Açlık ve tokluk hormonları

Bir an

Cuma, sabahın altı buçuğu. Okul servisi henüz yarı boş; Gülay Hanım Sevgül'ün yanına oturuyor, elinde termosu, gözleri uykusuz. Üç hafta önce bir diyete başlamış. "İlk hafta tartı iki buçuk kilo eksik gösterdi," diyor, "inanamadım. Sonra durdu. On gündür kıpırdamıyor. Asıl kötüsü açlık. Gece on birde buzdolabının kapağını açıp kapatıyorum. Demek ki bende irade yok."

Telefonunu uzatıyor. Bir reklamdan girdiği alışveriş sayfası açık (ürün bu derse özel KURGUSAL): "Leptin Denge Kapsülü. Leptin direncini kır, açlık hormonunu sustur, metabolizmanı yeniden başlat." Altında önce-sonra fotoğrafları, sepette bir kutu. "Okulda Nesrin de bir zayıflama iğnesi almış," diye ekliyor Gülay, "reçetesiz, bir satıcıdan. Ondan mı alsam, bundan mı?"

Sevgül ekranı büyütüp kutunun arka yüzündeki içerik listesini okuyor: bir bitki özütü, bir mineral, lif. Listede leptin yok. Bir de "irade" kelimesi kulağında kalıyor. Gülay otuz yıldır her sabah bu servise binen, bir gün bile derse geç kalmamış biri. İradesi olmayan biri bu mu?

Soru

Açlığı ve tokluğu hangi hormonlar yönetir, kilo verdikten sonra iştah neden artar ve "leptin direncini kıran" bir kapsül bu sistemde neye dokunabilir?

Nasıl işler

Hormonların ne olduğunu konuştuğumuz derste bir bezin kana bıraktığı molekülün uzaktaki bir hedefe mesaj taşıdığını gördük; cinsiyet hormonları dersinde aynı mantığın yıllar ölçeğinde işlediğini izledik. İştah, en hızlı mesajla en yavaşının buluştuğu yerdir. Beyin iki soru sorar: Şu an yemeli miyim? Depolarım ne durumda? İlkine mideden ve bağırsaktan gelen kısa sinyaller, ikincisine yağ dokusundan gelen uzun bir sinyal cevap verir.

Cummings ve arkadaşları sağlıklı on kişiden yirmi dört saat boyunca otuz sekiz kez kan aldılar. Grelin her öğünden hemen önce neredeyse iki katına çıktı, yemekten sonraki bir saat içinde dibe indi. Gülay'ın gece on birdeki açlığı hayal değil, ölçülebilir bir moleküldür.

Zhang ve arkadaşları 1994'te, bozulduğunda farelerde aşırı şişmanlığa yol açan "obez" genini buldular ve ürününün yağ dokusundan çıkan, deponun büyüklüğünü ayarlayan bir sinyal olabileceğini yazdılar. İnsanda en çarpıcı kanıt nadir bir genetik durumdan geldi: Farooqi ve arkadaşlarının izlediği, doğuştan leptin üretemeyen çocuklara hormon deri altına iğneyle verildiğinde iştahları ve yağ kütleleri yıllar boyunca belirgin biçimde düzeldi.

O hâlde şişmanlıkta leptin azdır, leptin verirsek sorun çözülür mü? Considine ve arkadaşları tersini buldu: kilosu yüksek kişilerde leptin düşük değil, belirgin biçimde yüksekti. Hormon bol, ama beklenen frenleme görülmüyor. "Leptin direnci" bu çelişkinin adıdır.

Adın sınırları var. Myers ve arkadaşları terimin farklı mekanizmaları tek şemsiye altına topladığını ve kilo almanın kendisinin leptin sinyalini zayıflattığını, yani direncin kilonun nedeni mi sonucu mu olduğunu ayırmanın zor olduğunu yazıyor. Kişinin leptine duyarlılığını ölçen sağlam bir belirteç de yok. Leptin direnci araştırmacıların çalıştığı bir kavramdır; tahlil kâğıdında okunan, kapsülle "kırılan" bir tanı değildir.

Bağırsak da konuşur. Yemek bağırsağa ulaşınca oradaki hücreler GLP-1 adlı bir hormon bırakır. Drucker'ın derlemesine göre GLP-1 insülin salınımını güçlendirir, mide boşalmasını yavaşlatır ve yemeyi azaltır. Bu keşiften, GLP-1'in etkisini taklit eden, önce diyabet sonra obezite tedavisinde kullanılan bir ilaç grubu doğdu: GLP-1 etkili ilaçlar.

Westerterp'in derlemesine göre az beslenme döneminde dinlenme harcaması, kilo ve vücut bileşimindeki değişimin açıklayacağından da fazla düşer; buna uyarlayıcı termogenez denir. Bazal metabolizma hızının sabit bir kader olmadığını daha önce görmüştük. Kilo verdiğinde leptin düşer, grelin yükselir, iştah artar ve harcama kısılır: vücut kaybı geri almak için iki taraftan birden çalışır. Gülay'ın ilk haftadaki iki buçuk kilosunun bir kısmı da büyük olasılıkla glikojen ve onunla tutulan sudur; o hızın sürmemesi irade sorunu değil, deponun doğasıdır.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Considine ve arkadaşları 136 normal kilolu ve 139 kilosu yüksek yetişkinde leptin ölçtü. Ortalama leptin kilosu yüksek grupta mililitrede 31,3 nanogram, normal kilolu grupta 7,5 nanogramdı; leptin ile vücut yağ yüzdesi arasındaki korelasyon 0,85 gibi çok güçlü bir değerdi.

Sumithran'ın izlemine 50 kişi alındı. On haftalık diyetin sonunda ortalama kilo kaybı 13,5 kilogramdı. Altmış ikinci haftada leptin, grelin ve birkaç tokluk hormonu hâlâ başlangıçtan farklıydı, açlık hissi hâlâ yüksekti.

Heymsfield'in denemesinde 54 normal kilolu ve 73 kilosu yüksek yetişkin vardı. Yirmi dört haftada en yüksek leptin grubunda ortalama kayıp 7,1 kilogramdı, ama bu grupta yalnız 8 kişi vardı ve kişiler arasındaki yayılım ortalamanın kendisinden büyüktü.

Herkes için aynı mı?

Hayır. Cummings'in çalışmasında grelin yaşla birlikte yükseliyordu. Buradaki çalışmaların katılımcıları yetişkinlerdi; çocuklarda, gebelerde ve emzirenlerde enerji ihtiyacı başka hesaplanır ve kilo verme amaçlı diyet ya da ilaç kararı hekimle verilir. Erol gibi kan şekeri ilacı kullanan biri için sert bir diyet ya da yeni bir ilaç şekerin düşmesine yol açabilecek bir değişikliktir. NICE, yeme bozukluklarının her yaşta görülebildiğini ama riskin en yüksek olduğu dönemin 13 ile 17 yaş arası olduğunu hatırlatıyor. DSÖ kılavuzu da bu ilaçlara erişimin maliyet ve eşitsizlik yüzünden herkese açık olmadığını yazıyor.

Ne zaman hekime?

Diyet sırasında ya da sonrasında yeme biçimin seni veya yakınlarını kaygılandırmaya başladıysa bunu bir hekimle konuşmanın zamanıdır. NICE kılavuzunun saydığı işaretler arasında hızlı kilo kaybı, zaten zayıfken diyet yapmak, kiloya orantısız kaygı, yemek olan ortamlardan çekilmek, kusma, müshil ya da zayıflama hapı kullanmak veya aşırı egzersizle "telafi etmek" ve adet düzeninin bozulması var. Baş dönmesi, solukluk, çarpıntı ve bayılma da yetersiz beslenmenin bedensel izleri arasında. İlk adres aile hekimidir; kılavuz şüphede yeme bozukluğu alanında çalışan bir ekibe bekletmeden yönlendirmeyi öneriyor. Kendine zarar verme düşünceleri ya da bedenin ciddi biçimde zorlandığını gösteren bir durum acil bakım gerektirir; Türkiye'de 112 her saat ulaşılabilir. Reçetesiz bir iğneden sonra geçmeyen şiddetli karın ağrısı ya da durmayan kusma olursa kutuyu da yanına alıp gecikmeden bir sağlık kuruluşuna başvur.

Kendi hayatında

Gülay'ın sorusu "hangi ürünü alayım" idi; daha verimli soru "açlığım bana ne söylüyor" olabilir. Açlığı ölçülebilir bir sinyal olarak ele al: En çok ne zaman acıkıyorum? Öğün atladığım günün akşamı mı, az uyuduğum gecenin ertesi mi? Bir sayfa sana bir hormonun adını vaat olarak sunduğunda da üç şeye bak: içerik listesinde o hormon var mı, varsa ağızdan alındığında işe yaradığı gösterilmiş mi, sayfa seni bir sağlık çalışanına mı yoksa sepete mi yönlendiriyor.

Kapanış

1. Grelin başlıca mideden gelen, öğün yaklaşırken yükselen kısa vadeli bir açlık sinyalidir; leptin yağ dokusundan gelen, depoların durumunu bildiren uzun vadeli bir sinyaldir ve kilosu yüksek kişilerde düşük değil, yüksektir.
2. Kilo kaybından sonra leptin düşer, grelin yükselir, açlık artar ve harcama kısılır; Sumithran'ın izleminde bu değişimler bir yılı aşkın sürdü. Bu, enerji dengesini korumaya çalışan bir bedenin işidir, irade eksikliği değil.
3. "Leptin direnci" bir araştırma kavramıdır, kapsülle kırılan bir tanı değildir. GLP-1 etkili ilaçlar bağırsak hormonlarının keşfinden doğdu ve DSÖ'nün koşullu önerisiyle bir seçenek oldu; hekimle, reçeteyle ve yetkili eczaneden kullanılır.

Beş soru

1. Cummings ve arkadaşlarının ölçümlerinde grelin öğünlere göre nasıl bir desen izledi?
2. Considine'in bulgusu, leptin verilerek obezitenin çözülebileceği fikrini neden zayıflattı?
3. Doğuştan leptin eksikliği olan çocuklarda işe yarayan tedavi neden genel nüfusa taşınamaz?
4. Sumithran'ın izlemi kilo verdikten bir yıl sonra hormonlar ve açlık hakkında ne gösterdi, kontrol grubunun yokluğu neyi belirsiz bırakıyor?
5. Reçetesiz bir satıcıdan alınan GLP-1 etkili bir iğnenin riskleri FDA'ya göre nelerdir?

Yanıtlar

Grelin her öğünden hemen önce neredeyse iki katına çıktı ve yemekten sonraki bir saat içinde dibe indi; insülin ise yemekten sonra yükseldi. Bu ters desen grelinin yemeye başlamayla ilgili olduğunu destekliyor, ama yemeyi tek başına başlattığını göstermiyor.

Kilosu yüksek kişilerde leptin düşük değil, belirgin biçimde yüksekti ve yağ yüzdesiyle güçlü biçimde birlikte artıyordu. Hormon zaten bolsa üstüne eklemenin fren sağlaması beklenemez; nitekim iğneyle yapılan denemede sonuç sınırlı ve kişiden kişiye çok farklıydı.

O çocuklar leptini hiç üretemiyordu ve eksik hormon yerine konunca iştahları ve yağ kütleleri düzeldi. Genel nüfusta sorun hormonun yokluğu değil, bol olan hormona yanıtın zayıflamasıdır.

Leptin ve bazı tokluk hormonları düştü, grelin ve açlık hissi yükseldi; altmış ikinci haftada farkların çoğu sürüyordu. Kontrol grubu olmadığı için bu değişimlerin ne kadarının kilo kaybından, ne kadarının zamandan ya da başka etkenlerden geldiği kesin ayrılamıyor.

Onaysız ürünler güvenlik, etkinlik ve kalite incelemesinden geçmez. Sahte ürünler yanlış etkin madde, fazla ya da az etkin madde içerebilir veya hiç içermeyebilir; hastaneye yatışa varan bildirimler var. FDA reçeteyle ve yetkili eczaneden temin edilmesini öneriyor.

Sonraki derse köprü

Leptin, bir hormonun bir değeri dar aralıkta tutmak için ne kadar inatçı olabildiğini gösterdi: yağ depoları azalınca beden hemen savunmaya geçti. Aynı inat kanda gözle görülmeyen bir mineral için de çalışır. Kalsiyum kalbin atmasından kasın kasılmasına kadar her an gereklidir ve kandaki düzeyi düşünce beden onu en büyük deposundan, kemikten geri çeker. Sıradaki derste bu alışverişi yöneten küçük paratiroid bezlerini ve D vitamini ile kemik arasındaki bağı ele alacağız.