üç yıllık gerilemeyi yavaşlatmadı. Riskleri daha fazla olan alt grupta ise etki farklı çıktı. Alt gruplar küçük ve çok sayıda karşılaştırma şansla anlamlı bir sonuç üretebilir; bulgunun başka bir denemede doğrulanması gerekir.

Rezerv, beynin görevleri farklı yollarla yürütebilmesi sayesinde hasarı bir süre telafi eder; bu yüzden belirtiler hasar epey ilerleyene kadar görünmez. Belirtiler ortaya çıktığında altta yatan hasar daha ileri bir noktadadır, telafi sınırına ulaşılmıştır ve gerileme hızlanabilir.

Erken yaşta başka bir nedenle ölen bir akraba, demansın en sık görüldüğü yaşlara hiç ulaşmamıştır. Onun bunamamış olması bu yüzden bir bilgi taşımaz; ailede demans olmadığı sonucu, akrabaların ne kadar uzun yaşadığı bilinmeden çıkarılamaz.

Sonraki derse köprü

Komisyon bu güncellemede görme kaybını listeye ekledi ve vurguyu düzeltilmemiş kayba koydu: Gözlüğü olmayan, muayeneye hiç gitmemiş biri. Peki göz bir görüntüyü nasıl oluşturur, neden bazılarımız uzağı, bazılarımız yakını bulanık görür, ve kırk yaşından sonra kolun neden gazeteyi uzağa tutmaya başlar? Sıradaki ders Görme üzerine: gözün bir mercek sistemi gibi ışığı nasıl kırdığını ve bu kırılmadaki kusurların gözlükle neden çoğunlukla kolayca düzeltilebildiğini konuşacağız.