Bağışıklık yaşlanması

Bir an

Ekimin ikinci haftası, perşembe sabahı. Aile sağlığı merkezinin bekleme salonunda kapıya bir kâğıt yapıştırılmış: "Grip aşıları geldi." Sevgül kayınvalidesinin koluna girmiş, Hatice Nine öbür eliyle duvardaki tırabzana tutunarak Dr. Aylin'in odasına giriyor. Tansiyon ölçüldükten sonra Dr. Aylin grip aşısını ve zatürre aşısını öneriyor.

Hatice Nine başörtüsünün ucunu düzeltip gülümsüyor. "Kızım, ben seksen ikiyim. Bu yaştan sonra aşı ne işe yarar? Zaten tutmaz. Gençlere yapın, onlarda işe yarıyor."

Sevgül bir şey diyecek oluyor, sonra susuyor. Aynı odada, aynı aşı için oğlu Rıza'nın nasıl "hayır" dediğini risk algısı dersinden biliyorsun; o karar hâlâ açık duruyor. Hatice Nine'nin itirazı ise korkudan değil, bir tür gerçekçilikten geliyor. Dr. Aylin'in cevabı da şaşırtıcı: "Haklısınız, gençteki kadar tutmaz. Ama size neden yine de önerdiğimi anlatayım."

Soru

Yaşlanan bağışıklık sisteminde ne değişir, bu değişim enfeksiyonun seyrini ve aşının koruma gücünü nasıl etkiler ve gençteki kadar tutmayan bir aşı yaşlı biri için neden yine de önerilir?

Nasıl işler

Bu modülde bağışıklığı katman katman kurduk: ilk saatlerin doğuştan bağışıklığı, mikrobu hatırlayan kazanılmış bağışıklık, ateş, belleği önceden kuran aşı, sistemin fazla tepki verdiği alerji ve kendine döndüğü otoimmünite. Bir önceki derste bağışıklığın erken yaşlarda mikroplarla nasıl "eğitildiğini" konuştuk. Şimdi aynı sistemin hayatın öbür ucuna bakıyoruz.

Değişimin en iyi bilinen yeri timus bezidir. T hücreleri kemik iliğinde doğar ama timusta olgunlaşıp "eğitilir"; buradan çıkan ve henüz hiçbir antijenle karşılaşmamış hücrelere naif T hücreleri denir. Timus yaşlılıkta birden küçülmez, bebeklikten itibaren yavaş yavaş küçülür. Palmer ve arkadaşlarının modeline göre insanda timustan çıkan T hücresi üretimi üstel olarak azalır ve bu azalmanın yarılanma süresi yaklaşık 16 yıldır.

Bunun sonucu, Goronzy ve Weyand'ın derlemesinin anlattığı tablodur: yaşla naif T hücreleri belirgin biçimde azalır ve sistemin farklı antijenleri tanıyabilme çeşitliliği daralır. Yeni bir mikrop ya da yeni bir aşı antijeni geldiğinde, onu tanıyacak hazır hücre bulmak zorlaşır. Aynı derleme bağışıklık yaşlanmasının dört ana özelliğini şöyle toplar: yeni antijenlere yanıt verme yeteneğinin bozulması, bellek yanıtlarının kalıcı olmaması, otoimmün yanıtlara eğilimin artması ve geçmeyen, düşük düzeyli bir inflamasyon. Hatice Nine'nin bağışıklığı yıllar içinde biriktirdiği belleğe yaslanıyor; yeni bir şey öğrenmesi daha zor.

Dördüncü özellik, yaşlanmanın biyolojisi dersinde kronik inflamasyonu konuşurken açılan kapıya bağlanır. Franceschi ve arkadaşları 2000'de bu duruma "inflamm-aging" (yaşlanma inflamasyonu) adını verdi: ömür boyu süren antijen yükü ve stres, yaşlandıkça artan bir inflamasyon eğilimi bırakır. Doğuştan bağışıklık tamamen sönmez, aksine hep hafifçe yanar; kazanılmış bağışıklık ise yeni şeylere geç ve zayıf yanıt verir. Bu ikisi birlikte paradoks gibi görünen bir tablo kurar: hem fazla hem az çalışan bir sistem.

Enfeksiyonun yaşlıdaki seyri de bu yüzden değişir. Homeostaz dersinde ateşin, vücudun ayar noktasını yukarı çekmesiyle başladığını konuştuk. Yaşlıda bu tepki zayıf kalabilir. Norman'ın derlemesine göre enfeksiyonların en temel işareti olan ateş, yaşlılarda vakaların yüzde 20 ile 30'unda hiç görülmez ya da belirgin biçimde düşük kalır. Ateş yerine başka bir şey öne çıkar: Amerika Enfeksiyon Hastalıkları Derneği'nin bakımevleri için yazdığı kılavuz, yeni başlayan ya da artan bilinç bulanıklığını, yeni idrar kaçırmayı, düşmeyi, hareket yeteneğinin azalmasını ve yemeğin azalmasını, yaşlıda enfeksiyonun ilk ve bazen tek işareti olabilecek değişiklikler arasında sayar. Seksenini geçmiş biri bir enfeksiyonu yalnız "bugün biraz dalgın" diye geçirebilir.

Aşılar için anlamı açıktır. Aşı, kazanılmış bağışıklığa bir antijen gösterip bellek kurdurur; naif hücre havuzu daraldıkça ve bellek kısa sürdükçe aynı aşı daha zayıf bir iz bırakır. Hatice Nine bu açıdan haklı. Bilimin cevabı ise "gençteki kadar tutmuyor" ile "işe yaramıyor" arasındaki farkı ölçmek ve daha güçlü uyaran veren aşılar geliştirmek oldu.

Kanıt

Antijeni artırmanın yanında öbür yol, aşı nasıl çalışır dersinde tanımladığımız adjuvandır; zona aşısı da adjuvanlıdır. On sekiz grip mevsimini izleyen gözlemsel bir İtalyan çalışmasında (Lapi ve arkadaşları 2022) adjuvanlı grip aşısı yapılan yaşlılarda hastaneye yatış olasılığı standart aşıya göre yüzde 12 düşüktü.

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Norman'a göre yaşlılarda ateş yüzde 20 ile 30 oranında hiç görülmüyor ya da zayıf kalıyor; bakımevi kılavuzuna göre ciddi enfeksiyonu olan sakinlerin yarısından fazlasında alışılmış ateş yok. Kılavuz bu yüzden yaşlı için daha düşük bir eşik öneriyor: ağızdan tek bir ölçümde 37,8 derecenin üstü, tekrarlayan ölçümlerde 37,2'nin üstü ya da kişinin kendi olağan değerinden 1,1 dereceden fazla yükselme.

Grip aşısı: Cochrane derlemesi beş binden fazla katılımcılı sekiz denemeye dayanıyor; bir kişiyi gripten korumak için yaklaşık 30 yaşlının aşılanması gerekiyor, kanıtın kesinliği düşük. DiazGranados denemesinde 31.989 kişi vardı; daha yüksek antijenli aşı, standart aşıya göre yüzde 24,2 ek koruma sağladı.

Zona aşısı: Lal ve arkadaşlarının elli yaş üstü 15.411 kişilik denemesinde etkinlik yüzde 97,2 idi; yetmiş yaş üstü 13.900 kişilik denemede (ortalama yaş 75,6) zona aşı grubunda 23, plasebo grubunda 223 kişide görüldü.

Zatürre aşısı: 84.496 kişilik denemede aşı türlerinin yaptığı zatürreye karşı etkinlik yüzde 45,6, kana yayılan pnömokok hastalığına karşı yüzde 75 bulundu.

Hangi aşının hangi yaşta, kaç doz ve hangi aralıkla yapılacağına dair bir sayı burada yok; bunu Sağlık Bakanlığı'nın erişkin aşılama önerileri ve aile hekimin belirler.

Herkes için aynı mı?

Hayır. Takvim yaşı bağışıklık yaşını tam anlatmaz. Goronzy ve Weyand'ın derlemesine göre naif yardımcı T hücrelerinin sayısı insanda yetmişli yaşlara kadar görece iyi korunurken, öldürücü T hücrelerinin naif havuzu çok daha belirgin biçimde daralır; değişim sistemin her parçasında aynı hızla ilerlemiyor. Gavazzi ve Krause'un derlemesi yatkınlığı yetersiz beslenmeye ve yaşla gelen bedensel değişikliklere de bağlar; aynı yaşta iyi beslenen biriyle kronik hastalıkları ve çok ilacı olan biri aynı yerde durmaz. Bağışıklığı baskılayan bir hastalığı ya da tedavisi olanlar için hangi aşının uygun olduğu ayrı bir değerlendirme ister; bu kararı hekim verir. Aile sağlığı merkezine ulaşmak da herkes için aynı kolaylıkta değil.

Ne zaman hekime?

Yaşlı bir yakında bakılacak yer termometreden çok kişinin olağan hâlidir. Dün bulmaca çözen biri bugün konuşurken lafı kaybediyorsa, birkaç saat ya da bir gün içinde birden dalgınlaştıysa, bu yeni bilinç bulanıklığı bir enfeksiyonun tek işareti olabilir ve bekletilecek bir şey değildir; aile hekimini ya da bir acil servisi o gün ara. Yemeği ve suyu birden kesmesi, daha önce olmayan idrar kaçırma, kalkıp yürüyememe ya da yeni bir düşme de aynı kategoridedir. Ateş ölçüyorsan yaşlı için eşik daha düşüktür: tek seferde 37,8'in üstü ya da kendi olağan değerinden 1,1 dereceden fazla yükselme ciddiye alınır. Dalgınlık titremeyle ve tansiyonun düştüğünü düşündüren ani bir halsizlikle birlikte geliyorsa, bakımevi kılavuzunun kana yayılmış enfeksiyon şüphesinde saydığı tabloya yaklaşır; bu durumda vakit kaybetmeden 112 aranmalıdır.

Kendi hayatında

Ailende yetmişini geçmiş biri varsa, bu dersten iki kayıt götürebilirsin. Birincisi aşı kaydı: hangi aşının ne zaman yapıldığını aile hekiminden öğrenmek ve bir sonraki muayenede konuşmayı açmak. Karar senin değil; ama "zaten tutmaz" cümlesine "gençteki kadar değil, ama ne kadar?" diye cevap verebilecek bilgi artık sende. İkincisi olağan hâl kaydı: yaşlıda enfeksiyon çoğu kez ateşle değil, değişimle kendini belli ettiğine göre, neyin değiştiğini görebilmek için önce olağanın ne olduğunu bilmek gerekir. Hatice Nine'nin olağanını en iyi Sevgül bilir; bu bilgi bir gün hekime anlatılacak en değerli ayrıntı olabilir.

Kapanış

1. İmmünosenesans, yaşla bağışıklıkta biriken değişimlerin adıdır: timus bebeklikten itibaren küçülür, naif T hücreleri azalır, yeni antijenlere yanıt ve bellek zayıflar, buna karşılık düşük düzeyli inflamasyon sönmeden sürer.
2. Yaşlıda enfeksiyon farklı görünür: ateş sık sık çıkmaz ya da hafif kalır; yeni bilinç bulanıklığı, düşme, iştahsızlık ve idrar kaçırma ilk ve bazen tek işaret olabilir.
3. Aşılar yaşlıda gençteki kadar güçlü iz bırakmaz, ama koruma sıfıra inmez: grip aşısı grip oranını düşürür, daha yüksek antijenli ve adjuvanlı aşılar bu açığı kapatmak için geliştirildi, zona aşısı seksen yaşın üstünde de yüksek koruma sağladı.

Beş soru

1. Timusun yaşla küçülmesi, yeni bir mikroba ya da yeni bir aşıya verilen yanıtı neden zayıflatır?
2. "Inflamm-aging" kavramı, yaşlı bağışıklığın hem fazla hem az çalıştığı paradoksunu nasıl açıklar?
3. Yaşlı bir yakında termometre normal gösterirken hangi değişiklikler enfeksiyonu düşündürmeli?
4. Cochrane derlemesindeki grip aşısı bulgusu ile DiazGranados denemesinin bulgusu neyi karşılaştırıyor ve neden ikisini aynı sayı gibi okumamak gerekir?
5. Zatürre aşısı denemesinde aşı türlerinin yaptığı zatürre azalırken her nedenden zatürre neden anlamlı biçimde azalmadı?

Yanıtlar

Timus, henüz hiçbir antijenle karşılaşmamış naif T hücrelerini olgunlaştırıp kana gönderen organdır. Küçüldükçe yeni T hücresi üretimi yaklaşık on altı yılda bir yarıya iner; yeni bir antijeni tanıyacak hazır hücre bulmak zorlaşır.

Franceschi ve arkadaşları ömür boyu süren antijen yükünün ve stresin yaşlandıkça artan bir inflamasyon eğilimi bıraktığını öne sürdü. Doğuştan bağışıklık hafifçe ama sürekli yanarken kazanılmış bağışıklık yeni şeylere geç ve zayıf yanıt verir.

Bakımevi kılavuzu yeni başlayan ya da artan bilinç bulanıklığını, yeni idrar kaçırmayı, düşmeyi, hareketin azalmasını ve yemeğin azalmasını sayar. Ateş eşiği de yaşlı için daha düşüktür.

Cochrane derlemesi aşıyı aşısızlıkla ya da plaseboyla karşılaştırır ve grip oranının yüzde 6'dan yüzde 2,4'e inebileceğini, ama kanıtın düşük kesinlikte olduğunu söyler. DiazGranados denemesi ise iki aşıyı birbiriyle karşılaştırır; yüzde 24,2, standart aşıya göre ek korumadır, aşısızlığa göre koruma değildir.

Aşı yalnız içerdiği pnömokok türlerine karşı korur. Zatürreye virüsler, başka bakteriler ve aşıda olmayan türler de yol açar; aşının etkisi bu büyük toplamın içinde seçilemedi.

Sonraki derse köprü

Hatice Nine'nin hikâyesinde en dikkat çekici ayrıntı belki de şuydu: yaşlı bir bedende enfeksiyon kendini en önce düşünce ve dikkatteki bir bulanıklıkla belli edebiliyor. Bu, beynin bedende olup biteni sürekli dinlediğinin bir işareti. Peki beyin bu sinyalleri nasıl taşıyor? Yeni modülün ilk adımı sinir sisteminin en küçük çalışan birimi olacak: bir Nöron elektrik sinyalini kendi boyunca nasıl iletir, iki hücrenin buluştuğu sinaps denen aralıkta bu sinyal hangi kimyasal habercilerle karşıya geçer?