Ağrının nörobiyolojisi

Bir an

Çarşamba gecesi, saat on biri geçiyor. Sevgül yatağın kenarında oturmuş, telefonda e-Nabız'ın bildirimine bakıyor. Bel ağrısı aylardır gidip geliyor; geçen hafta "bir kere de içini görelim, içim rahat etsin" diye özel bir hastanede ortopediye gitmiş, MR çekilmesini kendisi istemiş. Rapor şimdi düşmüş. İki satırını yüksek sesle okuyor: "L4-L5 düzeyinde diffüz disk bulging. Lomber vertebralarda dejeneratif değişiklikler."

"Dejeneratif" kelimesini çeviri uygulamasına yazıyor. Ekranda "yozlaşmış, bozulmuş" çıkıyor. Sevgül telefonu bırakıyor. "Rıza, belim çürümüş."

Rıza televizyonun sesini kısıyor: "Ben demedim mi, o kadar eğilip kalkma diye."

Sevgül komodinin çekmecesini açıp Dr. Aylin'in verdiği egzersiz kâğıdını en alta itiyor. Çürümüş bir bele hareket iyi gelir mi, yoksa onu daha da mı ezer? Bir gün önce merdivenleri rahat çıkmıştı; şimdi yalnız oturduğu yerde bile belini daha çok hissediyor.

Raporun fotoğrafını Defne'ye gönderiyor. Sabah cevap geliyor: "Anne, raporun hiçbir yerinde 'ağrı' yazmıyor. MR ağrıyı nasıl görüyor?"

Soru

Ağrı dokudaki hasarın beyne ulaşan doğrudan bir ölçüsü müdür, yoksa beyin dokudan gelen sinyali başka bilgilerle birleştirip ağrıyı kendisi mi üretir ve bu fark bir MR raporunu okurken neyi değiştirir?

Nasıl işler

Beynin büyük bölümünün boşta durduğu efsanesinin tam tersine, ağrı beynin pek çok işini aynı anda devreye sokar: duyu, dikkat, beklenti, duygu. Yolu dokudan başlayarak yürüyelim.

Derimizde, kaslarımızda, eklemlerimizde ve iç organlarımızda nosiseptör (nociceptor) denen özel duyu sinir uçları bulunur. StatPearls'ün nosisepsiyon bölümüne göre bu uçlar sıcaklık, soğuk, mekanik kuvvet ve kimyasal uyaran gibi zarar verebilecek etkenlerle tetiklenir ve yalnız yüksek eşikli, yani tehlikeli olabilecek uyaranları taşır. Sinir hücreleri dersinde konuştuğumuz aksiyon potansiyeli burada da aynı şekilde doğar ve sinyal omuriliğe ulaşır. Omurilikte iki şey olabilir: sinyal kısa bir refleks halkasıyla hemen kaslara döner ve elini sıcak tavadan sen düşünmeden çekersin; ya da yukarı, beyne doğru taşınır.

Uluslararası Ağrı Araştırmaları Derneği (IASP) bu ayrımı 2020'de yenilediği tanımın merkezine koydu. Yeni tanıma göre ağrı, gerçek ya da olası doku hasarıyla ilişkili ya da buna benzeyen, hoş olmayan duyusal ve duygusal bir deneyimdir. Tanıma eklenen notlar daha da açık konuşur: Ağrı ve nosisepsiyon farklı olgulardır; ağrı yalnız duyu nöronlarındaki etkinlikten çıkarılamaz. Ağrı her zaman kişisel bir deneyimdir ve biyolojik, psikolojik ve sosyal etkenlerden değişen ölçülerde etkilenir. İnsanlar ağrı kavramını yaşadıklarıyla öğrenir.

Dokudan gelen sinyal beyne giderken bir kapıdan geçer gibi ayarlanır. Bu fikrin ilk güçlü biçimi, Melzack ve Wall'un 1965'te önerdiği kapı kontrolü kuramıdır. Kurama göre omurilikte zararsız dokunuşu taşıyan kalın liflerle tehlike haberini taşıyan ince lifler aynı hücrelerde buluşur; aralarındaki denge sinyalin ne kadar geçeceğini belirler. Beyinden aşağı inen yollar da bu kapıyı açıp kısabilir. Kuramın ayrıntıları sonradan düzeltildi, ama temel fikri kaldı: Sinyal yolda yükseltilebilir de, kısılabilir de.

Beyin bu sinyali tek başına okumaz; beklentiyi, geçmiş deneyimi, uykusuzluğu ve kaygıyı da hesaba katar. Plasebo ve nosebo dersinde konuştuğumuz beklenti etkisi bu hesabın bir parçasıdır. Sevgül'ün "çürümüş" kelimesini okuduğu gece belini daha çok hissetmesi, dokusunda o gece bir şey değiştiği için değil, beyninin tehlike hesabına yeni ve korkutucu bir bilgi girdiği için olabilir.

Ağrı uzun sürdüğünde sistemin kendisi de değişebilir.

Rapordaki disk bulging, diskin kenarının omur kenarının biraz ötesine yaygın biçimde taşmasıdır; dejeneratif değişiklikler ise yaşla gelen değişimleri anlatan bir tıp terimidir, "çürüme" değildir. Asıl soru: Bu bulgular ağrısız insanlarda ne sıklıkla vardır?

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Brinjikji ve arkadaşları, belinde ağrı olmayan 3.110 kişiyi kapsayan 33 çalışmayı bir araya getirdi. Disk dejenerasyonu 20 yaşındakilerin yüzde 37'sinde, 80 yaşındakilerin yüzde 96'sında görülüyordu. Disk bulging 20 yaşında yüzde 30, 50 yaşında yüzde 60, 80 yaşında yüzde 84 sıklıktaydı; 50 yaşındakilerin yüzde 80'inde disk dejenerasyonu vardı. Yani elli yaşında, hiç ağrısı olmayan on kişinin MR'ını çeksen, sekizinin raporunda dejenerasyon, altısında disk bulging yazması beklenir.

Chou ve arkadaşlarının meta-analizi toplam 1.804 hastalı altı denemeyi birleştirdi; hemen görüntüleme yapılan ve yapılmayan gruplar arasında ağrı ve işlevde anlamlı fark bulunmadı.

Wood ve Hendrick sekiz denemede 615 kişiyi inceledi. Tek başına ağrı nörobilimi eğitimi, on puanlık ağrı ölçeğinde ortalama 0,73 puanlık bir fark yarattı, ama güven aralığı sıfırı da içine alıyordu; fizyoterapiyle birlikte verildiğinde fark 1,32 puana çıktı.

Herkes için aynı mı?

Değil. Görüntüleme bulguları yaşla artar; yirmili yaşlarda bile ağrısız insanların üçte birinde disk bulging görülür. Hartvigsen ve arkadaşları ağır bedensel iş yapanların, sigara içenlerin, obezitesi olanların ve bedensel ya da ruhsal başka hastalığı bulunanların bel ağrısı bildirme riskinin en yüksek olduğunu, sakatlık yaratan bel ağrısının düşük sosyoekonomik durumdaki insanlarda daha sık görüldüğünü yazıyor. Erol'un diyabetinde durum farklı olabilir: Orada sinirin kendisi zarar görebilir ve StatPearls bölümü bu tür nöropatik ağrıyı ayrı bir grup olarak ele alır. Gebelikte bel ve leğen ağrısı sık görülür, ama kullanılabilecek ağrı kesici grupları ve görüntüleme seçenekleri değişir; kararı gebeliği izleyen hekim verir.

Ne zaman hekime?

NHS'in bel ağrısı sayfasına göre bel ağrısına iki bacakta birden uyuşma, karıncalanma ya da güçsüzlük eşlik ediyorsa, cinsel organların ve makatın çevresinde his kaybolduysa, idrarını yapamıyor ya da tutamıyorsan, dışkı kontrolün değiştiyse vakit kaybetmeden 112'den yardım iste. Bel ağrısına göğüs ağrısı eşlik ediyorsa ya da ağrı ciddi bir kazadan sonra başladıysa da durum aynıdır. Ateşle, titremeyle ya da kendini genel olarak hasta hissetmeyle birlikte gelen bel ağrısı ve aniden başlayıp hızla kötüleşen şiddetli ağrı, kısa süre içinde bir hekim değerlendirmesi ister. Elinde olmadan kilo kaybetmek, belde yeni bir şişlik, geceleri artan ya da haftalardır evde yaptıklarına rağmen düzelmeyen ağrı da aile hekimiyle konuşulacak işaretlerdir.

Kendi hayatında

Bir görüntüleme raporu okuduğunda iki ayrı soruyu ayırmayı dene. Birincisi: Bu kelime vücudumun yapısında ne anlatıyor? İkincisi: Bu kelime ağrımı açıklıyor mu, açıklıyorsa tedavimi değiştiriyor mu? İlk soruya rapor cevap verir; ikincisine yalnız muayene, öykü ve hekimle yapılan konuşma cevap verebilir. Kelimelere de dikkat et: "dejeneratif" ya da "aşınma" tıpta yaşla gelen değişimi anlatır, ama kulağa çürüme gibi gelir ve beynin tehlike hesabına girer. Çeviri uygulamasının ilk sonucu bir tıp sözlüğü değildir.

Kapanış

1. Nosisepsiyon dokudan beyne taşınan bir tehlike haberidir; ağrı ise beynin bu haberi beklenti ve deneyimle birleştirerek ürettiği deneyimdir. IASP'nin 2020 tanımı ikisini ayırır.
2. Sinyal omurilikte ayarlanabilir ve ağrı uzun sürdüğünde merkezi duyarlılaşmayla sistemin kendisi hassaslaşabilir; bu, ölçülebilir bir sinir sistemi değişikliğidir.
3. Ağrısız elli yaşındakilerin çoğunun MR'ında disk dejenerasyonu ve disk bulging vardır; kırmızı bayrak yoksa bel ağrısında hemen görüntüleme sonucu düzeltmez ve kılavuzlar istirahat yerine olağan etkinliğe dönmeyi ve egzersizi önerir.

Beş soru

1. Nosisepsiyon ile ağrı arasındaki fark nedir?
2. Kapı kontrolü kuramına göre omurilikte hangi lifler buluşur ve kuramın bugün geçerliliğini koruyan temel fikri nedir?
3. Merkezi duyarlılaşma geliştiğinde normalde ağrıtmayan bir dokunuşa ne olabilir ve Woolf hastada bu durumu tanımlamanın önünde hangi eksikliği görüyor?
4. Brinjikji ve arkadaşlarının derlemesine göre ağrısı olmayan elli yaşındakilerde disk bulging ve disk dejenerasyonu ne sıklıkta görülür?
5. Wood ve Hendrick'in meta-analizinde ağrı nörobilimi eğitimi tek başına ve fizyoterapiyle birlikte verildiğinde sonuçlar nasıl ayrıştı?

Yanıtlar

Nosisepsiyon, zarar verebilecek bir uyaranın nosiseptörlerce algılanıp omurilik üzerinden beyne taşınmasıdır ve bilinç gerektirmez. Ağrı ise beynin ürettiği duyusal ve duygusal bir deneyimdir. 2020 notlarına göre ağrı ve nosisepsiyon farklı olgulardır ve ağrı yalnız duyu nöronlarındaki etkinlikten çıkarılamaz.

Dokunma gibi zararsız uyaranları taşıyan kalın lifler ile tehlike haberini taşıyan ince lifler omurilikte aynı hücrelerde buluşur; aralarındaki denge ve beyinden inen yollar sinyalin geçişini ayarlar. Sinyalin yolda yükseltilip kısılabildiği fikri bugün de geçerli.

Normalde ağrıtmayan bir dokunuş ağrıtabilir ve sızı uyaran bittikten sonra sürebilir. Woolf, merkezi duyarlılaşmanın hastada varlığını gösterecek tanı ölçütlerinin ve nesnel biyobelirteçlerin henüz bulunmadığını yazıyor.

Derlemenin tablosuna göre ağrısız elli yaşındakilerin yüzde 60'ında disk bulging, yüzde 80'inde disk dejenerasyonu vardır. Sevgül'ün raporundaki iki cümle onun yaşında ağrısız insanlarda da beklenir; ağrısının nedeni bu cümlelerden okunamaz.

Tek başına verilen eğitim on puanlık ölçekte ağrıda ortalama 0,73 puanlık, istatistiksel olarak belirsiz bir fark yarattı. Fizyoterapiye eklendiğinde fark 1,32 puana çıktı ve kısa vadede işlev kaybı azaldı; uzun vadede iyileşme gösterilemedi.

Sonraki derse köprü

Sevgül "çürümüş" kelimesini uzun süre unutmayacak gibi; aynı haftanın sıradan bir salısını ise birkaç ay sonra büyük olasılıkla hatırlamayacak. Beyin her şeyi aynı biçimde saklamaz: Bir telefon numarasını birkaç saniye akılda tutmak, bisiklet sürmeyi yıllarca unutmamak ve bir korkuyu yanında taşımak farklı sistemlerin işidir. Sıradaki derste bellek türlerini ve unutmanın neden çoğu zaman bir arıza değil, sistemin olağan çalışması olduğunu konuşacağız.