Ateş düşman mı?

Bir an

Salı gecesi, saat üçe yirmi var. Büşra'nın telefonunda alarm çalıyor; dört saat dolmuş. Yan odaya geçip ışığı yakıyor, uyuyan Çınar'ın koltuk altına termometreyi yerleştiriyor. Çınar homurdanıp dönüyor, termometre kayıyor, Büşra yeniden yerleştiriyor. Ekranda 38,9. Akşam on birde 39,2'ydi.

Büşra çocuğu oturtup şurup kaşığını ağzına uzatıyor. Çınar ağlıyor, "uyumak istiyorum" diyor. Sonra Büşra mutfaktan bir kâse ılık su ve bir havlu getirip oğlunun kollarını, bacaklarını siliyor. Çınar titremeye başlıyor, daha çok ağlıyor.

Kapıda Erol beliriyor. "Kızım, havluyu sirkeye batır, bizim annemiz kolonyayla silerdi," diyor. "Bu ateş düşmezse beyni yakar. Komşunun oğlu ateşten havale geçirdi, ondan sonra hiç eskisi gibi olmadı."

Büşra telefonda bir sonraki alarmı yediye kuruyor. Gözleri yanıyor. Çınar'ın ateşinden mi, kendi uykusuzluğundan mı daha çok korktuğunu bilmiyor.

Soru

Çocuğun ateşi bağışıklığın bir silahıysa, onu gece boyunca uyandırarak düşürmek neyi değiştirir, neyi değiştirmez ve ateş hangi işaretlerle birlikte gerçekten tehlikeli olur?

Nasıl işler

Kazanılmış bağışıklığı konuşurken B ve T hücrelerinin bir mikrobu tanıyıp ona özel bir yanıt kurmasının günler sürdüğünü görmüştük. O günler boyunca beden ısısı çoğu zaman yükselir. Bu yükselişin rastlantı olmadığını anlamak için önce kıvılcımın nereden geldiğine bakmak gerekiyor.

Dinarello'nun derlemesine göre uzun süre mikrop ürünlerinin ateşi yalnızca bir "iç pirojen" üzerinden yaptığı sanıldı; bunun interlökin-1 olduğu, ardından tümör nekroz faktörünün ve interlökin-6'nın da ateş yaptığı gösterildi. Sonra mikrop parçalarının beynin ısı merkezini besleyen damarlardaki reseptörlere doğrudan da bağlanabildiği anlaşıldı. Hangi kapıdan girilirse girilsin yol aynı yerde birleşiyor: prostaglandin E2 üretimi ve hipotalamustaki ayar noktasının yukarı kayması. Bu basamağı homeostaz dersinde izlemiştik; burada mesele bedelin neden ödendiği.

Çünkü ateş pahalıdır. Bağışıklık ve ateş üzerine bir derleme (Evans ve arkadaşları), sıcakkanlı bir hayvanda beden ısısının bir derece artmasının metabolizma hızını yüzde 10 ile 12,5 arasında artırdığını yazıyor. Evrim bu kadar pahalı bir yanıtı boşuna tutmazdı; derleme, ateş aralığındaki sıcaklıkların, yani olağan değerin yaklaşık bir ile dört derece üstünün, savunmanın hemen her basamağını hızlandırdığını anlatıyor. Nötrofiller enfeksiyon bölgesine daha çok toplanıyor ve mikrop öldüren kimyasal patlamaları güçleniyor. Lenfositlerin lenf düğümlerine girişi kolaylaşıyor; aynı derlemenin vurguladığı gibi, ateşi başlatan interlökin-6 bu taşınmada da görev alıyor. Yani ateşi yakan haberci, savunma hücrelerini sevk eden haberciyle aynı.

Bedenin frenleri de var: Kozak, Kluger ve arkadaşlarının derlemesi, ateşi yapan sitokinlerin yanında onu sınırlayan hormon ve sitokinlerin de salgılandığını anlatıyor. Enfeksiyon ateşi bu yüzden sınırsız tırmanmıyor.

Peki ateş hiç zarar vermez mi? Küçük çocuklarda gözlenen en korkutucu olay bir nöbettir.

Leung ve arkadaşlarının derlemesi febril nöbeti gelişmekte olan beynin ateşe karşı geçici bir hassasiyetine, kalıtsal yatkınlığa ve çevre etkenlerine bağlıyor; nöbetlerin çoğunun ateşin ilk yirmi dört saatinde geldiğini, gidişin genellikle iyi olduğunu yazıyor.

Kanıt

Purssell ve While'ın 2013 tarihli sistematik derlemesi, beş çalışmada ateşin ilaç alan çocuklarda ortalama dört saat kadar daha erken söndüğünü, hastalığın uzadığına dair kanıt olmadığını buldu; ölçtüğü şey ateşin söndüğü saatti, hastalığın bütünü değil. Meremikwu ve Oyo-Ita'nın Cochrane derlemesine göre ılık suyla silme ısıyı ilk saatte biraz daha indiriyor, ama titreme ve tüylerin diken diken olması silinen çocuklarda belirgin biçimde daha sık.

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Schmitt'in 1980'deki 81 ebeveyninin yüzde 52'si 40 derece ve altındaki orta düzey bir ateşin ciddi sinir sistemi zararı verebileceğine inanıyordu; yüzde 85'i ateş 38,9'a ulaşmadan ilaç veriyor. Yirmi yıl sonra Crocetti'nin 340 bakım vereninde yüzde 56 ateşin olası zararından çok endişeliydi, yüzde 7'si tedavi edilmeyen ateşin 43,4 dereceye ya da daha yükseğe çıkabileceğini düşünüyordu ve yüzde 25'i 37,8'in altındaki, yani olağan sayılabilecek değerlerde ateş düşürücü veriyordu. Nöbet tarafında Cochrane derlemesi febril nöbetin Britanya ve Amerika'da çocukların yüzde 2 ile 4'ünü etkilediğini, bunların yüzde 30'unda tekrarladığını yazıyor; Leung ve arkadaşları tekrar oranını yüzde 30 ile 40 arası veriyor ve nöbetlerin en sık 12 ile 18 aylıkken görüldüğünü belirtiyor. NHS'e göre nöbetler genellikle iki üç dakika sürüyor, on dakikayı geçmeleri nadir. Bu sayıların hepsi Amerika ve Britanya verisi; Türkiye'deki ailelerin oranı için onları ödünç almak doğru olmaz.

Herkes için aynı mı?

Hayır, ve yaş en büyük farkı yaratıyor. Üç aydan küçük bir bebekte termometredeki sayı tek başına alarmdır; altı aydan büyük bir çocukta ise NICE sayının yüksekliğinden çok çocuğun görünüşüne, uyanıklığına, rengine bakmayı istiyor. Febril nöbet NHS'e göre çoğunlukla altı ay ile altı yaş arasında görülüyor; beş yaşındaki Çınar bu aralığın üst ucunda. Ailede febril nöbet öyküsü varsa, Leung'un saydığı kalıtsal yatkınlık nedeniyle bunu hekime söylemek değerli. Koyu tenli bir çocukta morarma ya da alacalanma deride zor seçilir; NHS bu yüzden dudaklara ve dile bakmayı öneriyor. Korkunun dağılımı da eşit değil. Crocetti'nin anketinde hekiminin de çok endişeli olduğunu düşünen bakım verenler daha çok korkuyordu.

Ne zaman hekime?

Çocuğun ateşinde asıl bakılacak yer termometre değil, çocuğun kendisidir. Uyandırınca açılmayan ya da hemen yeniden dalan, zayıf, tiz ya da durmayan bir sesle ağlayan, size tepki vermeyen bir çocuk kırmızı sütundadır. Teni solgun, gri ya da alacalıysa, dudağı morarmışsa, soluk alırken inliyor ya da kaburgalarının altı çöküyorsa, bastırılan bardağın altında solmayan bir döküntü çıktıysa vakit kaybetmeden 112 aranır. Bir nöbet ilk kez oluyorsa, beş dakikayı aşıyorsa, bedenin yalnız bir yanında kasılma varsa, yirmi dört saat içinde ikinci kez geliyorsa ya da çocuk nöbetten sonra bir saatten uzun süre olağandışı uykuluysa da aynı acildir. Daha sakin ama ertelenmemesi gereken durumlar da var: üç aydan küçük bebekte 38 derece, üç ile altı ay arasında 39 derece, beş gün ya da daha uzun süren ateş, içmeyi reddetme, gözyaşı olmadan ağlama, ıslanmayan bezler. NICE'a göre öncekinden daha endişeli olman da yeniden başvurmaya yeter.

Kendi hayatında

Büşra'nın gecesindeki her hareket sevgiden geliyor; sorun, hareketlerin amaçla eşleşmemesi. Alarmın amacı nöbeti önlemekse, bu amaç ateş düşürücüyle karşılanmıyor. Termometrenin amacı ciddi hastalığı yakalamaksa, beş yaşında bir çocukta bunu sayı değil görünüş söylüyor. Silmenin amacı rahatlatmaksa, Çınar titrerken tersini yapıyordu. Kılavuzların önerdiği değişiklik küçük ama gecenin tamamını değiştiriyor: ateş düşürücüyü çocuk huzursuz, ağrılı, bitkin göründüğünde ver; rahat uyuyorsa uyandırma. NICE ve NHS geceleri çocuğa bakmayı öneriyor; bakmak, kapıyı aralayıp nefesine, rengine, uykusunun duruşuna göz atmaktır. Bu Büşra'ya da uyku bırakır; yorgun bir ebeveyn değişen bir belirtiyi daha geç fark eder. Erol'a "yanılıyorsun" demek yerine korkusunun hangi kısmının ateşe, hangi kısmının enfeksiyona ait olduğunu birlikte ayırmak daha çok işe yarar.

Kapanış

1. Ateş, pirojenlerin hipotalamusa ulaştırdığı bir emirle ayar noktasının yükselmesidir; pahalı bir yanıttır ve ateş aralığındaki sıcaklık nötrofillerin ve lenfositlerin işini hızlandırır.
2. Ateşi düşürmenin amacı çocuğu rahatlatmaktır: ateş düşürücü ne febril nöbeti önler ne de enfeksiyon ateşinin "beyni yakmasını" engeller, çünkü böyle bir yanmanın kanıtı yoktur. Ilık su, soğuk su ve özellikle alkolle silme önerilmez.
3. Febril nöbet korkutucudur ama genellikle iyi seyirlidir; ilk nöbet, uzun süren nöbet ve kırmızı sütundaki görünüş işaretleri ise beklemeden yardım çağırmayı gerektirir. Üç aydan küçük bebekte sayı tek başına önemlidir.

Beş soru

1. Dış pirojen ile iç pirojen arasındaki fark nedir ve ikisinin yolu nerede birleşir?
2. Ateşin bedene bir bedeli var mı, ve bu bedel neden ödenmeye değer görünüyor?
3. Offringa ve arkadaşlarının derlemesi ateş düşürücü verilerek febril nöbetin tekrarının önlenmesi hakkında ne buldu?
4. Büşra'nın ılık suyla silmesinin ardından Çınar neden titredi?
5. Beş yaşında bir çocukta ciddi hastalığı ayırmak için termometredeki sayı yerine nelere bakılır?

Yanıtlar

Dış pirojenler mikroba ait moleküllerdir: bakteri duvarının parçaları, virüslerin genetik malzemesi. İç pirojenler bağışıklık hücrelerinin bunlara yanıt olarak salgıladığı interlökin-1, tümör nekroz faktörü ve interlökin-6 gibi sitokinlerdir. Dinarello'ya göre iki yol da prostaglandin E2 üretiminde ve hipotalamusun ayar noktasının yükselmesinde birleşir.

Var. Evans ve arkadaşlarına göre beden ısısının bir derece artması metabolizma hızını yüzde 10 ile 12,5 arasında artırır. Karşılığında savunma hücreleri hızlanır; hayvan deneylerinde ateşi bastırılanlar enfeksiyondan daha çok öldü.

Otuz iki denemeyi birleştiren derleme, sonraki ateşli hastalıklarda verilen ateş düşürücülerin nöbetin tekrarını anlamlı biçimde azaltmadığını buldu; yazarlar ailelere ilk yardımı ve tablonun iyi huylu doğasını anlatmayı öneriyor.

Ayar noktası hâlâ yüksekti. Silme deriyi kısa süre serinletti; hipotalamus bunu hedefin altına düşüş olarak okudu ve beden kasları titreterek ısı üretmeye, kaybettiği ısıyı geri kazanmaya çalıştı.

Rengine, uyanıklığına, sana tepkisine, ağlamasının niteliğine, soluğuna, içip içmediğine ve solmayan bir döküntü olup olmadığına bakılır. NICE altı aydan büyük çocukta ateşin yüksekliğini tek başına ayırt edici saymıyor.

Sonraki derse köprü

Çınar'ın bedeni bu gece bir mikropla ilk kez karşılaşıyorsa, sitokinleri, ateşi ve lenf düğümlerine taşınan hücreleriyle bütün bedeli ödüyor; ama sonunda geride bir iz, bir bellek bırakacak. Peki bu belleği hastalığı hiç geçirmeden kazanmak mümkün mü? Sıradaki derste bir aşının, ateşli bir geceyi yaşatmadan bağışıklık belleğine nasıl iz bıraktığını açacağız: aşı içeride neyi taklit eder, bellek hücreleri ondan ne öğrenir, kısacası aşı nasıl çalışır?