Alerji

Bir an

Ekim sonu, perşembe, saat dördü geçiyor. Defne'nin şirketinde küçük toplantı odası bir doğum günü için boşaltılmış; masada fındık kırıklarıyla kaplı bir pasta. Test ekibinden Tuğçe ikinci çatalı aldıktan birkaç dakika sonra elini dudağına bastırıyor. "Dudaklarım karıncalanıyor," diyor. "Damağım da kaşınıyor. Geçen bahar çiğ elma yerken de böyle olmuştu, kendiliğinden geçti."

Tuğçe rahat konuşuyor, nefesi düzgün, yüzünde şişlik yok. Yine de çatalı tabağa bırakıyor.

Masanın öbür ucundan arayüz ekibinden Selin söze giriyor: "Bende de gluten alerjisi var. İnternetten bir gıda intoleransı testi sipariş ettim, IgG ölçüyormuş. Parmaktan kan aldım, kargoyla yolladım. Kırk yiyecek çıktı: buğday, yumurta, süt, domates, hatta muz. Hepsini kesiyorum. Tuğçe, sen de yaptır."

Odadaki herkes "alerji" diyor. Ama karıncalanan bir dudak, kargoyla gelen kırk satırlık bir liste ve buğdayı kesmiş bir arkadaş aynı şeyden mi söz ediyor?

Soru

Bağışıklık sistemi zararsız bir besin proteinini neden düşman gibi karşılar, bu tepki hangi noktada hayatı tehdit eder ve bir IgG testi bu soruya cevap verebilir mi?

Nasıl işler

Bağışıklığı güçlendirmek dersinde savunmanın "daha fazlası"nın iyi bir şey sayılıp sayılamayacağını tartıştık. Alerji, fazlanın da bir hastalık olabileceğini gösteren en tanıdık örnek: sistem eksik çalışmıyor, yanlış hedefe fazla çalışıyor.

Kazanılmış bağışıklığı konuşurken antikorların bir antijene özgü üretildiğini ve sistemin karşılaşmayı unutmadığını görmüştük. Alerjide aynı düzenek zararsız bir hedefe kilitlenir, ama farklı bir antikor sınıfıyla.

Süreç iki perdede oynanır. Abbas ve Goldin'in bölümü ilk perdeye duyarlanma (sensitisation) der: alerjen ilk kez girdiğinde onu yakalayan hücreler yardımcı T hücrelerini uyarır, onlar da B hücrelerini o alerjene özgü IgE üretmeye yönlendirir. Bu IgE'ler mast hücrelerinin yüzeyindeki alıcılara oturur. Kişi hiçbir şey hissetmez; yalnız tetiğe parmak konmuştur. Bu yüzden ilk lokmada tepki vermeyen biri, sonraki karşılaşmalarda tepki verebilir.

İkinci perde yeniden karşılaşmadır. Alerjen yüzeydeki iki IgE molekülüne aynı anda bağlanıp onları köprülediğinde mast hücresi içindeki tanecikleri boşaltır. En bilinen madde histamindir; ardından başka iltihap habercileri gelir. Histamin küçük damarları genişletip sızdıran hâle getirir, sinir uçlarını kaşındırır, bronşlardaki düz kası kasar. Dudakta karıncalanma, kurdeşen, hapşırık ve bronş daralması aynı salınımın farklı dokulardaki yüzüdür.

Bu mekanizma iki yakın kavramı da ayırır. Besin intoleransında bağışıklık sistemi devrede değildir: süt şekerini parçalayan enzimin azlığında olduğu gibi sorun sindirim düzeyindedir. Çölyak hastalığı ise bağışıklığı içerir, ama başka bir yoldan: Lebwohl ve arkadaşlarına göre glutene karşı gelişen yanıt ince bağırsağın emici çıkıntılarını aşındırır ve hastaların çoğunun kanında vücudun kendi dokusundaki bir enzime yönelmiş antikorlar bulunur. Buğday alerjisi IgE ile yürür; çölyak yürümez. Selin'in "gluten alerjisi" bunlardan biri olabilir, hiçbiri de olmayabilir; bunu bir kelime değil, bir muayene ayırır.

Cardona ve arkadaşlarının yazdığı bu kılavuz belirtileri bir liste olarak değil, bir birliktelik olarak tarif eder. Dakikalar ya da birkaç saat içinde deri veya mukoza tutulur: yaygın kurdeşen, kızarma, dudakta ya da dilde şişlik. Buna solunum yolunun etkilenmesi eklenebilir; kişi hırıltıyla solur. Ya da dolaşım çöker; tansiyon düşer, kişi bayılır. Bu birlikteliklerden biri anafilaksiyi kuvvetle olası kılar. Bilinen bir alerjenden sonra deri belirtisi hiç olmadan ani tansiyon düşüşü, bronş daralması ya da sesin değişmesi gibi gırtlak bulguları da yeter.

Kılavuza göre ilk tedavi uyluğun dış yanına kas içine yapılan adrenalindir. Adrenalin kalemi, yani önceden doldurulmuş otomatik enjektör, bunu hastaneye varmadan yapabilmek içindir. Antihistaminik grubu deri belirtilerini hafifletebilir, ama kılavuz anafilaksideki rolünü sınırlı bulur.

Tuğçe'ye dönelim; bu bir teşhis değil, olasılıkların haritası. Skypala ve arkadaşlarının kılavuzu, polene duyarlı kişilerde çiğ bitkisel besinlerin dakikalar içinde ağızda belirti yapabildiğini anlatır: polen-besin sendromu (pollen food syndrome). Polendeki proteinle besindeki dayanıksız protein birbirine benzer, duyarlanmış IgE ikisini de tanır. Kılavuz bu belirtilerin çoğunlukla hafif olduğunu, ama ağaç yemişleri ve yer fıstığı söz konusuysa ek testler gerekebileceğini yazar: aynı karıncalanma, fındığın daha dayanıklı bir proteinine karşı gelişmiş bir alerjinin de ilk işareti olabilir. Hangisi olduğunu bir alerji uzmanı ayırır.

Kanıt

Kanada bildirisi testin riskini iki yönden anlatıyor. Sağlıklı insanlarda IgG pozitifliği beklenen bir sonuçtur, bu yüzden test gereksiz diyet kısıtlamasına yol açar. Öbür yönde, IgE ile yürüyen gerçek bir alerjisi olan birinde o besine karşı IgG yüksek çıkmayabilir ve bu kişiye tehlikeli besini yeniden yemesi önerilebilir.

LEAP'in bir ayrıntısı Selin'in testine dokunuyor: fıstığa özgü IgG4 en çok fıstık yiyen ve alerji geliştirmeyen grupta yükseldi; yüksek IgE ise kaçınma grubunda daha sıktı.

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Kaç kişide besin alerjisi var? Nwaru ve arkadaşlarının Avrupa meta-analizinde, kendi bildirimine göre inek sütü alerjisinin yaşam boyu sıklığı yüzde 6,0 çıktı; kontrollü besin yükleme testiyle doğrulandığında oran yüzde 0,6'ya indi. Ağaç yemişlerinde doğrulanmış sıklık yüzde 0,5'ti. "Alerjim var" denen ile testin gösterdiği arasında on katlık fark olabiliyor.

Zaman da bir sayıdır. Pumphrey'nin kaydında Birleşik Krallık'ta yılda yaklaşık 20 ölümcül anafilaksi vardı, yaklaşık dörtte biri besinlerden. Besin kaynaklı ölümlerin hepsinde nefes almakta güçlük gelişti; solunum ya da kalp durmasına kadar geçen ortanca süre 30 dakikaydı. Ölümcül tepkilerin yüzde 62'sinde adrenalin kullanılmıştı, ama durmadan önce kullanıldığı vaka yalnız yüzde 14'tü.

Herkes için aynı mı?

Hayır. Yaş alerjenin türünü değiştiriyor: Nwaru'nun meta-analizinde inek sütü ve yumurta alerjisi küçük çocuklarda, yer fıstığı, ağaç yemişleri ve balık alerjisi daha büyüklerde daha sıktı. Coğrafya da değiştiriyor; aynı analizde soya ve fıstık dışındaki besin alerjilerinin çoğu Kuzey Avrupa'da daha sık görünüyordu. Dünya Alerji Örgütü kılavuzu kontrolsüz astımı ve kalp-damar hastalıklarını ölümcül seyrin risk etkenleri arasında sayıyor. Gebelikte anafilaksi geçiren kadının sol yanına, yarı yaslanmış biçimde yatırılması öneriliyor. Ekonomik fark da gerçek: aynı kılavuz oto-enjektörün bazı hastalar için karşılanamaz olduğunu yazıyor. Bebeklikte fıstığın erken tanıtılması, alerji riski yüksek bebekler için önce uzman değerlendirmesi gerektiren bir karardır.

Ne zaman hekime?

Bir yiyecekten sonra ağızda kalan ve kısa sürede geçen karıncalanma acil değildir, ama tekrarlıyorsa ya da tetikleyen bir yemişse aile hekiminden alerji uzmanına sevk istemenin zamanıdır. Tablo dudaktan öteye yayıldığında durum değişir. Bir yiyecekten ya da arı sokmasından sonraki dakikalarda bütün vücuda kurdeşen yayılıyor, ses kısılıyor ya da yutkunmak zorlaşıyorsa, göğüste hırıltı başladıysa, kişi sersemleyip çöküyorsa kendi imkânınla hastaneye gitmeyi düşünme, 112'yi çağır. Adrenalin kalemi taşıyan biri, belirtilerin geçip geçmeyeceğini görmek için kalemi ertelememeli. Kılavuz ilk müdahaleden sonra gözlemi de önemsiyor: ikinci dalga tepkilerin yaklaşık yarısı ilk 6–12 saatte çıkıyor.

Kendi hayatında

"Alerji" kelimesini duyduğunda altındaki soruları ayırmayı dene. Bağışıklık sistemi devrede mi, yoksa bir sindirim yakınması mı söz konusu? Tepki dakikalar içinde mi başlıyor, saatler sonra mı? Tek bir bölgede mi kalıyor, yoksa deriye, solunuma, dolaşıma mı yayılıyor? Bu sorular teşhis koydurmaz, ama hekimle konuşmanı kolaylaştırır.

Selin gibi bir IgG listesiyle karşılaşırsan listeyi tartışmak yerine besinden sonra ne yaşadığını sormak daha verimlidir: listedeki muzla hiçbir şikâyeti yoksa liste ona yeni bir şey söylememiştir. Bir besinden şüpheleniyorsa onu kendi başına kesmek yerine bir uzmana gidip gerekirse gözetim altında yükleme testi yaptırabilir. Tuğçe için soru açık kalıyor: hangi protein, hangi şiddette.

Kapanış

1. Alerji, zararsız bir maddeye karşı IgE ile kurulan özgül bir tepkidir: ilk karşılaşmada mast hücreleri duyarlanır, sonrakinde histamin dakikalar içinde salınır. İntolerans bağışıklığı içermez; çölyak IgE dışı bir yolla işler.
2. Besine özgü IgG testi alerjiyi değil, karşılaşmayı ve toleransı gösterir; alerji kuruluşları onu tanı için önermez. Riskli bebeklerde fıstığı uzak tutmak yerine uzman eşliğinde erken tanıtmak LEAP'ten sonra kılavuzlara girdi.
3. Anafilaksi birden fazla organ sistemini saran ani bir tepkidir; ilk tedavisi kas içine adrenalindir ve zamanlama önemlidir.

Beş soru

1. Bir kişi bir besini ilk yediğinde bir şey hissetmeyip sonraki karşılaşmalarda tepki verebilir; duyarlanma bunu nasıl açıklar?
2. Besin alerjisi, besin intoleransı ve çölyak bağışıklık sistemiyle ilişkileri bakımından nasıl ayrılır?
3. LEAP'te IgG4 ve IgE hangi gruplarda yükseldi ve bu, IgG temelli gıda testleri hakkında ne düşündürür?
4. Dünya Alerji Örgütü kılavuzuna göre hangi birliktelik anafilaksiyi kuvvetle olası kılar?
5. Pumphrey'nin ölümcül tepki kaydı adrenalinin zamanlaması hakkında ne gösterdi?

Yanıtlar

İlk karşılaşmada B hücreleri o alerjene özgü IgE üretir ve bu IgE'ler mast hücrelerine oturur; kişi bir şey hissetmez. Sonraki karşılaşmada alerjen yüzeydeki IgE'leri köprüler ve hücreler histamin salar.

Alerjide IgE ile yürüyen ve dakikalar içinde yayılabilen bir bağışıklık tepkisi vardır. İntoleransta bağışıklık devrede değildir. Çölyakta gluten bir bağışıklık yanıtını tetikler, ama IgE ile değil, bağırsak çıkıntılarını aşındıran ve vücudun kendi enzimine karşı antikorlar içeren bir yolla.

IgG4 en çok fıstık yiyen ve alerji geliştirmeyen grupta yükseldi, yüksek IgE kaçınma grubunda daha sıktı. Bu, IgG4'ün karşılaşmayı ve toleransı yansıttığı görüşüyle uyumludur; kırk yiyeceklik bir IgG listesi alerji listesi gibi okunmamalıdır.

Kısa sürede başlayan deri veya mukoza belirtilerine solunum güçlüğü ya da tansiyon düşüşü ve bayılmanın eklenmesi. Bilinen bir alerjenden sonra deri belirtisi olmadan gelişen ani tansiyon düşüşü, bronş daralması ya da gırtlak bulguları da yeter.

Ölümcül tepkilerin yüzde 62'sinde adrenalin kullanılmıştı, ama durmadan önce kullanıldığı vaka yalnız yüzde 14'tü; besinlerde durmaya kadar geçen ortanca süre 30 dakikaydı. Kayıt, erken tanımanın ve erken adrenalinin önemini gösterir.

Sonraki derse köprü

Bu derste bağışıklık sistemi dışarıdan gelen ama zararsız bir hedefe, bir fındık proteinine ya da bir polen tanesine kilitlendi. Çölyakta ise antikorların bir kısmı vücudun kendi dokusundaki bir enzimi hedef alıyordu. Hedef içeride olduğunda ne olur? Otoimmünite, sistemin "ben" ile "ben olmayan" arasındaki ayrımı nasıl öğrendiği ve bu ayrımın hangi koşullarda bozulduğu sorusudur; sıradaki ders vücudun neden kendine saldırabildiğini bu ayrım üzerinden ele alacak.