Kanın bileşenleri

Bir an

Pazar akşamı, Eskişehir otogarının bekleme salonu. Berk'in otobüsüne kırk dakika var; Sevgül onu yolcu etmeye gelmiş, iki çay söylemişler. Telefonu titriyor: e-Nabız, "Tahlil sonucunuz hazır." Geçen hafta yıllık kontrolünde verdiği kanın bir kısmı tam kan sayımına, yani herkesin hemogram dediği teste gitmiş.

Ekranda yirmiden fazla satır, çoğu İngilizce kısaltma: WBC, RBC, HGB, HCT, MCV, PLT, NEU, LYM. Bir satırın yanında küçük, aşağı bakan bir ok duruyor: WBC 3,9; laboratuvarın yazdığı aralık 4,0 ile 10,0 arası, birimi bin bölü mikrolitre.

"Bu ne demek şimdi?" diyor Sevgül, sesi biraz incelmiş. "Bir şey eksik mi bende?"

Berk telefonu alıp satırları aşağı kaydırıyor. "Anne, ben de bilmiyorum. Ama şunu fark ettim: kan diye tek bir şey yok burada. Sanki bir apartmanın zil listesi gibi. Her satır başka bir daireyi sayıyor." Sevgül gülümsüyor ama ok hâlâ orada.

Soru

Bir tüp kanın içinde ne var, hemogramdaki satırlar bu parçalardan hangisini sayıyor ve bir değerin yanındaki küçük ok ne söyler, ne söylemez?

Nasıl işler

Böbreğin hormonlarını konuşurken böbreğin, kandaki oksijen düşünce kemik iliğindeki üretimi hızlandıran bir sinyal gönderdiğini gördük. Şimdi o haberin vardığı yere ve oradan çıkan ürünlere bakalım; Berk'in apartmanı iyi bir model.

Bir tüp kan, pıhtılaşmasın diye bir katkı maddesiyle alınıp santrifüjde döndürülürse iki kata ayrılır. Üstte saman sarısı, saydam bir sıvı; altta koyu kırmızı, yoğun bir tortu. İkisinin arasında ince, beyazımsı bir şerit kalır.

Plazma bir taşıma yoludur. Bağırsaktan emilen şekeri hücreye, hormonu bezinden hedef organına, atığı böbreğe götürür. İçindeki proteinlerin bir kısmı, karaciğer dersinde adını andığımız albümin gibi, suyu damarın içinde tutar; bir kısmı bağışıklığa çalışır, bir kısmı pıhtılaşma için bekler. Tahlil kâğıdındaki biyokimya satırlarının çoğu, şekerden kolesterole, aslında plazmanın ya da serumun içinde ne yüzdüğünü ölçer. Hemogram ise tortuya, yani hücrelere bakar.

Alyuvar çekirdeğini olgunlaşırken kemik iliğinde bırakır; böylece içinde hemoglobine daha çok yer açılır ama kendini onaramaz. En ince kılcaldan bükülerek geçer; yaşlanıp esnekliğini yitirince temizlikçi hücreler onu yutar. Hemogramda RBC alyuvarların sayısı, HGB hemoglobin miktarı, HCT kanın hacminde alyuvarların kapladığı pay, MCV de bir alyuvarın ortalama büyüklüğüdür. Bu son iki satır, demirin hikâyesine açılan kapıdır.

Akyuvarlar kanı bir yol olarak kullanır; bir yara ya da mikrop olduğunda damar duvarından sızıp dokuya geçerler. Nötrofiller ilk gelen ve en kalabalık gruptur; bakteriyi yutup parçalarlar. Lenfositler daha seçicidir, belirli bir mikrobu tanır ve hatırlar; monositler dokuda büyük temizlikçi hücrelere dönüşür. Hemogramda WBC bütün akyuvarların toplamıdır; NEU, LYM, MONO, EOS ve BASO satırları bu toplamı türlerine böler. Sevgül'ün oku bu toplamın yanında duruyor.

Zedelenen yerde trombositler yapışkanlaşır ve sinyal maddeleriyle öbür trombositleri ve plazmadaki pıhtılaşma proteinlerini çağırır; kanamanın nasıl durduğu bu modülün ilerleyen bir dersinin konusu. Hemogramda PLT satırı trombositleri sayar.

Bütün bu hücrelerin ortak bir doğum yeri var: kemik iliği. Kemiklerin içindeki bu yumuşak doku, tek bir kök hücre ailesinden alyuvar, akyuvar ve trombosit üretir. Üretim durmaz, çünkü hücrelerin hiçbiri uzun yaşamaz. Hemogramın her satırı bu yüzden bir stok sayımı değil, bir akışın o anki fotoğrafıdır: ilikten çıkan ile yaşlanıp temizlenen arasındaki dengenin, sabah dokuzda iğnenin girdiği andaki hâli.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Kanın yaklaşık yüzde 55'i plazmadır ve plazmanın yaklaşık yüzde 90–92'si sudur. Geri kalan yaklaşık yüzde 45'in neredeyse tamamı alyuvardır; tüpün ortasındaki ince şerit, akyuvarlarla trombositlerin payının ne kadar küçük olduğunu gösterir.

Bir alyuvar ortalama yaklaşık 120 gün yaşar ve vücut saniyede yaklaşık beş milyon yaşlı alyuvarı temizler. Bir trombosit yedi ile on gün yaşar; kemik iliği her gün yaklaşık yüz milyar yenisini üretir. Nötrofilin dolaşımdaki yarı ömrü altı ile sekiz saattir; ilik her gün elli ile yüz milyar nötrofil çıkarır.

Aralığın alt ve üst sınırları, sağlıklı bir grubun 2,5'inci ve 97,5'inci yüzdelikleridir. Merz ve arkadaşlarının çalışmasında Duffy-null sağlıklı yetişkinlerin yaklaşık dörtte birinde nötrofil sayısı alt sınırın altında kaldı. Sevgül'ün hemogramındaki değerler KURGUSALDIR.

Herkes için aynı mı?

Değil. Ozarda'nın derlemesine göre aralığı yaşa ve cinsiyete göre ayırmak asgari koşuldur ve çocuklarla yaşlılar için güvenilir aralık kurmak hâlâ güçtür; gebelik de kan tablosunu değiştirir, bu yüzden gebe bir kadının sonucunu hekimi o dönemi hesaba katarak okur. Genetik geçmiş de bir etkendir. Reich ve arkadaşlarının Afrika kökenli 6.005 Amerikalıyla yaptığı 2009 tarihli çalışma düşük nötrofil sayısını Duffy-null denen ve bir sıtma türüne karşı koruduğu bilinen bir gen varyantıyla ilişkilendirdi. Merz ve arkadaşlarının vurguladığı gibi düşük sayıyı ırk değil bu gen durumu öngörür. Bu kişilerin bağışıklığı zayıf değildir; ama genel aralık onları "düşük" diye işaretlediğinde gereksiz tetkikle ya da bir klinik araştırmaya alınmamakla karşılaşabilirler. Kronik hastalıklar ve bazı ilaç grupları da sayımı etkiler. Düzenli kontrole gidemeyen biri ise tek bir sonuçla baş başa kalır.

Ne zaman hekime?

Sınırda tek bir ok, yanında hiçbir yakınma yoksa, bir sonraki randevuda konuşulacak bir konudur; hekim çoğu kez önceki sonuçlara bakar ya da tekrar ister. NHS'in düşük akyuvar sayfasına göre düşük sayı çoğu zaman belirti vermez; asıl işaret sık sık ve üst üste gelen enfeksiyonlardır. Tekrar tekrar çıkan ağız yaraları, geçmeyen boğaz ağrısı, titremeyle yükselen ateş bu tabloya uyar. Akyuvarını düşürebilecek bir tedavi gördüğünü bilen biri, örneğin kanser tedavisindeki bir hasta, ateşlendiğinde bunu ertelememeli; böyle enfeksiyonlar ağırlaşabilir. Trombosit tarafında StatPearls bölümüne göre hafif düşüklük genellikle sessizdir; düşüklük derinleştikçe kolay morarma görülebilir, çok düşük sayılarda ise kendiliğinden kanama riski artar. Nedeni bilinmeyen yaygın morluklar, deride iğne ucu büyüklüğünde kırmızı noktalar, diş eti ya da burundan durdurulamayan kanama hekime vakit kaybetmeden gösterilmelidir.

Kendi hayatında

Bir hemogramı apartman listesi gibi okumayı dene. Önce satırları dairelerine ayır: RBC, HGB, HCT ve MCV alyuvar katı; WBC ve onun altındaki NEU, LYM gibi satırlar akyuvar ailesi; PLT trombositler. Sonra okun nerede durduğuna bak ve kendine üç şey sor: Değer sınıra ne kadar yakın? Aynı aileden öbür satırlar ne diyor? Bende bu satırla ilgili bir yakınma var mı? Sevgül'ün ekranındaki alt satırları yorumlamak ise öyküsünü bilen Dr. Aylin'in işidir. Senin görevin teşhis değil, doğru soruyla randevuya gitmek.

Kapanış

1. Kan, hacminin yaklaşık yarısından fazlasını oluşturan plazma ile içinde yüzen hücrelerden oluşur: oksijen taşıyan alyuvarlar, savunma yapan akyuvarlar ailesi ve kanamayı durduran trombositler; hemogram bu hücreleri satır satır sayar.
2. Kanın hücreleri kemik iliğinde sürekli üretilir ve kısa yaşar; alyuvar yaklaşık dört ay, trombosit bir haftayı biraz aşkın, nötrofil dolaşımda birkaç saat. Hemogram bir stok değil, bir akışın fotoğrafıdır.
3. Referans aralığı sağlıklıların ortadaki yüzde 95'ini kapsar; sağlıklı insanlarda da tek tük ok çıkar. Aralık yaşa, cinsiyete, laboratuvara ve bazı gen varyantlarına göre değişir; tek bir ok bir soru başlatır, bir teşhis koymaz.

Beş soru

1. Santrifüjde ayrılan bir kan tüpünde üstteki saman sarısı sıvı nedir, serumdan farkı nedir ve hangi tür tahlil satırları ona bakar?
2. Alyuvarın çekirdeksiz olması ona ne kazandırır, neyi kaybettirir ve dolaşımda yaklaşık ne kadar yaşar?
3. Hemogramdaki WBC satırı ile NEU ya da LYM satırları arasındaki ilişki nedir?
4. Sağlıklı bir insanın tahlilinde neden zaman zaman aralık dışında bir değer çıkar?
5. Merz ve arkadaşlarının çalışmasında Duffy-null olan ve olmayan sağlıklı yetişkinlerin nötrofil sayıları nasıl farklıydı ve bu fark referans aralıkları için neden önemli?

Yanıtlar

Üstteki sıvı plazmadır: kanın hücreleri taşıyan, büyük kısmı sudan oluşan ve içinde proteinler, elektrolitler, besinler, hormonlar ve atıklar bulunan bölümü. Serum, kan pıhtılaştıktan sonra kalan sıvıdır ve fibrinojenle pıhtılaşma faktörlerinin çoğunu içermez.

Çekirdeğini bırakan alyuvarın içinde hemoglobine daha çok yer kalır ve hücre esnek bir torba gibi ince kılcallardan geçebilir. Ama kendini onaramaz ve yaşlanınca yutulur. Ortalama ömrü yaklaşık 120 gündür.

WBC bütün akyuvarların toplamıdır. NEU, LYM, MONO, EOS ve BASO satırları bu toplamı türlerine böler. Toplam sınırda düşük çıktığında hangi türün azaldığına bakmak tabloyu değiştirebilir; yorumu öyküyü bilen hekim yapar.

Çünkü aralık, sağlıklı bir grubun ortadaki yüzde 95'lik diliminden kesilir. Sağlıklı insanların yaklaşık yirmide biri tanım gereği tek bir testte bu dilimin dışında kalır; çok satırlı bir tahlilde birinin sınırı aşması sık görülür.

Ortanca nötrofil sayısı Duffy-null olanlarda mikrolitrede 2.820, olmayanlarda 5.005 hücreydi; Duffy-null grubun yüzde 23,8'i laboratuvarın alt sınırının altında kalırken öbür grupta kimse kalmadı. Bu kişiler sağlıklıdır; genel aralık onları yanlış biçimde düşük diye işaretlerse gereksiz tetkike ve ertelenen tedaviye yol açabilir.

Sonraki derse köprü

Otobüs kalkmadan Berk telefonu annesine veriyor; ok, Dr. Aylin'e sorulacaklar listesine girdi. Ama ekranda Berk'in gözüne takılan iki satır daha var: HGB ve MCV. Biri alyuvarların taşıdığı yükün miktarını, öbürü alyuvarın boyunu söylüyor. Oksijen alyuvarın içinde neye tutunarak yolculuk eder, o tutunacak yeri kurmak için vücut demiri nereden bulur ve demir azaldığında alyuvar neden küçülür?