Hijyen hipotezi ve eski dostlar

Bir an

Pazar öğleden sonrası, Ankara. Yasemin'in ablası Gizem, dört yaşındaki Duru'yu ve on aylık Ada'yı alıp kız kardeşinin evine gelmiş. Duru salonda oynuyor, Ada annesinin kucağında. Bir ara Ada'nın emziği halıya düşüyor. Gizem eğilip alıyor, bir saniye kendi ağzına götürüp yalıyor ve bebeğin ağzına geri veriyor.

Yasemin kaşlarını kaldırınca Gizem gülüyor: "Ne var? Biraz mikrop iyi gelir. Duru'yu fazla steril büyüttük, iki yaşında egzama oldu. Ada'da öyle yapmıyorum. Okudum, emziği yalayan annelerin çocuklarında alerji az çıkıyormuş."

O sırada Defne'nin telefonu çalıyor. Arayan annesi Sevgül. Akşam bir sağlık programı izlemiş, konuşmacı "Pandemide herkes elini yirmi kere yıkadı, bağışıklık tembelleşti, şimdi her şeyi kapıyoruz" demiş. "Ben de sınıfta çocuklara durmadan el yıkatıyorum," diyor Sevgül, "Yanlış mı yapıyorum yani?"

Defne hoparlörü açıyor. Salonda iki iddia yan yana duruyor ve ikisinin arkasında adı konmuş aynı fikir var gibi görünüyor.

Soru

"Hijyen hipotezi" gerçekte ne gözlemden doğdu, bugün bilim insanları onu hangi biçimde savunuyor ve el yıkamanın ya da emzik yalamanın bu tartışmada gerçek yeri ne?

Nasıl işler

Alerji dersinde bağışıklık sisteminin polen, ev tozu ya da yer fıstığı gibi zararsız bir maddeye IgE üzerinden yanıt verdiğini konuştuk. Otoimmünite dersinde ise sistemin kendi dokusuna saldırdığı, öz-toleransın çöktüğü durumları ele aldık. İkisinde de sistem saldırmaması gereken yerde saldırıyor. Zengin, kentleşmiş toplumlarda yirminci yüzyılda alerji, bazı otoimmün hastalıklar ve iltihaplı bağırsak hastalıkları arttı. Soru, bu frenleme yeteneğinin nerede öğrenildiği.

Hikâye 1989'da İngiltere'de başladı. Epidemiyolog David Strachan, 1958 Mart'ında aynı hafta doğmuş on yedi binden fazla çocuğu izleyen bir doğum kohortunun verisine baktı. Saman nezlesi (hay fever), evdeki çocuk sayısıyla ters yönde ilişkiliydi; özellikle büyük kardeşi çok olan çocuklarda daha seyrekti. Strachan bunu şöyle yorumladı: Kalabalık evde küçük çocuklar büyük kardeşlerinden daha çok enfeksiyon kapıyor, bu erken karşılaşmalar da alerjik yatkınlığı azaltıyor olabilir. Kısa raporunda aileler küçüldükçe, ev olanakları arttıkça ve kişisel temizlik standartları yükseldikçe çapraz bulaşma fırsatının azaldığını da yazdı. "Hijyen" kelimesi başlığa buradan girdi.

Sonraki yıllarda tablo karıştı. Kızamık ya da su çiçeği gibi çocukluk enfeksiyonlarını geçirmenin alerjiden koruduğu fikri tutarlı biçimde doğrulanmadı. Öte yandan çiftlikte büyüyen, hayvanlarla temas eden, doğal doğumla dünyaya gelen ya da evcil hayvanla büyüyen çocuklarda alerjinin daha seyrek olduğunu gösteren gözlemler birikti.

İngiliz immünolog Graham Rook bu noktada fikri yeniden kurdu. Ona göre bağışıklık sistemi, insanlıkla birlikte çok uzun süre evrimleşmiş bazı mikroplara "evrimsel bağımlılık" içindedir: annenin ve ailenin bedeninden, topraktan, hayvanlardan ve bağırsaktaki zararsız topluluktan gelen canlılar. Bu canlılar sistemin düzenleyici kolunu, özellikle saldırıyı frenleyen düzenleyici T hücrelerini eğitir. Rook'un vurguladığı ayrım şu: En ilgili mikroplar memelilerle birlikte evrimleşmiş, ilk insan atalarına paleolitik çağda zaten eşlik eden canlılardır. Kızamık gibi evrim tarihinde görece yeni çocukluk enfeksiyonlarının bu rolü üstlenmiş olması beklenmez ve Rook'a göre yeni epidemiyolojik veriler de bunu destekliyor.

Eski dostlar evde sabunla yok edilen mikroplar değildir. Mikrobiyota dersinde konuştuğumuz bağırsak topluluğu, doğum biçimi, emzirme, beslenme, antibiyotik kullanımı, kardeşler, evcil hayvanlar ve açık havada geçen zamanla şekillenir. Kentleşme bu kaynakların birçoğunu aynı anda azaltır. El yıkamak ise başka bir şeyi hedefler: elden ağza, elden yiyeceğe geçen hastalık yapıcı mikropları.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Strachan'ın gözlemi, sonraki derlemelerin aktarımıyla, 17.414 İngiliz çocuğa dayanıyordu; çocuklar 23 yaşına kadar izlenmişti.

Amish ve Hutterite karşılaştırmasında toplam 60 çocuk vardı; Amish evlerinin tozunda endotoksin ortancası 6,8 kat yüksekti.

El yıkama tarafında sayılar daha büyük ve daha sağlam. Aiello'nun 30 çalışmalık meta-analizinde el hijyeni mide-bağırsak hastalıklarını yüzde 31, solunum yolu hastalıklarını yüzde 21 azalttı. Cochrane derlemesinde 29 deneme vardı; yüksek gelirli ülkelerdeki kreş ve okullarda el yıkamayı teşvik etmek ishal ataklarının yaklaşık üçte birini önledi ve bu sonucun kesinliği yüksek olarak derecelendirildi.

Hesselmar çalışmasında emziği yalanan 65, yalanmayan 58 çocuk vardı. Egzamadaki fark 36. ayda da sürüyordu. Astımda tahmin daha çarpıcı görünse de çok genişti; olası değerlerin üst ucu "hiç fark yok" çizgisine değiyordu. Duyarlanmadaki fark ise istatistiksel olarak kesinleşmedi.

Herkes için aynı mı?

Hayır. Rook, eski dostlarla teması kesen yaşam değişikliklerinin zengin ülkelerde düşük sosyoekonomik kesimlerle yakından ilişkili olduğunu yazıyor. Yani "biraz mikrop" önerisi herkese eşit erişilebilir bir seçenek değil. Bebeklik ve erken çocukluk, mikrobiyotanın ve bağışıklık düzenlemesinin şekillendiği dönem olduğu için bu tartışmanın asıl penceresi; Bloomfield ve arkadaşları önleme çabalarının yaşamın başına odaklanması gerektiğini vurguluyor. Öte yandan erken doğmuş bebekler, bağışıklığı baskılayıcı tedavi alanlar, kemoterapi gören yetişkinler, yaşlılar ve kronik hastalığı olanlar için hastalık yapıcı mikroplarla karşılaşmanın bedeli çok daha ağırdır. Gizem'in "Ada'yı daha az steril büyüteceğim" kararı sağlıklı, zamanında doğmuş bir bebek için tartışılabilir bir tercih olabilir; bağışıklığı zayıf bir bebek için aynı tercih tehlikeli olabilir.

Ne zaman hekime?

Bebeğin derisindeki egzama yayılıyor, kabuklanıp sarı sarı akıyor ya da çatlayıp kanıyorsa bunu sıradan kuruluk saymamak, aile hekimine göstermek gerekir. Yeni bir besinden sonra dudaklarda ve yüzde şişlik, ardından soluk almada güçlük ortaya çıkarsa bu, alerji dersinde ele aldığımız ağır tepkinin, anafilaksinin işareti olabilir ve 112 aranır. El yıkamanın önlemeye çalıştığı ishal tarafında, NHS'in ishal ve kusma sayfası bir yaşından küçük bebekte endişe duyulmasını tek başına yeterli bir gerekçe sayıyor; bebeğin emmeyi ya da biberonu bırakması, bezlerin her zamankinden seyrek ıslanması, kanlı ishal ve yeşil kusma da beklemeye uygun olmayan işaretler arasında. Bebeğin dişlerinde tebeşir beyazı lekeler ya da kahverengi noktalar görürsen bu da bir diş hekimine götürmek için yeterli sebeptir.

Kendi hayatında

Gizem'in kaygısı anlaşılır: Duru'nun egzaması onu üzmüş ve kendi payını aramış. Ama "fazla steril büyüttük" açıklaması eski dostlar çerçevesiyle örtüşmüyor. O çerçeve sabunu değil, yaşam biçimini konuşuyor: Ada'nın ablasıyla oynaması, parkta toprağa dokunması, varsa evcil hayvanla büyümesi, gereksiz antibiyotikten uzak durulması.

Bloomfield ve arkadaşlarının önerdiği hedefli hijyen (targeted hygiene) burada kullanışlı bir ayrım sunuyor. Temizlik görünür kiri kaldırmaktır; hijyen ise hastalık yapıcı mikrobun bir kişiden öbürüne geçtiği kritik noktalarda zinciri kırmaktır. Yazarlara göre bu kritik noktalar eller, sık dokunulan yüzeyler, yiyecekle temas eden yüzeyler ve temizlik bezleridir. Tuvaletten sonra, bez değiştirdikten sonra, çiğ etle çalıştıktan sonra ve yemekten önce el yıkamak hedefli hijyendir. Evi her gün dezenfektanla baştan aşağı silmek ise bu hedefin dışında kalır.

Kapanış

1. Strachan'ın 1989'daki özgün gözlemi kardeş sayısı ile saman nezlesi arasındaki ters ilişkiydi; "hijyen" kelimesi başlığa girdi, ama hipotez hiçbir zaman el yıkamayı ölçmedi.
2. Güncel biçimi olan eski dostlar çerçevesi, bağışıklık düzenlemesini anneden, aileden, doğal çevreden ve hayvanlardan gelen eski mikroplara bağlar; Amish çocukları gibi gözlemler bunu destekler, ama çerçeve hâlâ tartışmalıdır.
3. El yıkama enfeksiyonları önlediği onlarca denemeyle gösterilmiş bir alışkanlıktır; emzik yalama ise küçük, gözlemsel bir çalışmanın ipucudur ve diş çürüğü bakterisi taşıma ihtimalini de beraberinde getirir.

Beş soru

1. Strachan'ın 1989'da gözlediği ilişki neydi ve "hijyen" kelimesi bu gözlemin neresinden geliyordu?
2. Rook'a göre kızamık gibi çocukluk enfeksiyonları neden "eski dost" sayılmaz?
3. Amish ve Hutterite çocuklarını karşılaştıran çalışmada hangi farklar ölçüldü ve bu çalışma evdeki temizlik hakkında neyi söylemez?
4. Aiello'nun meta-analizi ile Cochrane derlemesi el yıkamanın etkisi hakkında ne buldu?
5. Hesselmar'ın emzik çalışmasının bulgusu neden bir öneriye dönüştürülemez?

Yanıtlar

Strachan, 1958'de doğmuş on yedi binden fazla İngiliz çocukta saman nezlesinin evdeki çocuk sayısıyla, özellikle büyük kardeş sayısıyla ters yönde ilişkili olduğunu gördü. Bunu kalabalık evlerde erken enfeksiyonların daha sık olmasıyla açıkladı; kişisel temizlik standartlarının yükselmesi bu yorumun bir parçasıydı. "Hijyen" kelimesi yorumdan geliyordu, ölçümden değil.

Rook'a göre bağışıklık sisteminin bağımlı hâle geldiği mikroplar memelilerle birlikte evrimleşmiş, paleolitik çağdan beri insan atalarına eşlik eden canlılardır. Kızamık gibi enfeksiyonlar evrim tarihinde görece yenidir; bağışıklık düzenlemesini eğitme rolünü üstlenmiş olmaları beklenmez ve Rook yeni epidemiyolojik verilerin de bunu desteklediğini yazıyor.

Amish çocuklarında astım 4 kat, alerjik duyarlanma 6 kat daha seyrekti ve ev tozundaki endotoksin 6,8 kat yüksekti. Bu fark geleneksel ahır ortamını işaret ediyor; şehirde bir evde daha az temizlik yapmanın aynı korumayı sağlayacağını göstermiyor.

Aiello'nun meta-analizinde el hijyeni mide-bağırsak hastalıklarını yüzde 31, solunum yolu hastalıklarını yüzde 21 azalttı; antibakteriyel sabun ek yarar sağlamadı. Cochrane derlemesinde kreş ve okullarda el yıkamayı teşvik etmek ishal ataklarının yaklaşık üçte birini önledi.

Çalışma yalnız 184 bebeği izledi ve gruplar rastgele oluşturulmadı; emziği yalayan ebeveynler başka yönlerden de farklı olabilir. Astımdaki tahmin çok genişti ve duyarlanmadaki fark kesinleşmedi.

Sonraki derse köprü

Gizem akşam çocukları arabaya yerleştirirken Defne'nin aklı Eskişehir'de, babaannesinde. Sistemin hayatın öbür ucunda ne yaşadığı ise ayrı bir soru: Yıllar geçtikçe bağışıklık yaşlanması neden bir aşının daha zayıf iz bırakmasına ve sıradan bir enfeksiyonun daha ağır seyretmesine yol açabiliyor?