Aşı nasıl çalışır?

Bir an

Çarşamba akşamı Sevgül sınav kâğıtlarını okurken Erol'un kızı Büşra arıyor. Çınar perşembe sabahı aile sağlığı merkezine okul öncesi aşıları için gidecek.

"Sevgül teyze, kreşteki annelerin grubuna uzun bir mesaj geldi," diyor Büşra. "Okuyayım mı?"

Grubu kuran Lale Hanım üç şey yazmış: Aşılar küçük bir çocuğun bağışıklığını yorar. Aynı gün birden fazla aşı asla yapılmamalı, bağışıklık hangisine yetişeceğini şaşırır. Kızamığı geçiren ömür boyu korunur, doğal bağışıklık her zaman daha güçlüdür. Altındaki yanıtlardan biri: "Bizimkini ayrı ayrı günlere böldürdük."

"Lale Hanım kötü biri değil," diyor Büşra. "Kendi çocuğunu çok düşünüyor. Ben de düşünüyorum. Çınar daha beş yaşında. Şimdi ona bir de üst üste aşı yaptırıp yormak doğru mu?"

Sevgül kâğıtları kenara itiyor. Üç iddianın üçü de ölçülebilir bir şey soruyor.

Soru

Bir aşı, hastalığı yaşatmadan bağışıklık belleğini nasıl kurar ve "aşılar bağışıklığı yorar" ile "doğal bağışıklık daha iyidir" iddiaları sayılarla sınandığında ne kalır?

Nasıl işler

Ateşin bedelini konuştuğumuz derste bedenin bir mikropla ilk karşılaşmasının neden pahalı olduğunu gördük: kazanılmış kol yavaş kurulur, o günlerde mikrop çoğalır ve hastalık kendini gösterir. Bellek bu bedelin geride bıraktığı kazançtır. Aşının fikri basittir: kazancı al, bedeli ödeme.

Kazanılmış bağışıklık dersinde antijeni bir anahtar, lenfositlerin algılayıcılarını kilit gibi düşünmüştük. Aşı, bedene anahtarın kopyasını gösterir. Uygun B ve T hücreleri uyarılır, çoğalır ve bir kısmı bellek hücresi olarak kalır; gerçek mikrop geldiğinde sistem sıfırdan başlamaz.

Pollard ve Bijker'in derlemesi aşıları iki gruba ayırır. Birincisi canlı zayıflatılmış aşılardır: mikrobun zayıflatılmış ama çoğalabilen bir suşunu içerir. Derlemeye göre bu aşılar, bağışıklığı sağlam bir kişide güçlü bir yanıt doğuracak kadar çoğalır, ama belirgin hastalık yapacak kadar değil. Kızamık, kabakulak, kızamıkçık ve rotavirüs aşıları ile verem aşısı (BCG) bu gruptadır. İkinci grup canlı olmayan aşılardır. İçlerinde öldürülmüş (inaktive) bütün mikroplar, arıtılmış ya da laboratuvarda üretilmiş protein alt birimleri ya da zararsızlaştırılmış toksinler bulunabilir. Canlı olmayan bir aşı çoğalamaz; bu yüzden bağışıklığı zayıf kişiler için risk taşımaz, ama tek başına daha zayıf bir yanıt doğurabilir.

Daha yeni bir yol nükleik asit aşılarıdır. mRNA aşısı antijenin kendisini değil, onun üretim talimatını taşır. Pollard ve Bijker bu aşıları, hedef antijeni kodlayan DNA ya da RNA'nın kişinin hücrelerine alınıp antijenin orada üretildiği aşılar olarak tanımlar. Mikrobu laboratuvarda büyütmek gerekmez, genetik dizisi yeterlidir.

Peki canlı olmayan bir parça neden tek başına zayıf kalır? Doğuştan bağışıklık dersinde, savunmanın ilk katının mikrobu "tehlike" diye tanıdığı işaretleri hatırla. Arıtılmış bir protein çok temizdir; o işaretleri taşımaz.

Pulendran ve arkadaşlarının derlemesine göre ilk adjuvan olan alüminyum tuzları 1920'lerde kullanılmaya başlandı ve sonraki 70 yıl boyunca insanlarda onaylı tek adjuvan olarak kaldı; 1990'lardan bu yana onaylı aşılara beş adjuvan daha eklendi. Derleme bu maddelerin moleküler düzeneğinin hâlâ ancak kısmen anlaşıldığını açıkça yazıyor. İşe yaradığı ölçülmüştür; nasıl işe yaradığı hâlâ araştırılıyor.

Aşı yalnız aşılanan kişiyi korumaz. Çevrede bağışık insan arttıkça mikrop yeni ev sahibi bulmakta zorlanır.

Bu koruma aşı yaşına gelmemiş bebeklere, aşılanamayacak kadar ağır hasta olanlara ve aşıya yeterince yanıt veremeyen kişilere ulaşır.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Önce eşik. Guerra ve arkadaşlarının 2017 sistematik derlemesine göre kızamıkta bir hastanın tamamen duyarlı bir toplulukta ortalama 12 ile 18 kişiye bulaştırdığı sık aktarılır, ama gerçek tahminler bu aralıktan daha geniş dağılıyor. Basit modelde bulaşmayı durdurmak için gereken bağışık oran, 1 eksi bu sayının tersidir. Sayı 12 ise yaklaşık yüzde 92, 18 ise yaklaşık yüzde 94 eder. Aşı herkeste yüzde yüz koruma sağlamadığı için aşılanması gereken oran bundan da yüksektir; Pollard ve Bijker'in verdiği yaklaşık yüzde 95 hedefinin bir nedeni de budur.

Sonra antijen yükü. Gerber ve Offit'in aktardığına göre 1980'de ABD'de çocuklara verilen aşılarda 3.000'den fazla bakteri ve virüs bileşeni vardı; aşı listesinin uzadığı 2009'da bu sayı 200'ün altındaydı. Glanz ve arkadaşlarının 944 çocuğunda, ilk iki yılda alınan tahmini toplam antijen ortalaması hastaneye başvuranlarda 240,6, başvurmayanlarda 242,9 idi; fark anlamlı değildi.

Yan etki tarafında Pollard ve Bijker, kızamık aşısından sonra çocukların yaklaşık yüzde 5'inde döküntü, yüzde 15'e kadarında ateş görüldüğünü yazıyor. McNeil ve arkadaşları 25.173.965 dozda doğrulanmış 33 anafilaksi olgusu buldu: milyonda 1,31.

Türkiye'de Yalçın ve arkadaşlarına göre iki yaş altı çocuklarda en az bir aşının reddedildiği bildirim sayısı 2016'da 8.977 iken 2017'de 14.779'a çıktı; binde 3,5'ten binde 5,9'a. Bursal ve arkadaşlarının 2023'te kızamıkla hastaneye yatan 504 çocuğunun yüzde 72,2'si aşısızdı ve aşısızların yüzde 45,9'unda aşı reddi kayıtlıydı. Üç ölümün üçü de aşısız bebeklerdeydi. DSÖ'ye göre 2024'te dünyada tahminen 95.000 kişi kızamıktan öldü.

Herkes için aynı mı?

Hayır. Pollard ve Bijker canlı zayıflatılmış aşıların doğuştan bağışıklık yetmezliği olan çocuklarda, HIV enfeksiyonu olanlarda ya da savunmayı bilerek frenleyen tedaviler alanlarda denetimsiz çoğalabileceğini yazıyor; canlı olmayan aşılar bu kişilere risk taşımaz, ama yeterli koruma da sağlamayabilir. Kanser tedavisi gören ya da organ nakli olmuş biri aşı planını kendi hekimiyle kurmalıdır. Gebelik de ayrı bir durumdur: DSÖ'ye göre gebelikte geçirilen kızamık hem anne için tehlikelidir hem de düşüğe ya da erken ve düşük kilolu doğuma yol açabilir. Yaş da belirleyicidir. Bursal ve arkadaşları en ağır tabloların, aşı yaşına henüz gelmemiş bebeklerde ve aşıları gecikmiş küçük çocuklarda toplandığını gösterdi; bu bebekleri koruyan şey çevrelerindeki yetişkinlerin ve kardeşlerin bağışıklığıdır. Sosyoekonomik fark da var: aynı çalışmada yatan çocukların yüzde 24,6'sı göçmen ailelerdendi. Adresi sık değişen, dili farklı ailelerde aşı aksaması çoğu kez bir tercih değil, bir erişim sorunudur.

Ne zaman hekime?

Kolda ağrı, kızarıklık ve şişlik, hafif ateş, halsizlik ve baş ağrısı Pollard ve Bijker'in saydığı sık yan etkilerdir. Ciddi bir alerjik tepki ise nadirdir ama hızlı gelişir. NHS'in anafilaksi sayfasına göre dudaklarda, ağızda, dilde ya da boğazda birden başlayan şişlik, yutkunurken boğazın sıkıştığını hissetmek, hırıltılı ve çok hızlı soluk alıp verme, derinin, dudakların ya da dilin mavi, gri veya soluk renge dönmesi bu tablonun işaretleridir; kahverengi ya da siyah tende renk değişimi avuç içinde ve ayak tabanında daha kolay görülür. Gevşeyip başını tutamayan bir çocuk da aynı aciliyettedir. Böyle bir durumda hiç vakit kaybetmeden 112 aranır ve kişi ayağa kaldırılmadan yatırılır. McNeil ve arkadaşlarının olgularında belirtiler çoğunlukla ilk dört saatte başladı; ilk saatlerde çocuğu gözünün önünde tut. Ateş birkaç günü aşıyor, çocuk her zamankinden farklı biçimde uyuşuk görünüyor ya da daha önceki bir dozdan sonra ciddi bir tepki yaşadıysa, bunu bir sonraki randevudan önce aile hekimine anlatmak gerekir.

Kendi hayatında

Lale Hanım'ın mesajı üç ayrı soruya bölünebilir: bağışıklık bu yükü kaldırır mı (kapasite), aşılar birlikte verilince yanıt zayıflar mı (zamanlama), hastalığı geçirmenin karşılığında ne ödenir (bedel)? Sevgül Büşra'ya, perşembe sabahı sorularını hemşireye ve hekime sormasını, Çınar'ın aşı kartını onlarla birlikte gözden geçirmesini öneriyor. Hangi yaşta hangi aşının yapılacağını bir anne grubundan değil, Sağlık Bakanlığı'nın güncel aşı takviminden ve aile hekiminden öğrenmek gerekir. Sevgül bir an da Rıza'yı düşünüyor; risk algısı dersinde grip aşısını geri çevirmişti ve o karar hâlâ masada duruyor.

Kapanış

1. Aşı bir mikrobun zararsız hâle getirilmiş biçimini, bir parçasını ya da o parçanın üretim talimatını göstererek hastalığı yaşatmadan bağışıklık belleği kurar; aşı türleri bu fikrin farklı yollarıdır ve adjuvan, temiz bir parçanın görmezden gelinmesini önler.
2. "Aşılar bağışıklığı yorar" ve "aynı gün birden fazla aşı yapılmaz" iddiaları ölçüldü: birlikte verilen aşılar karşılaştırılabilir yanıt doğurur ve aşılardan gelen toplam antijen başka enfeksiyonları artırmaz.
3. Hastalığı geçirerek ve aşıyla kazanılan bağışıklık arasındaki asıl fark bedeldir; kızamıkta eşik yaklaşık yüzde 95'tir, Türkiye'de aşı reddi arttı ve 2023'te hastaneye yatan kızamıklı çocukların çoğu aşısızdı.

Beş soru

1. Canlı zayıflatılmış bir aşı ile canlı olmayan bir aşı arasındaki fark, bağışıklığı baskılanmış biri için neden önemlidir?
2. Bir mRNA aşısı antijenin kendisini taşımıyorsa bağışıklık sistemi neyi tanımayı öğrenir?
3. Arıtılmış bir protein aşısına neden adjuvan eklenir ve adjuvanların düzeneği hakkında ne bilinmiyor?
4. Kızamık için sürü bağışıklığı eşiği neden yaklaşık yüzde 95 gibi yüksek bir sayıdır?
5. Glanz ve arkadaşları "aşılar bağışıklığı zayıflatır" iddiasını nasıl sınadı ve neyi göremiyor?

Yanıtlar

Canlı zayıflatılmış aşı çoğalabilen ama zayıflatılmış bir suş taşır; canlı olmayan aşı ise öldürülmüş mikrop, protein ya da toksoid gibi çoğalamayan bileşenler. Bağışıklığı baskılanmış birinde canlı aşının mikrobu denetimsiz çoğalabilir; bu yüzden canlı aşılar bu kişilerde kısıtlanır.

mRNA aşısı antijenin üretim talimatını taşır. Hücreler antijeni bir süre kendisi üretir; sistem onun biçimini öğrenir ve gerçek mikropta tanır.

Arıtılmış protein, doğuştan bağışıklığın "tehlike" diye tanıdığı işaretleri taşımadığı için zayıf yanıt doğurabilir; adjuvan bu sinyali verir. İşe yaradığı ölçülmüştür, ama Pulendran ve arkadaşlarına göre moleküler düzeneği en eski adjuvan için bile ancak kısmen anlaşılmıştır.

Bir kızamık hastası tamamen duyarlı bir toplulukta ortalama 12 ile 18 kişiye bulaştırabilir; bu yüzden zinciri koparmak için gereken bağışık oran yüzde 92 ile 94 civarına çıkar. Aşı herkeste tam koruma sağlamadığı için hedef yaklaşık yüzde 95'tir.

Aşının hedeflemediği bir enfeksiyonla acile ya da hastaneye başvuran çocukları başvurmayanlarla karşılaştırıp ilk iki yılda aldıkları toplam antijene baktı ve anlamlı fark bulmadı. Evde geçen hafif hastalıkları saymaz.

Sonraki derse köprü

Büşra telefonu kapatırken son bir şey soruyor: "Peki Lale Hanım'ın grupta önerdiği şurup? Kış boyu her sabah bir kaşık verirsen bağışıklığı çelik gibi yapıyormuş." Aşı belirli bir mikrop için ölçülebilir bir bellek kurar. Raflardaki ürünler ise bağışıklığı genel olarak güçlendirmek vaadiyle satılıyor. Sıradaki derste bu vaadin neyi ölçtüğünü, "güçlü bağışıklık" diye bir şeyin tanımlanıp tanımlanamayacağını ve gerçekten etkisi ölçülmüş olanla ambalajdaki iddianın nasıl ayrılacağını sınayacağız.