Oksijen taşımak

Bir an

Banyodaki aynalı dolabın alt rafında, diş fırçalarının yanında yeni bir kutu duruyor. Defne kutuyu çevirip arkasını okurken Yasemin kapıda beliriyor: "Demir. On gündür içiyorum."

Yasemin sonbahardan beri yorgun. Akşamları koltukta uyuyakalıyor. Duş süzgecinde saç birikiyor. Telefonunda bir beslenme hesabının kısa videosu açık kalmış: "Yorgunluk ve saç dökülmesi mi? Büyük ihtimalle demirin bitmiş." İşteki masa arkadaşı Pınar da üstüne eklemiş: "Ferritinin 50'nin altındaysa eksiksin. Benimki 38 çıktı, ben de içiyorum."

"Senin ferritinin kaç?" diye soruyor Defne.

Yasemin omuz silkiyor. "Tahlil yaptırmadım. Aynı işi yapıyoruz, onunki düşükse benimki de düşüktür." "Dışkım koyulaştı bu arada. Midem de biraz bulanıyor."

Defne, Kızılay'daki bağış sabahında parmağından alınan bir damla kanla hemoglobinine bakıldığını hatırlıyor. Bir de Yasemin'in kendi cümlesini: "Kim ölçmüş, neyle ölçmüş?" Bu kez ölçen kimse yok. Kutunun yanında, hafta sonları gelen dört yaşındaki yeğeni Duru'nun diş fırçası duruyor.

Soru

Kan oksijeni demirle nasıl taşır, vücut demiri nasıl dengeler ve kanıtlanmış bir eksiklik olmadan demir takviyesi almak neden zararsız bir deneme sayılmaz?

Nasıl işler

Kanın bileşenlerini konuşurken alyuvarı oksijen taşıyan hücre olarak tanıdık. Gaz değişimi dersinde de o hücrenin içindeki hemoglobinin oksijeni akciğerde yüklediğini, dokuda bıraktığını gördük. Hemoglobinin oksijeni tutabilmesi, molekülün merkezindeki demir atomuna bağlıdır: oksijen o demire tutunur. Demir yetmezse alyuvar yapılmaya devam eder ama içi daha az hemoglobinle dolar, hücreler küçük ve soluk kalır.

Vücuttaki demiri bir şehrin su şebekesi gibi düşünebilirsin. Nemeth ile Ganz'ın derlemesine göre yetişkin bir insanda toplam demir yaklaşık 3 ile 4 gramdır ve bunun üçte ikisi ile dörtte üçü alyuvarlarda ve onların öncülerinde durur. İkinci büyük havuz karaciğerdeki depodur. Dalak ve karaciğerdeki temizlik hücreleri yaşlanan alyuvarların demirini söküp geri dolaşıma verir; şebekenin suyu her gün yeniden kullanılır. Bağırsaktan yeni giren demir yalnız küçük kayıpları kapatır: aynı derlemeye göre günlük normal kayıp yalnız 1 ile 2 miligramdır ve bu kayıp çoğunlukla dökülen hücrelerle olur.

İşin en önemli tarafı burada: vücudun fazla demiri ihtiyaç duyduğunda dışarı atan düzenli bir yolu yok. Böbrek tuzu ve suyu ayarlayarak atar, demiri atamaz. Bu yüzden denge çıkışta değil girişte kurulur. Kanama şebekede açılan bir deliktir; aynı derlemeye göre bir mililitre yoğun alyuvar yaklaşık bir miligram demir taşır. Adet kanaması, gebelik ya da sindirim kanalındaki gizli bir kanama, girişin yetiştiremeyeceği bir çıkış yaratabilir.

Düşük bir değer deponun boşaldığını güvenilir biçimde gösterir. Normal ya da yüksek bir değer ise deponun dolu olduğunu her zaman kanıtlamaz, çünkü vücut iltihap sırasında da ferritin üretir; Jogu ve Kamran'ın demir eksikliği anemisi bölümü bunu açıkça not ediyor.

Hepsidin şebekenin kapı bekçisidir. Nemeth ile Ganz'ın 2023 tarihli derlemesine göre demir yüklenmesi ve iltihap hepsidini artırır, kemik iliğinin alyuvar yapımına hızla girişmesi ve gebelik onu baskılar. Böbrek dersinde tanıdığımız eritropoetin iliği uyardığında bekçi kapıyı aralar; enfeksiyonda ise demiri kandan çekerek mikropların işini zorlaştırır. Stoffel ve arkadaşlarının 2020'de anemili kadınlarda yaptığı denemeye göre tek bir takviye hepsidini yirmi dört saat yüksek tutar; ertesi gün gelen demir daha zor içeri girer.

Kapıyı açık bırakan bekçinin sonucu da bilinir: hepsidini düşüren kalıtsal bozukluklar, kalıtsal hemokromatoz denen demir birikimine yol açar. Çıkışı olmayan şebekede demir dokularda birikir ve serbest demir hücrelere zarar veren tepkimelere girer.

Demir eksikliği bir merdiven gibi ilerler. Önce depo, yani ferritin, azalır. Sonra kemik iliğine giden demir kısılır. En son hemoglobin düşer ve tahlilde anemi görünür. Pasricha ve arkadaşlarına göre eksiklik anemi olmadan da işlev kaybı yapabilir. Yasemin'in yorgunluğu bu merdivenin bir basamağında olabilir, hiçbirinde olmayabilir de; bunu ancak tahlil söyler.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Stevens ve arkadaşlarının Dünya Sağlık Örgütü ile birlikte yürüttüğü ve 4,5 milyon hemoglobin ölçümünü birleştiren analize göre 2019'da dünyada gebe olmayan 15–49 yaş kadınların yüzde 30'u anemikti. Bu oran 2000'deki yüzde 31'den neredeyse hiç değişmemişti. Gebelerde oran yüzde 36, 6–59 aylık çocuklarda yüzde 40'tı. Bu sayılar tüm nedenlerden anemiyi kapsıyor. Hanif ve arkadaşlarının StatPearls bölümüne göre ise anemiye en sık yol açan neden demir eksikliğidir ve demir eksikliği dünyada iki milyardan fazla insanı etkiliyor.

Vücut ölçeğinde ise küçük sayılar önemli. Toplam demir yaklaşık 3 ile 4 gram, günlük kayıp 1 ile 2 miligram. Aradaki fark, sistemin neden geri dönüşüme dayandığını anlatıyor.

Türkiye'de talasemi öyküsü uzun. Canatan'ın derlemesine göre 1971'de bildirilen beta talasemi sıklığı yüzde 2,1'di. Evlilik öncesi tarama yaptıran çiftlerin oranı 2003'te yüzde 30 iken 2013'te yüzde 86'ya çıkmıştı.

Herkes için aynı mı?

Hayır. Nemeth ile Ganz'a göre adet kanaması ve düşük demir alımı birleşince doğurganlık çağındaki pek çok kadında depo neredeyse boşalabiliyor. Pasricha ve arkadaşları da eksikliğin en çok çocukları, menopoz öncesi kadınları ve düşük ya da orta gelirli ülkelerde yaşayanları etkilediğini yazıyor. Gebelikte bebeğin ihtiyacı devreye girer ve hepsidin baskılanır. Sık kan bağışı yapan biri her bağışta demir verir; bağıştan önce hemoglobine bu yüzden bakılır.

Adet kaybı olmayan erkeklerde ve menopozu geçmiş kadınlarda Pasricha ve arkadaşları, demir eksikliği anemisinde sindirim kanalında kanayan bir lezyonun aranmasını ve çölyak hastalığının taranmasını öneriyor. Aynı düşük ferritin, Yasemin için ve Rıza'nın yaşındaki biri için aynı soruyu sormaz.

Needs ve arkadaşlarının StatPearls bölümüne göre beta talasemi taşıyıcılığı genellikle belirti vermez, hafif bir anemi yapabilir ve Akdeniz ile Orta Doğu kökenli toplumlarda sıktır. Tahlilde demir eksikliği gibi küçük ve soluk alyuvarlar görülür; ayrım için ek tetkik gerekir. Çocuklar ise başka nedenle risk altında: tabletleri şeker sanabilirler.

Ne zaman hekime?

Yasemin'in şikâyetleri takviyeyle değil, aile hekimi görüşmesi ve kan tahliliyle aydınlanır. Takviyenin dışkıyı koyulaştırması beklenen bir değişikliktir. Dışkı katran gibi siyah, yapışkan ve keskin kokuluysa, kusmuk kahve telvesine benziyorsa ya da içinde parlak kırmızı kan varsa, İngiltere ulusal sağlık hizmetinin mide ülseri sayfasına göre bu bir iç kanamanın işaretidir; vakit kaybetmeden 112 ile ambulans istenir. Dinlenirken bile kalbin hızlı çarpıyor, birkaç basamakta soluğun kesiliyor, göğsünde aniden başlayan bir ağrı oluyorsa acil serviste değerlendirilmen gerekir. Bir çocuk demir tableti ya da demirli vitamin yuttuysa, kusma ve ishal başlamasını beklemeden 114 Ulusal Zehir Danışma Merkezi'ni ara; kutuyu yanında tut ki kaç tablet eksildiğini söyleyebilesin.

Kendi hayatında

Yasemin'in hikâyesinde iki ayrı soru var. Birincisi: Gerçekten demir eksik mi? Bunu Yasemin'in kendi kanı söyler. İkincisi: Eksikse neden eksik? Adet kanaması mı ağırlaştı, beslenme mi değişti, başka bir yerden mi kan kaybediyor? Bu soru atlanırsa takviye nedeni örtebilir.

Pınar'ın 38'i Pınar'a aittir. Tahlil sonucun geldiğinde ferritinin yanında hemoglobine ve iltihabı gösteren bir değere bakılıp bakılmadığını sormak, sayıyı doğru okumanın yoludur.

Kapanış

1. Hemoglobin oksijeni demir atomuna bağlar; vücut demirinin çoğu alyuvarlardadır ve yeniden kullanılır, günlük giriş yalnız küçük kayıpları kapatır.
2. Fazla demiri atan düzenli bir yol olmadığı için denge girişte, hepsidinle kurulur; ferritin deponun göstergesidir ama iltihapta yanıltıcı biçimde yükselebilir.
3. Demir takviyesi kanıtlanmış bir eksiklik ve bulunmuş bir neden üstüne kurulur; gün aşırı verme emilimi artırabilir ama depoya etkisi tartışmalıdır, evdeki tabletler ise çocuklar için zehirlenme kaynağıdır.

Beş soru

1. Vücuttaki toplam demir ile günlük demir kaybı arasındaki büyük fark, demir dengesinin neden çıkışta değil girişte kurulduğunu nasıl açıklar?
2. Hepsidin hangi durumlarda yükselir, hangi durumlarda düşer ve enfeksiyon sırasında demiri kandan çekmesinin bir yararı var mı?
3. Düşük bir ferritin ile normal bir ferritin aynı güvenle mi yorumlanır?
4. Stoffel ve arkadaşlarının emilim denemesi ile von Siebenthal ve arkadaşlarının altı aylık denemesi gün aşırı takviye konusunda neden farklı şeyler söylüyor?
5. Talasemi taşıyıcısı birinde tahlil demir eksikliğine benzeyebilir; bu durumda neden demir takviyesi çözüm değildir?

Yanıtlar

Yetişkinde toplam demir yaklaşık 3 ile 4 gramdır, normal günlük kayıp ise yalnız 1 ile 2 miligram ve bu kayıp çoğunlukla dökülen hücrelerle olur. Fazlasını atan bir yol olmadığı için denge, bağırsaktan ne kadar demir alınacağı ayarlanarak kurulur.

Demir yüklenmesi ve iltihap hepsidini yükseltir; kemik iliğinin alyuvar yapımına girişmesi, demir eksikliği ve gebelik onu baskılar. Enfeksiyonda demiri kandan çekmesi mikropları demirsiz bırakan bir savunmadır; uzun sürerse demir kullanılamaz hâle gelir.

Hayır. Düşük ferritin deponun boşaldığını güvenilir biçimde gösterir. Normal ya da yüksek ferritin ise iltihap ve enfeksiyonda depodan bağımsız olarak yükselebildiği için deponun dolu olduğunu her zaman kanıtlamaz.

Stoffel ve arkadaşları kısa sürede emilimi ölçtü ve gün aşırı vermenin emilen oranı artırdığını buldu. Von Siebenthal ve arkadaşları aynı toplam demiri altı ay karşılaştırdı: ferritin eşitlendi, ama her gün alanlarda yan etki daha sıktı. Biri emilimi, öbürü deponun uzun dönemini ölçüyor.

Taşıyıcıda küçük, soluk alyuvarlar demirsizlikten değil, hemoglobin zincirlerinden birinin az yapılmasından kaynaklanır; ayrım için demir eksikliği dışlanır ve hemoglobin elektroforezi yapılır. Eksik olmayan demiri eklemek alyuvarları düzeltmez, vücut da fazlasını atamaz.

Sonraki derse köprü

Kanamanın demirin vücuttan sızdığı asıl delik olduğunu gördük; o deliği kapatan sistem başka bir hikâye. Defne'nin Kızılay'da koluna giren iğnenin bıraktığı küçük delik birkaç dakika içinde kapanmıştı, ama aynı sistem yanlış yerde ve yanlış zamanda çalışırsa damarın içinde istenmeyen bir tıkaç kurabilir. Sıradaki derste kanın pıhtılaşma dengesini, bu dengenin hem durmayan kanama hem de gereksiz tıkaç yönünde nasıl şaşabildiğini ele alacağız.