Kalsiyum, D vitamini, kemik

Bir an

Perşembe akşamı, Hatice Nine'nin evi. Sevgül ninenin haftalık ilaç kutusunu dolduruyor. Geçen kış banyoda ayağı kaymıştı; o günden beri duvara tutunarak yürüyor. Bu akşam iki kez aynı şeyi sordu: "Kutuyu salı mı doldurmuştun?"

Sevgül'ün telefonuna eski meslektaşlarının grubundan bir mesaj düşüyor: emekli fen öğretmeni Sibel Hanım, "Kızlar, ben dün D vitamini iğnesini oldum, yüksek doz, bir yıl dert yok. Herkes yaptırıyor artık. Menopozda kemikler gidiyormuş, sen de yaptır Sevgül" diye yazmış. Altında üç kişi "ben de oldum" demiş.

Sevgül kendi gece terlemelerini düşünüyor, sonra kayınvalidesinin duvara uzanan eline bakıyor. Hatice Nine mesajı okutup soruyor: "Bana da yaptırsak mı o iğneyi? Bir kere olunca bir yıl yetiyormuş."

Bir iğne, bir yıl, iki kadın: biri elli dört yaşında ve menopozda, öbürü seksen iki yaşında ve düşmüş. Aynı iğne ikisine de aynı şeyi mi yapar?

Soru

Vücut kandaki kalsiyumu nasıl dar bir aralıkta tutar, kemik bu işin neresindedir ve yüksek tek doz D vitamini kemiği korur mu?

Nasıl işler

Açlık ve tokluk hormonlarını konuşurken vücudun enerjiyi günler boyunca nasıl dengede tuttuğunu gördük. Kalsiyumun terazisi çok daha sıkıdır ve dakikalar içinde çalışır. Homeostaz dersindeki termostatı hatırla; burada ayarlanan değer, kandaki kalsiyumdur.

Sinir iletimi, kas kasılması, kalp ritmi ve pıhtılaşma kandaki küçük bir kalsiyum payına bağlıdır; vücudun kalsiyumunun büyük kısmı ise kemiklerde durur. StatPearls'ün hiperkalsemi bölümü, kandaki kalsiyumun olağan aralığını yaklaşık 8,9 ile 10,1 miligram bölü desilitre olarak verir ve bu aralığın laboratuvara göre değiştiğini ekler.

Bu dar aralığı yöneten sistemin dört parçası var: boyundaki küçük bezler, D vitamini, böbrek ve kemiğin kendisi.

Khan ve arkadaşlarının StatPearls bölümü bunu negatif geri bildirimin tipik örneği olarak anlatır. Hormonun etkisi kemikte, böbrekte ve ince bağırsakta görülür; bağırsaktaki etki D vitamini üzerinden geçer.

D vitaminini derimiz güneşin ultraviyole ışığıyla kendisi üretir; az sayıda besinde de bulunur. Önce karaciğerde, sonra böbrekte dönüşür; böbrekteki adımı paratiroid hormonu hızlandırır ve ortaya çıkan etkin biçim bağırsağın kalsiyumu emmesini artırır.

Rowe ve arkadaşlarının kemiğin yeniden yapılanması üzerine StatPearls bölümüne göre kemik cansız bir iskelet değildir: hayat boyu yaşlı ya da hasarlı kemik parçaları yıkılır ve yerine yeni kemik kurulur. Yıkım işini osteoklast adlı hücreler, yapım işini osteoblastlar yapar. Kemiğe binen yük de yapılanmayı yönlendirir; yük arttıkça kemik güçlenir, azaldıkça zayıflar.

Besinle yeterince kalsiyum gelmezse ya da bağırsak onu emecek D vitamininden yoksunsa, paratiroid hormonu kandaki değeri kemik pahasına korur. Kan sonucu normal görünür; bedeli sessizce kemik öder.

Menopoz burada devreye girer. Cinsiyet hormonları dersinde östrojenin kemiği de etkileyen bir hormon olduğunu konuştuk. Östrojen, yıkım ile yapım arasındaki dengeyi yapım lehine tutar; azaldığında yıkım bir süre öne geçer. Sibel Hanım'ın cümlesinin ölçülebilir bir karşılığı var. Ama oradan "o hâlde herkes yüksek doz D vitamini iğnesi olmalı" sonucuna giden yol, kanıtın gösterdiği yol değildir.

Kanıt

Eksikliğin nerede başladığı da tartışmalı. Ross ve arkadaşlarının The 2011 report on dietary reference intakes for calcium and vitamin D from the Institute of Medicine (Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 2011) özetine göre ABD Tıp Enstitüsü (IOM) komitesi, kandaki düzeyin en az 20 nanogram bölü mililitre olmasının nüfusun yüzde 97,5'inin kemik ihtiyacını karşıladığına ve eksikliğin abartıldığına karar verdi. Aynı yıl Holick ve arkadaşlarının Endokrin Derneği kılavuzu (Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency, 2011) risk altındakilerde düzeyin ölçülmesini önerdi. Komite üyeleri Rosen ve arkadaşlarının yazısıyla (IOM committee members respond to Endocrine Society vitamin D guideline, 2012) yanıt verdi: 20'nin altını herkes için eksiklik saymak ve 30 ve üstünü daha yararlı görmek verilerle desteklenmiyor, eksik sayılanları şişiriyordu.

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Önce menopoz: SWAN çalışmasındaki 862 kadında kemik kaybı son adetten bir yıl önce başladı. On yılın sonunda bel omurlarında yüzde 10,6 kayıp vardı ve bunun yüzde 7,38'i son adetten bir yıl önce ile iki yıl sonrası arasındaki kısa dönemde yaşanmıştı. Uyluk kemiğinin boynunda toplam kayıp yüzde 9,1'di. Sibel Hanım bu noktada haklı.

Sonra yüksek tek doz: Sanders'ın denemesinde D vitamini grubunda 837 kadın toplam 2.892 kez düştü, plasebo grubunda 769 kadın 2.512 kez. Her 100 kişi-yılda düşme D vitamini grubunda 83,4, plasebo grubunda 72,7 idi; kırık ise 100 kişi-yılda 4,9'a karşı 3,9.

D-Health denemesine alınan 21.315 kişi ortalama 4,3 yıl ilaç aldı; ortalama D vitamini düzeyi takviye grubunda 114,8, plasebo grubunda 77,5 nanomol bölü litreydi. Kan değeri yükseldi, düşme azalmadı. VITAL'da 12.927 kişilik D vitamini grubunda 769, 12.944 kişilik plasebo grubunda 782 kişi kırık geçirdi.

Herkes için aynı mı?

İlk fark tendedir. Clemens ve arkadaşlarının 1982'de Lancet'te yayımladığı küçük çalışmada, aynı ultraviyole dozu açık tenli iki gönüllüde kandaki D vitaminini 60 katına kadar artırdı, koyu tenli üç gönüllüde ise anlamlı bir değişiklik yapmadı; koyu tenli bir gönüllüde aynı düzeye ulaşmak altı kat büyük bir doz gerektirdi. Beş kişilik bir deney olduğu için sayıyı genelleme; gösterdiği yön, pigmentin güneşle D vitamini üretimini yavaşlattığıdır.

Güneşin deriye ulaşıp ulaşmadığı da önemli. Alagöl ve arkadaşlarının 2000'de İstanbul'da yazın 48 kadınla yaptığı çalışmada, kol ve bacakları açık giyinen grupta bile kadınların yüzde 44'ünün düzeyi düşüktü; elleri ve yüzü açık giyinenlerde bu oran yüzde 60'tı; bütün bedeni örten gruptaki kadınların hepsinin düzeyi normalin altındaydı. Bu bulgu bir giyim tercihi hakkında hüküm değildir. Söylediği şey, güneşli bir ülkede de güneşin herkese aynı ölçüde ulaşmadığıdır; evden az çıkan yaşlılar için de bu böyledir.

Yaş ve cinsiyet farkı da var: menopozdaki hızlı kayıp kadınlara özgüdür ve SWAN'da Afrika kökenli kadınlarda ve vücut kitle indeksi yüksek olanlarda kayıp daha yavaştı. Bir de para var: yararı gösterilmemiş ücretli bir iğne bazı aileler için küçük bir harcama değildir.

Ne zaman hekime?

MedlinePlus'ın hiperkalsemi sayfası, kanda kalsiyum yüksekliğinin çoğu kişide belirti vermediğini, belirti verdiğinde ise bulantı ya da kusma, iştahsızlık ve kabızlık, artmış susama ve sık idrara çıkma, kas güçsüzlüğü, yorgunluk ve zihin bulanıklığı ile kemik ağrısı yapabileceğini yazar. Kendi başına yüksek doz D vitamini kullanırken bunlardan birkaçı bir araya gelirse, takviyeyi ve dozunu yanında götürerek bir hekime görün.

Yaşlı biri düştükten sonra ayağının üstüne basamıyor, kalçasında ya da kasığında şiddetli ağrı var ya da bacağı alışılmadık bir açıyla duruyorsa onu kaldırmaya çalışma. MedlinePlus, kalça, leğen ya da uyluk kemiğinde kırık şüphesinde ya da bilinç bulandığında acil yardım çağrılmasını öneriyor; Türkiye'de bu numara 112. Ağrısı hafif olsa da düşmeden sonra yürüyüşü değişen bir yaşlıyı aile hekimine götür.

Kendi hayatında

Sibel Hanım'ın mesajında üç soru iç içe. Birincisi, "menopozda kemikler gidiyor mu?": evet, son adetin çevresindeki birkaç yılda ortalama kayıp hızlanıyor. İkincisi, "benim kemiğim ne durumda?": bunu ne bir mesaj grubu ne de kan kalsiyumu söyler; kemik yoğunluğu ölçümünün kime ne zaman gerektiğine aile hekimi karar verir. Üçüncüsü, "yüksek doz iğne buna çare mi?": eldeki en iyi denemeler aralıklı büyük dozların düşme ve kırığı azaltmadığını, bir denemede artırdığını gösteriyor. Hatice Nine için soru başka: Endokrin Derneği 75 yaş üstünde takviyeyi öneriyor, ama günlük ve hekimin bildiği bir biçimde. Yedi ilacın yanına yeni bir şey eklenmeden önce listeyi Dr. Aylin görmeli. Bir de iğneden daha sıkıcı ama mekanizması açık bir yol var: kemiğe binen yük yeniden yapılanmayı güçlendirme yönünde iter.

Kapanış

1. Kandaki kalsiyum dar bir aralıkta tutulur; paratiroid hormonu ve D vitamini kemiği, böbreği ve bağırsağı birlikte yönetir ve kan değeri normal kalırken bedeli kemik ödeyebilir.
2. Kemik sürekli yıkılıp yeniden kurulan canlı bir dokudur; östrojenin azaldığı menopoz geçişinde yıkım öne geçer ve ortalama kayıp son adetin çevresindeki birkaç yılda en hızlıdır.
3. Eksikliği seçilmemiş yetişkinlerde günlük D vitamini kırıkları azaltmadı; yaşlılarda yıllık ya da aylık yüksek tek doz düşmeyi azaltmadı, bir denemede artırdı; eksikliğin eşiği bile tartışmalıdır.

Beş soru

1. Kandaki kalsiyum düştüğünde paratiroid hormonu hangi üç dokuda neyi değiştirir?
2. Tahlil kâğıdındaki "D vitamini" sonucu neyi ölçer ve neden etkin hormonun kendisi değildir?
3. SWAN çalışmasına göre menopoz çevresinde kemik kaybı ne zaman başlar ve en hızlı ne zaman olur?
4. Sanders'ın denemesinde yıllık yüksek tek doz düşme ve kırık sayılarını nasıl etkiledi ve bu, Endokrin Derneği'nin 2024 önerisiyle nasıl örtüşüyor?
5. IOM komitesi ile Endokrin Derneği'nin 2011 kılavuzu eksikliğin tanımında neden ayrıştı?

Yanıtlar

Paratiroid hormonu kemikte yıkımı artırarak kana kalsiyum bırakılmasını sağlar, böbrekte idrarla kalsiyum kaybını azaltır ve yine böbrekte D vitamininin etkin biçime dönüşmesini hızlandırır.

Karaciğerde bir kez dönüştürülmüş 25-hidroksi D vitaminini ölçer; birikimi en iyi o yansıtır. Etkin hormon ise böbrekteki ikinci adımdan sonra oluşur.

Kayıp son adetten yaklaşık bir yıl önce başlar. En hızlı dönem son adetten bir yıl önce ile iki yıl sonrası arasıdır; bel omurlarında on yılda kaybedilen yüzde 10,6'nın yüzde 7,38'lik kısmı bu kısa dönemde yaşandı.

Her 100 kişi-yılda düşme 83,4'e karşı 72,7, kırık 4,9'a karşı 3,9. Endokrin Derneği'nin 2024 kılavuzu da 50 yaş üstünde takviye gerektiğinde aralıklı büyük dozlar yerine günlük kullanımı tercih ediyor.

IOM komitesi kemik sağlığı için 20 nanogram bölü mililitrenin nüfusun neredeyse tamamına yettiğini ve eksikliğin abartıldığını savundu. Endokrin Derneği kılavuzu 20'nin altını eksiklik saydı ve daha yüksek düzeyleri hedef gösterdi. IOM üyeleri bunun verilerle desteklenmediğini ve eksik sayılan kişi sayısını şişirdiğini yazdı.

Sonraki derse köprü

Hatice Nine o akşam saat dokuz olmadan esnemeye başladı; Sevgül ise menopozdan beri gecenin üçünde gözlerini açıyor. Kalsiyum dakikalar içinde ayarlanan bir terazidir, ama bazı hormonlar dakikaya değil saate bakar: gün ışığı azalınca yükselir, sabah düşer. Biyolojik saat, bu hormonları ışıkla nasıl eşleştirir ve yaşla, vardiyayla, ekran ışığıyla bu eşleşme nasıl kayar?