Doğuştan bağışıklık

Bir an

Cuma akşamüstü, Erol'un bahçesi. Beş yaşındaki Çınar, kreşten dönünce topun peşinden koşarken taş döşeli yolda tökezlemiş, sol dizinin üstü avuç içi kadar sıyrılmış. Erol yarayı musluk suyuyla yıkayıp bantlamış.

Cumartesi öğlen bandı değiştirirken Erol duraksıyor. Sıyrığın kenarı ince bir şerit hâlinde pembeleşmiş, ortasında sarımsı, parlak bir kabuk oluşmuş. Çınar dizini bükünce "acıyor" diyor ama koşmaya devam ediyor; ateşi yok, iştahı yerinde. Erol telefonu alıp Sevgül'ü arıyor: "Bu çocuk mikrop kaptı galiba. Kenarı kızarmış, sarı sarı bir şey olmuş. Eczaneden antibiyotikli krem alayım da sürelim, her gün sürelim, garanti olsun."

Kan grubuna göre beslenme tartışmasından beri Sevgül'ün aklında bir soru var: beden kendi işini bilir mi? Şimdi soru başka kılıkta karşısında: Çınar'ın dizindeki o pembe şerit ve sarı kabuk bir yenilginin mi işareti, yoksa bedenin savaşı kazanmakta olduğunun mu?

Soru

Bir sıyrığa mikrop girdiğinde vücut ilk saatlerde ve günlerde neyle karşılık verir ve kenarda görülen kızarıklık ile sarımsı kabuk enfeksiyonu mu, yoksa bu ilk savunmanın işini yaptığını mı gösterir?

Nasıl işler

Çınar'ın dizine elbette mikrop girdi; toprak, taş ve kendi derisindeki bakteriler sıyrığa ilk dakikada ulaştı. Asıl soru ardından ne olduğudur.

Marshall ve arkadaşlarının giriş derlemesi bu düzeni dört engel türüne ayırıyor: anatomik engeller (deri ve mukoza), fizyolojik engeller (vücut ısısı, düşük pH ve kimyasal aracılar), mikrop yutan hücreler ve inflamasyon. Çınar'ın dizinde bunların hepsi sırayla sahneye çıktı.

İlk engel derinin kendisidir. Sağlam deri, sıkıca kenetlenmiş, en dışta ölü ve sertleşmiş hücrelerden oluşan bir duvardır; bakteri bu duvardan kendi başına geçemez. Üstelik deri yüzeyi asidiktir. Lambers ve arkadaşlarının ölçümlerine göre doğal deri yüzeyinin pH'ı ortalama beşin altındadır ve bu asidik ortam derinin kendi yararlı bakterilerini yerinde tutarken birçok yabancı mikrobun çoğalmasını zorlaştırır. Sıyrık işte bu duvarı açtı. Duvar delindiği anda, savunma bir sonraki katmana geçti.

İç yüzeyler de benzer biçimde korunur: solunumun korunması dersindeki mukus ve mukosilier temizlik, mide asidi dersindeki kuvvetli asit, bağırsakta yabancıyla yer kapmak için yarışan mikrobiyota. Hiçbiri belirli bir mikrobu "tanımaz"; hepsi kapıyı herkese karşı aynı biçimde kapatır.

Duvar aşıldığında hücreler devreye girer. Yaranın çevresindeki dokuda nöbet tutan hücreler ve hasar gören hücreler kimyasal haberciler salar. Bu haberciler kan damarlarını genişletir ve geçirgenleştirir; kan akımı artar, damar dışına sıvı ve hücre sızar. İnflamasyon dersinde akut inflamasyonun belirtilerini Defne'nin bileğinde saymıştık: kızarıklık, sıcaklık, şişlik, ağrı. Çınar'ın yara kenarındaki pembe şerit bunun küçük bir örneğidir. Kandaki akyuvarların en kalabalık üyesi olan nötrofiller, bu habercileri izleyerek damar duvarından sıyrılıp yaraya koşar.

Bu işin iki ana ustası vardır. Nötrofiller hızlı ama kısa ömürlüdür: ilk saatlerde yaraya en çok onlar ulaşır, yutar, öldürür ve çoğu kez kendileri de orada ölür. Makrofajlar ise daha uzun ömürlüdür; hem yutar hem de savaşın artıklarını, ölmüş nötrofilleri temizler. Marshall ve arkadaşları makrofajların bir işini daha vurgular: yuttukları mikropların parçalarını, bir sonraki savunma hattının hücrelerine "göstermek".

Bu savaşın bir ürünü de irindir. İrin, büyük ölçüde savaşırken ölen nötrofillerden, öldürülmüş mikroplardan, doku artıklarından ve sızmış sıvıdan oluşan koyu, bulanık bir akıntıdır. İrin bir savaşın yaşandığını gösterir, kaybedildiğini değil. Çınar'ın yarasındaki sarımsı, parlak kabuk ise çoğu zaman irin bile değildir; yaradan sızan plazma sıvısı ve pıhtılaşma proteinleri kuruyup kabuklaştığında sarımsı bir renk alır.

Son olarak ateş. Homeostaz dersinde ateşin ayar noktasının yükselmesiyle nasıl oluştuğunu konuştuk. Burada eklenecek olan, ateşin bu ilk hattaki yeridir: Evans, Repasky ve Fisher'ın derlemesi, ateşin sıcak kanlı ve soğuk kanlı omurgalılarda altı yüz milyon yılı aşkın süredir korunmuş bir enfeksiyon yanıtı olduğunu ve yükselen ısının hem doğuştan hem kazanılmış savunmayı uyardığını anlatır. Çınar'ın sıyrığında ateş yok; savaş yerel kalmış.

Doğuştan bağışıklığın gücü ve sınırı aynı yerden gelir: hazır olduğu için hızlıdır, mikroplar arasında ayrım yapmadığı için geneldir. Çoğu sıyrıkta bu yeter. Yetmediğinde ise daha yavaş ama hedefe kilitlenen bir ikinci sistem devreye girer.

Kanıt

Şimdi Erol'un kremine gelelim. 1996 tarihli bir çift kör denemede (Smack ve arkadaşları), dermatolojik bir işlem geçiren 922 hastanın yarası rastgele ya antibiyotikli bir merhemle ya da antibiyotik içermeyen beyaz vazelinle bakıldı. Enfeksiyon vazelin grubunda yüzde 2,0, antibiyotikli grupta yüzde 0,9 oranında görüldü ve bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi. Buna karşılık antibiyotikli merhem grubunda dört hastada alerjik deri döküntüsü gelişti, vazelin grubunda hiç gelişmedi. Bir ayrıntı da var: vazelin grubundaki sekiz enfeksiyon bir stafilokok türündendi, antibiyotikli grupta bu bakteri görülmedi.

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Lambers ve arkadaşlarının 330 kişilik ölçümünde deri pH'ı yirmi dört saat sabunsuz geçince 5,12'den 4,93'e indi; doğal ortalama 4,7 olarak tahmin edildi.

Krem sorusunda Smack ve arkadaşlarının 922 hastalık denemesi anlamlı bir enfeksiyon farkı bulmadı (yüzde 2,0'a karşı yüzde 0,9). Alerjik döküntü yalnız antibiyotikli grupta, dört kişide görüldü. Cochrane derlemesi ise dikişli ameliyat yaralarında bin kişiden yaklaşık yirmisinde enfeksiyonun önlenebileceğini, bunun için elli kişinin tedavi edilmesi gerektiğini buldu. Yani en olumlu tabloda bile kırk dokuz kişi kremden bir yarar görmüyor ve bu tablo Çınar'ın sıyrığına değil, ameliyat yarasına ait.

Herkes için aynı mı?

Hayır. Yenidoğanlarda ve çok küçük bebeklerde savunma henüz olgunlaşmamıştır; bu yüzden bebeklerde ateş ve enfeksiyon belirtileri daha düşük eşikte ciddiye alınır. İleri yaşta deri incelir, yaralar yavaş kapanır ve bağışıklık yanıtı zayıflayabilir; yaşlanan bağışıklığın kendine özgü bir tablosu vardır. Diyabetli birinde, örneğin Erol'da, yüksek kan şekeri yara iyileşmesini ve akyuvarların işini zorlaştırabilir; Bağışıklığı baskılanmış kişilerde küçük bir yara bile hızlı ilerleyebilir. Ten rengi de önemli: NHS'in deri enfeksiyonu sayfası, koyu tende kızarıklık yerine sıcaklığa, şişliğe ve ağrıya bakmak gerektiğini hatırlatıyor. Temiz suya, yara bandına ve hızlı bir muayeneye erişim herkes için eşit değil.

Ne zaman hekime?

Dar pembe şerit ve kuru kabuk alarm değil; alarm değişimle gelir. Kızarıklığın sınırını bugün bir kalemle hafifçe işaretlersen, yarın o çizginin dışına taşması önemli bir işarettir; Raff ve Kroshinsky derin deri enfeksiyonunu tam olarak bu genişleyen kızarıklık, sıcaklık ve şişlikle tarif ediyor. Yaradan yukarı doğru kırmızı bir iz uzanması, ağrının artması, irin gelmesi ya da temizlikten sonra hâlâ toprak kalması da hızlı muayene gerektirir; NHS de bunları sayıyor. Çocuk ateşlenir, halsizleşir, oyunu bırakıp yatmak isterse, savaş artık yerel değildir. Titreme, hızlı nefes alıp verme, bilinç bulanıklığı, deride morumsu lekeler ya da soluk ve soğuk bir ten, NHS'in acil olarak sıraladığı belirtilerdir; bu tabloda 112 çağrılır. Bastırmaya rağmen durmayan kanama da beklemez.

Kendi hayatında

Bir dahaki sıyrıkta: elini yıka, yarayı bol musluk suyuyla temizle, içinde taş ya da toprak kalmadığından emin ol, kurula ve temiz bir bantla ört. Kremi bir "garanti" gibi değil, bir karar gibi düşün: hekim ya da eczacı belirli bir neden görmüşse kullanılır; temiz bir sıyrıkta varsayılan seçenek değildir. Sevgül, Erol'a tam bunu söyledi: "Kremi almadan önce yarayı bir izleyelim, değişirse aile hekimine götürelim." Bu bir teşhis değil, bir izleme planı.

Kapanış

1. Doğuştan bağışıklık doğduğumuz gün hazır gelen, dakikalar ya da saatler içinde çalışan ve bellek bırakmayan bir savunmadır; deri ve mukoza engelleriyle, asit ve enzimlerle, fagositlerle, kompleman proteinleriyle, inflamasyon ve ateşle işler.
2. Nötrofiller ve makrofajlar mikropları fagositozla yutar, kompleman onları işaretleyerek bu işi kolaylaştırır; yara kenarındaki dar ve durağan kızarıklık bu savaşın görünür yüzüdür, irin ise savaşın kalıntısıdır, tek başına yenilgi değildir.
3. Temiz bir sıyrıkta suyla temizlik ve örtü çoğu zaman yeter; antibiyotikli kremi her yaraya sürmenin kanıtı sınırlıdır ve alerji ile direnç bedeli vardır. İzlenecek olan, kızarıklığın genişlemesi, ağrının artması ve ateş gibi değişimlerdir.

Beş soru

1. Marshall ve arkadaşlarının derlemesine göre doğuştan bağışıklığın dört engel türü nedir ve sıyrık bunlardan hangisini ilk olarak aşar?
2. Fagositozda nötrofil ile makrofajın iş bölümü nasıldır ve makrofajın ikinci savunma hattıyla bağlantısı nedir?
3. Kompleman sistemi fagositlere nasıl yardım eder ve kendi başına bakteriyi nasıl öldürebilir?
4. Smack ve arkadaşlarının denemesi antibiyotikli merhemle vazelini karşılaştırınca enfeksiyon ve alerji bakımından ne buldu?
5. Cochrane'in ameliyat yaraları derlemesindeki olumlu sonuç neden Çınar'ın sıyrığına doğrudan uygulanamaz?

Yanıtlar

Derleme dört engel türü sayıyor: deri ve mukozadan oluşan anatomik engeller; vücut ısısı, düşük pH ve kimyasal aracılardan oluşan fizyolojik engeller; mikrop yutan hücreler ve inflamasyon. Sıyrık önce anatomik engeli, yani derinin sağlam ve asidik duvarını delerek mikroba yol açar.

Nötrofiller hızlı ve kısa ömürlüdür; yaraya ilk saatlerde en kalabalık onlar ulaşır, mikrobu yutup öldürür ve çoğu kez orada ölür. Makrofajlar daha uzun ömürlüdür; hem yutar hem de ölü nötrofilleri ve doku artıklarını temizler. Yuttukları mikrobun parçalarını ikinci hattın hücrelerine göstererek haberci olurlar.

Kompleman proteinleri mikrobun yüzeyini kaplar ve fagositlerin onu kolayca yakalamasını sağlar; buna opsonizasyon denir. Ayrıca yeni savunma hücrelerini bölgeye çağıran haberci parçalar üretir. Bazı bakterilerde ise zarda delik açan bir yapı kurarak bakteriyi doğrudan parçalar.

Enfeksiyon vazelin grubunda yüzde 2,0, antibiyotikli grupta yüzde 0,9 görüldü ve fark anlamlı değildi. Alerjik deri döküntüsü dört hastada ve yalnız antibiyotikli merhem grubunda gelişti.

Derleme, kenarları dikişle kapatılmış ameliyat yaralarını inceledi; açık, toprağa değmiş bir çocuk sıyrığı farklı bir yaradır. Üstelik yazarlar alerji ve direnç üzerine sonuç çıkaramadı.

Sonraki derse köprü

Çınar'ın nötrofilleri bakterinin adını öğrenmeden savaştı; yarın yine sıfırdan başlayacaklar. Ama makrofajların yuttukları mikrobun parçalarını birilerine gösterdiğini söylemiştik. O parçaları kim görüyor, onları nasıl tanıyor ve bu tanıma yıllar sonra bile neden hatırlanıyor? Kazanılmış savunmanın lenfositleri, antikorları ve belleği, doğuştan hattın bıraktığı bu boşluğu dolduruyor.