Pıhtılaşma

Bir an

Perşembe gecesi, Ankara. Defne yatağın üstüne açık bir valiz koymuş, içine cumartesi giyeceği elbiseyi katlıyor. Üniversiteden en yakın arkadaşı İstanbul'da evleniyor; cuma akşamı AŞTİ'den kalkan otobüse bileti var, sabah Harem'de inecek. Bileti bulmak için galeride aşağı kaydırırken parmağı başka bir karede duruyor.

Aylar önce kaydettiği bir haber başlığı: "Uzmanlar uyardı: Bu doğum kontrol hapı pıhtı riskini ikiye katlıyor!" Göreli risk, mutlak risk dersinde bu başlığı nasıl okuması gerektiğini öğrenmişti. Ama bu gece başlık başka bir şeyle yan yana duruyor. İki yıldır hap kullanıyor ve yarın gece bütün yolu bir otobüs koltuğunda oturarak geçirecek.

Ev arkadaşı Yasemin kapıdan başını uzatıyor: "Annem her uzun yolculukta mola yerinde inip bir tur atar, 'kan oturmasın' der." Defne kaşlarını kaldırıyor: "Kan neden otursun ki? Kanın pıhtılaşması iyi bir şey değil mi? Elimi kesince kanamayı o durduruyor."

Soru

Kan bir kesikte dakikalar içinde pıhtılaşırken sağlam bir toplardamarın içinde neden pıhtılaşmaz ve bu denge hangi koşullarda iki yönden birine kayar?

Nasıl işler

Demir dersinde kanın oksijen taşıyan yanını konuştuk. Kanın ikinci işi daha az görünür: delindiğinde kendini kapatmak, ama gerekmediği yerde katılaşmamak.

LaPelusa ve Dave'in StatPearls bölümü süreci dört basamakta özetler: damarın büzülmesi, trombositlerden geçici bir tıkaç, pıhtılaşma zincirinin etkinleşmesi ve son olarak fibrin tıkacı. Trombosit tıkacı bir yamadır; fibrin ise o yamanın üstüne gerilen ağ. Kanın içinde dolaşan pıhtılaşma proteinleri normalde etkin olmayan bir hâlde bekler. Hasar yeri açılınca biri ötekini uyandırır, o bir sonrakini, ve küçük bir başlangıç birkaç basamakta büyük bir yanıta dönüşür.

Böyle bir sistemin freni de olmalı. Gale'in derlemesi hemostazı yalnız pıhtı yapan yollar olarak değil, pıhtılaşmayı sınırlayan karşı mekanizmalar ve fibrinolizle, yani oluşmuş pıhtıyı çözen sistemle birlikte anlatır. Damarın iç yüzünü konuştuğumuz derste tanıdığın endotel, sağlıklıyken pıhtılaşmayı ve yapışmayı frenleyen maddeler salgılar. Kanda pıhtılaşma proteinlerini etkisiz bırakan doğal frenler dolaşır. Sonuç bir terazidir: bir kefede kanamayı durdurma gücü, öbüründe pıhtıyı yerinde ve boyunda tutma gücü.

Terazi iki yöne kayabilir. Bir yana kaydığında kanama eğilimi doğar: pıhtılaşma proteinlerinden birinin doğuştan eksik olduğu durumlar, trombositlerin azaldığı ya da iyi çalışmadığı hastalıklar, karaciğerin bu proteinleri yeterince üretemediği durumlar ya da pıhtılaşmayı bilerek yavaşlatan ilaçlar. Öbür yana kaydığında ise kan olmaması gereken yerde katılaşır.

Atardamarda tromboz plak yırtılmasının ardından kurulur, atriyal fibrilasyonda kulakçıkta yavaşlayan kanda da görülür. Defne'nin otobüs koltuğundaki sorusu ise öbür damar ağıyla, kanı kalbe geri taşıyan toplardamarlarla ilgili.

Bacak toplardamarlarında kan yerçekimine karşı yukarı çıkar. Bunu yapabilmesi için baldır kaslarının her adımda damarı sıkıp kanı yukarı itmesi gerekir; kalp ve damarlar dersindeki tek yönlü kapaklar da geri kaçmasını önler. Saatlerce bükülü dizle oturan biri o pompayı durdurmuş olur; Yasemin'in annesinin sözü bu yüzden boş değil.

Toplardamar pıhtısını açıklamak için hekimler üç başlıklı bir çerçeve kullanır. Birincisi kanın yavaşlaması ya da durgunlaşması: hareketsizlik, uzun oturuş, yatağa bağlı kalmak. İkincisi kanın kendisinin pıhtılaşmaya yatkınlaşması: gebelik ve doğum sonrası, östrojen içeren ilaçlar, bazı kalıtsal yatkınlıklar, kanser. Üçüncüsü damar duvarının zarar görmesi: ameliyat, kırık, damara yerleştirilen bir kateter. Bu üçlü Virchow'un adıyla anılır. Risk, başlıklar bir araya geldikçe büyür. Defne'nin cuma gecesi tam bu soruyu soruyor: haptaki östrojen ikinci başlığı biraz kaldırıyorsa, uzun otobüs yolculuğu birinciyi ekliyor mu?

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Önce Defne'nin galerisindeki başlığı mutlak sayıya çevirelim. Cochrane derlemesine göre hap kullanmayan kadınlarda toplardamar pıhtısı bin kişi-yılda 0,19 ile 0,37 arasında, yani yılda on bin kadında kabaca iki ile dört arasında görülüyor. Kombine hap bu riski yaklaşık üç buçuk kat artırıyor. Kaba bir hesapla bu, yılda on bin kullanıcıda aşağı yukarı yedi ile on üç arası bir olay demek; hap türüne göre bu aralığın alt ya da üst ucuna yaklaşılır. Lidegaard'ın Danimarka kohortunda yalnız progestin içeren haplarla ve hormon salan rahim içi araçlarla bu artış görülmedi.

Karşılaştırma için gebelik: Heit ve arkadaşlarının otuz yıllık topluluk çalışmasında gebe ya da doğum sonrası dönemdeki kadınlarda toplardamar pıhtısı yüz bin kadın-yılda 199,7, yani on binde yaklaşık yirmi; doğum sonrası dönemde ise yüz binde 511,2'ye çıkıyor. Hap riski artırır, ama gebeliğin kendisi onu daha da çok artırır.

Yolculuk tarafında Kuipers ve arkadaşları uzun uçuştan sonraki sekiz haftada bin kişi-yılda 3,2 olay buldu, uçmayanlarda 1,0; her 4.656 uzun uçuşta yaklaşık bir pıhtı. Chandra ve arkadaşlarına göre yolculuğun her iki saatlik uzaması riski yüzde 18 artırıyor.

Herkes için aynı mı?

Yaş da hesaba girer; NHS altmış yaşın üstünü, fazla kiloyu, sigarayı, daha önce geçirilmiş bir pıhtıyı, kanseri ve kalp yetersizliğini riski artıran durumlar arasında sayıyor. Kadınlarda gebelik, doğumu izleyen haftalar, östrojen içeren doğum kontrol yöntemleri ve menopozdaki hormon tedavisi ayrı bir kefeye konur; erkeklerde bu hormon kaynaklı basamak yoktur. Kuipers'in kohortunda uzun uçuş sonrası risk, çok kısa, çok uzun boylu ya da fazla kilolu kişilerde ve otuz yaşın altındaki çalışanlarda belirgin biçimde yüksekti.

Kalıtsal yatkınlığı olan ya da yakın zamanda ameliyat olmuş biri aynı yolculuğa çok farklı bir yerden başlar. Kanama tarafında da eşitlik yok: doğuştan kanama eğilimi taşıyan biri bunu ancak bir diş çekiminde, bir ameliyatta ya da uzayan bir burun kanamasında fark edebilir; kadınlarda her ay tekrarlayan ağır adet kanaması da bu tarafın gözden kaçabilen işaretlerinden biri olabilir.

Bir de görme meselesi var. NHS, ağrıyan bölgenin çevresindeki kızarıklığın ya da morarmanın kahverengi ve siyah tende daha zor görülebildiğini ayrıca not ediyor. Koyu tenli birinde şişlik ve ağrı, renk değişimi beklenmeden ciddiye alınmalıdır.

Ne zaman hekime?

Derin ven trombozu en sık tek bacakta kendini belli eder. Baldırda ya da uylukta zonklayan bir ağrı, yalnız o bacakta gelişen bir şişlik, ağrıyan yerin çevresinde kızarıklık, morarma ya da koyulaşma ve belirginleşmiş damarlar, bir pıhtı ihtimalini dışlamak için hekimin muayene etmesi gereken bulgulardır.

Bacaktaki bu bulgulara göğüste bir ağrı eklendiyse, ya da birdenbire soluk almakta zorlanmaya başladıysan, öksürükle kan geldiyse, kalbin olağandışı hızlı çarpıyorsa, durum akciğer pıhtısını düşündürür ve dakikalar önemlidir. Kendin araba kullanarak gitme; 112'yi arayıp ambulans iste.

Kan sulandırıcı kullanıyorsan terazinin öbür ucunu izlemek gerekir. İdrarda kan, kanlı ya da siyah dışkı, açıklanamayan iri morluklar, on dakikayı geçen burun kanaması, kan kusmak ya da öksürükle kan getirmek, adet kanamasının belirgin biçimde artması ilacı yazan hekime hemen bildirilmesi gereken işaretlerdir. Durdurulamayan bir kanama, ciddi bir kaza ya da başa alınmış sert bir darbe ise beklemeye gelmez; ilaç kanamayı uzatabildiği için bunu acil serviste söyle.

Kendi hayatında

Defne'nin gecesinde iki karar iç içe. Biri hapla ilgili: hangi tür hap kullandığı, kendi yaşı, kilosu, sigara içip içmediği ve ailesinde pıhtı öyküsü olup olmadığı, onun kendi temel riskini belirler. Bu hesap bir haber başlığıyla ya da bir yolculuk gecesinde yapılmaz; hapı yazan hekimle konuşulur. Öbürü yolculukla ilgili ve Defne'nin elinde.

NHS dört saati aşan yolculuklar için birkaç sade önlem öneriyor: mümkünse koridor tarafında oturmak, bol giysi giymek, düzenli su içmek, molalarda kalkıp yürümek, otururken de yarım saatte bir bacakları, ayakları ve parmakları büküp açmak, ayak tabanlarını yere bastırmak. Alkolden, fazla kafeinden ve uyku ilacından kaçınmayı da ekliyor. Basınçlı çorap belirtisiz pıhtıları azaltıyor; kimin giymesi gerektiği risk düzeyine bağlı ve hekimle konuşulur.

Kapanış

1. Hemostaz bir terazidir: bir kefede kesikte kanamayı hızla durduran trombosit ve fibrin tıkacı, öbüründe pıhtıyı yerinde tutan doğal frenler ve pıhtıyı çözen sistem durur; terazi kanama eğilimine de tromboza da kayabilir.
2. Toplardamar pıhtısının arkasında kanın durgunlaşması, kanın pıhtılaşmaya yatkınlaşması ve damar duvarının hasarı yatar; uzun hareketsiz yolculuk birincisini, östrojen içeren hap ve gebelik ikincisini artırır ve risk bu başlıklar bir araya geldikçe büyür.
3. Kombine hap toplardamar pıhtısı riskini yaklaşık üç buçuk kat artırır, ama mutlak sayı yılda on bin kullanıcıda birkaç olaydır ve gebelikteki riskten düşüktür; hap kararı hekimle konuşulur.

Beş soru

1. Trombosit tıkacı ile fibrin tıkacı arasındaki fark nedir ve LaPelusa ile Dave hemostazı hangi basamaklarla anlatır?
2. Hemostaz terazisi kanama tarafına kaydığında hangi durumlar ortaya çıkabilir?
3. Virchow üçlüsünün üç başlığı nedir ve uzun bir otobüs yolculuğu hangisini etkiler?
4. Cochrane derlemesindeki "üç buçuk kat" artış, hap kullanmayan kadınların temel riskiyle birlikte düşünüldüğünde yılda on bin kadında kabaca kaç olaya karşılık gelir?
5. Basınçlı çorap denemeleri neyi gösterdi ve hangi soruyu cevapsız bıraktı?

Yanıtlar

Trombosit tıkacı geçici bir yamadır; fibrin tıkacı, zincirin sonunda o yamayı sağlamlaştıran ipliksi ağdır. LaPelusa ve Dave süreci damarın büzülmesi, geçici trombosit tıkacı, pıhtılaşma zincirinin etkinleşmesi ve fibrin tıkacı olarak dört basamakta özetler.

Pıhtılaşma proteinlerinden birinin doğuştan eksik olması, trombositlerin azalması ya da iyi çalışmaması, karaciğerin bu proteinleri yeterince üretememesi ve pıhtılaşmayı yavaşlatan ilaçlar kanama eğilimi yaratabilir.

Üç başlık kan akımının durgunlaşması, kanın pıhtılaşmaya yatkınlaşması ve damar duvarının hasarıdır. Saatlerce dizler bükülü oturmak baldır kası pompasını durdurduğu için birinci başlığı, yani durgunluğu etkiler.

Hap kullanmayan kadınlarda sıklık bin kişi-yılda 0,19 ile 0,37 arasında, yani yılda on binde kabaca iki ile dört arasındadır. Bunu üç buçukla çarpınca yılda on bin kullanıcıda aşağı yukarı yedi ile on üç olay çıkar.

On iki denemede çorap giyen yolcularda belirtisiz derin ven trombozu belirgin biçimde daha az görüldü: 50 olayın 3'ü çorap giyenlerde, 47'si giymeyenlerdeydi. Ama denemelerde hiç belirti veren pıhtı, akciğer pıhtısı ya da ölüm olmadığı için çorabın bu ağır sonuçları önleyip önlemediği ölçülemedi.

Sonraki derse köprü

Defne'nin bu derste konuştuğumuz kanı hep "kendi" kanıydı: kendi damarında akan, kendi pıhtısını kuran. Ama Kızılay'daki o cumartesi sabahı verdiği kan, bir gün bambaşka bir bedenin damarına girecek. Orada ilk soru pıhtılaşma değil, uyum olacak: neden her kan her bedene verilemez, alyuvarların yüzeyindeki hangi işaretler kanı grupları hâlinde ayırır ve bir bağış torbası koldan çıktıktan sonra bir hastanın yatağına kadar hangi yoldan geçer?