Kazanılmış bağışıklık

Bir an

Cumartesi öğleden sonra, Hatice Nine'nin salonu. Sobanın üstünde çaydanlık tıkırdıyor. Sevgül çantasından katlanmış bir laboratuvar kâğıdı çıkarıyor. Komşu okulda kızamık görülmüş; Sevgül çocukken aşı olup olmadığını bilmediği için Dr. Aylin ona bir kan tahlili istemiş. Kâğıtta tek bir satırın altını kalemle çizmiş: "Kızamık IgG: pozitif. Kızamık IgM: negatif."

"Biri pozitif, biri negatif," diyor. "Hangisine sevineceğim?"

Hatice Nine fincanını bırakıyor. "Ben yedi yaşında kızamık geçirdim. Köyde ateşler içinde yattım, annem odayı kırmızı tülbentle karartmıştı. Ebe kadın 'Bunu bir kere geçiren bir daha geçirmez' dedi. Bak, seksen iki yaşındayım, bir daha da olmadı."

Berk telefonundan başını kaldırıyor. "Ama lisede bir arkadaşım iki kere su çiçeği geçirdiğini söylerdi. Birinde ilkokuldaymış, birinde ortaokulda. Biz de inanmazdık. Hangisi doğru, bir kere geçirince bitiyor mu, bitmiyor mu?"

Üç ayrı soru gibi duruyor, ama üçü de aynı sistemin işini soruyor.

Soru

Vücut bir mikrobu nasıl tanıyıp ona özel antikor üretir, bu tanıma neden bazı hastalıklarda ömür boyu sürer, bazılarında sürmez?

Nasıl işler

Doğuştan bağışıklığı konuşurken savunmanın ilk katını gördük: deri, mukoza, mikrobu yutan hücreler. O kat hızlıdır ve kimseyi tanımaz; her yabancıya aynı biçimde saldırır. İkinci kat ise yavaş başlar, ama karşısındakini tanır ve unutmaz.

Akyuvarları konuştuğumuz kan dersinde lenfositlerin "seçici" olduğunu söylemiştik. Bu seçiciliğin iki oyuncusu var: B hücreleri ve T hücreleri. Sabir ve Jan'ın StatPearls bölümüne göre bu hücrelerin her biri, gelişirken genleri yeniden düzenlenerek kurulmuş kendine özgü bir algılayıcı taşır. Her algılayıcı bir kilit gibidir; yalnız kendi anahtarına uyar.

Kızamık virüsü vücuda girdiğinde, onun antijenine tam uyan algılayıcıyı taşıyan birkaç hücre vardır; geri kalan milyonlarcası ilgisizdir. Uygun hücre anahtarı bulunca uyarılır ve hızla bölünmeye başlar. Bu çoğalma zaman alır; ilk karşılaşmada kazanılmış kolun tam güce ulaşması günler sürer ve o günlerde hastalık kendini gösterir.

T hücrelerinin iki ana grubu iki farklı iş yapar. Yardımcı T hücreleri, Sabir ve Jan'ın özetlediği gibi, salgıladıkları haberci moleküllerle (sitokinler) savaşı yönetir: B hücrelerinin olgunlaşmasına yardım eder, öldürücü T hücrelerini güçlendirir. Öldürücü T hücreleri ise virüsün içine yerleştiği vücut hücrelerini bulup ortadan kaldırır. Virüs hücrenin içindeyken antikorlar ona erişemez; orada iş T hücrelerine düşer.

Antikor mikrobu kendi başına parçalamaz. Ona yapışır. Bu yapışma üç iş görür: virüsün hücreye girmesini engeller, mikrobu yutucu hücreler için "bunu ye" diye işaretler ve kompleman denen protein zincirini harekete geçirir. İki kat böylece iç içe çalışır.

Şimdi Sevgül'ün kâğıdına dönelim. Sathe ve Cusick'in bölümüne göre IgM, kazanılmış bağışıklığın yabancı bir antijene karşı salgıladığı ilk antikordur ve kanda yarılanma süresi yaklaşık beş ile on gündür. Racine ve Winslow'un derlemesi de IgM'yi, yüksek bağlanma gücüne sahip IgG yanıtı oluşmadan önceki ilk savunma hattı olarak tarif eder ve IgM'nin klinikte bir mikropla karşılaşmanın göstergesi olarak kullanıldığını söyler. Kabaca bir zaman çizgisi çıkar: ilk karşılaşmada önce IgM yükselir, sonra yerini daha uzun kalan ve mikroba daha sıkı bağlanan IgG'ye bırakır. IgG yıllarca ölçülebilir kalabilir.

Bu genel çizgi bir kâğıdı tek başına açıklamaz; testin türü, eşik değeri, aşı geçmişi ve belirtiler yorumu değiştirir, Racine ve Winslow IgM'nin de bazen uzun süre kalabildiğini not eder. Sevgül'ün satırını, öyküsünü bilen Dr. Aylin yorumlayacak.

Sathe ve Cusick'in anlattığı gibi, uyarılan bir B hücresinin kopyalarından bir kısmı antikor üreten plazma hücresine, bir kısmı bellek B hücresine dönüşür. Aynı antijen yıllar sonra geri geldiğinde arama ve çoğalma evresi kısalır; mikrop çoğu zaman hastalık yapacak kadar çoğalamadan durdurulur. Hatice Nine'nin "bir daha olmadı" dediği şey, büyük olasılıkla budur: virüs belki yine geldi, ama ninenin bedeni onu tanıdı ve kapıda karşıladı.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Kalıcılığın sayısı: Amanna ve arkadaşları 45 kişiyi 26 yıla kadar izledi. Kızamık ve kabakulak antikorlarının tahmini yarılanma süresi 200 yılın üstündeydi; yani bir insan ömründe pratikte azalmıyor. Su çiçeği virüsü için bu süre yaklaşık 50 yıl, tetanos için 11, difteri için 19 yıldı.

Unutmanın sayısı: Mina ve arkadaşları kızamık geçiren 77 aşısız çocuğun kanına enfeksiyondan önce ve iki ay sonra baktı. Çocuğa göre değişen biçimde, önceden var olan antikor dağarcığının yüzde 11 ile 73 arasında bir bölümü kaybolmuştu. Aynı mikroplarla yeniden karşılaşınca antikorlar geri gelebiliyordu; ama bunun bedeli yeni bir hastalık dönemi olabilir.

Tekrarın sayısı: Hall ve arkadaşlarının sürveyansında daha önce su çiçeği geçirdiğini söyleyenlerin payı yüzde 4,5'ten yüzde 13,3'e çıktı. Bunlar öyküye dayalı bildirimlerdir. Berk'in arkadaşı yalan söylemiyor olabilir; ama döküntülerin gerçekten su çiçeği olup olmadığı laboratuvarla doğrulanmadıkça bilinemez.

Herkes için aynı mı?

Hayır. Kazanılmış bağışıklık yaşla birlikte değişir; çok yaşlı birinin bağışıklık sisteminin yeni bir antijene yanıtı genellikle daha yavaştır.

Bebekler ve gebeler kızamık açısından özel bir grup oluşturur. NHS sayfasına göre kızamığın akciğer ya da beyin tutulumu gibi ciddi sonuçları nadirdir, ama bebeklerde ve bağışıklığı zayıflamış kişilerde risk daha yüksektir; gebelikte geçirilen kızamık düşük, erken doğum ve düşük doğum ağırlığıyla ilişkilidir. Kanser tedavisi gören, organ nakli olmuş ya da bağışıklığı baskılayan ilaç grupları kullanan biri antikor üretemeyebilir; böyle birinin kâğıdındaki negatif bir satır, sağlıklı birininkiyle aynı şeyi söylemez.

Aile de bir değişkendir. Hall ve arkadaşlarının çalışmasında su çiçeğini iki kez geçirdiğini bildirenlerin yüzde 45'inin ailesinde de benzer öykü vardı; bu bir ipucu, açıklama değil. Sağlık hizmetine erişimi zor ailelerde kayıtlar eksik kalabilir; Sevgül'ün aşı kaydını bilmemesi bu yüzden şaşırtıcı değil.

Ne zaman hekime?

Kızamığın bulaşıcılığı yüksektir ve NHS sayfasına göre kişi, döküntüden yaklaşık dört gün önceden dört gün sonrasına kadar bulaştırır. Bu yüzden kızamıktan şüpheleniyorsan sağlık kuruluşuna doğrudan yürüyüp bekleme salonuna oturma; önce telefonla haber ver, seni başkalarından ayrı bir yere almaları gerekebilir. Bir yaşından küçük bir bebek kızamıklı biriyle temas ettiyse, sen gebeysen ya da bağışıklığın zayıfsa ve yakın temas olduysa, kızamık geçirdiğinden ya da iki doz aşı olduğundan emin değilken temas yaşadıysan, belirti çıkmasını beklemeden aile hekiminle konuş. Kızamık geçiren birinde havale geçirme, soluk alıp verirken zorlanıp konuşamama, gözlerini açık tutamayacak kadar uyuşukluk, ani bir zihin bulanıklığı, ense sertliği ve ışıktan rahatsız olma ya da bardakla bastırıldığında solmayan döküntü acil durumdur; 112 aranmalı ve hasta kendi arabasıyla götürülmemelidir.

Kendi hayatında

Bir laboratuvar kâğıdında "IgG" ve "IgM" satırlarını gördüğünde, önce hangi mikrop için yazıldıklarına bak; çünkü her antikor tek bir antijene özgüdür, "kızamık IgG" yalnız kızamığı anlatır. Sonra kâğıdın neden istendiğini hatırla: bir hastalık şüphesi mi, yoksa Sevgül'deki gibi bir koruma sorusu mu? Aynı satır iki durumda farklı bir soruya cevap verir. Sonra hekime şunu sor: "Bu sonuç korunduğumu mu gösteriyor, başka bir şey yapmam gerekiyor mu?" Hatice Nine'nin anısı değerli bir veridir, ama hikâye ile belge aynı ağırlığı taşımaz.

Kapanış

1. Kazanılmış bağışıklık B ve T lenfositleriyle yürür: her hücre belirli bir antijeni tanır, uyarılınca çoğalır; B hücreleri antikor üreten plazma hücrelerine, T hücreleri ise savaşı yöneten ya da enfekte hücreyi yok eden hücrelere dönüşür.
2. İlk karşılaşmada önce IgM, sonra daha uzun kalan IgG ölçülür; bellek hücreleri ikinci karşılaşmada yanıtı hızlandırır, ama tek bir laboratuvar satırı teşhis değildir ve yorumu hekim yapar.
3. Belleğin süresi mikroba göre değişir: kızamık antikorları ömür boyu kalırken mevsimsel koronavirüslere karşı koruma kısa sürer; kızamık ise kendisine karşı bellek bırakırken başka mikroplara karşı kurulmuş belleğin bir kısmını silebilir.

Beş soru

1. Antijen ile antikor arasındaki fark nedir ve "kızamık IgG" ifadesi hangisini ölçer?
2. Yardımcı T hücreleri ile öldürücü T hücreleri farklı olarak ne iş görür ve virüs hücrenin içindeyken iş neden T hücrelerine düşer?
3. İlk karşılaşmada IgM ve IgG hangi sırayla ortaya çıkar ve bu sıra tek başına neden teşhis koymaya yetmez?
4. Amanna ve arkadaşlarının ölçümleri, kızamık ile tetanos antikorlarının kalıcılığı arasında nasıl bir fark gösterdi?
5. Mina ve arkadaşları kızamık geçiren çocukların kanında neyi ölçtü ve bu bulgu aşılanmış bebeklerde neden önemli bir karşılaştırma sağlıyor?

Yanıtlar

Antijen, bağışıklık sisteminin tanıdığı moleküldür; genellikle mikrobun yüzeyindeki küçük bir bölgedir. Antikor ise B hücrelerinden gelişen plazma hücrelerinin ürettiği ve o antijene bağlanan proteindir. "Kızamık IgG", kanda kızamık virüsünün antijenine bağlanan IgG sınıfı antikoru ölçer.

Yardımcı T hücreleri sitokin denen haberci moleküllerle savaşı yönetir, B hücrelerinin olgunlaşmasına ve öldürücü T hücrelerinin güçlenmesine yardım eder. Öldürücü T hücreleri virüsün yerleştiği vücut hücrelerini bulup yok eder. İçerideki virüse antikor erişemez.

İlk karşılaşmada önce IgM yükselir, ardından daha sıkı bağlanan ve daha uzun kalan IgG gelir. Ama IgM de bazen uzun kalabilir ve testin türü, aşı geçmişi, belirtiler sonucu değiştirir; satırlar hekimin yorumuyla anlam kazanır.

Kızamık ve kabakulak antikorlarının tahmini yarılanma süresi 200 yılın üzerindeydi, yani bir ömür boyunca pratikte azalmıyordu. Tetanos antikorları ise yaklaşık 11 yıllık yarılanma süresiyle çok daha hızlı azaldı.

Binlerce mikrop parçasına karşı antikorları enfeksiyondan önce ve iki ay sonra taradılar ve dağarcığın yüzde 11 ile 73 arasında bir bölümünün silindiğini buldular. Aynı silinmenin kızamık aşısı olmuş bebeklerde görülmemesi, kaybı çocukluğun genel bir özelliğine değil, doğal kızamık enfeksiyonuna bağlıyor.

Sonraki derse köprü

Hatice Nine'nin anlattığı kızamık gecesinin en canlı ayrıntısı ateşti: kırmızı tülbentle karartılmış oda, terden ıslanan yastık. B ve T hücreleri çoğalırken beden ısısını neden yükseltir? O yükseklik bağışıklığın işine mi yarıyor, yoksa ateşe her durumda bir düşman gibi mi bakmak gerekiyor? Sıradaki derste ateşin işlevini ve hangi noktada gerçekten tehlikeli hâle geldiğini ele alacağız.