Cinsiyet hormonları

Bir an

Pazar akşamı, Hatice Nine'nin salonu. Defne Ankara'dan gelmiş; masada nine, Rıza, Sevgül ve o. Maçın devre arası, reklamlar dönüyor. Yorgun bir adam esniyor, sonra spor salonunda gülümsüyor; ekranda kocaman bir yazı: "Erkeklerde düşük testosteron. Enerjin nereye gitti? Kırkından sonra her erkek test yaptırsın." Altında bir kliniğin telefon numarası.

Rıza çay bardağını bırakıyor. "Bende de hepsi var: öğleden sonra uyukluyorum, eskisi gibi hevesim yok, göbek de çıktı."

Sevgül gülmüyor. "Sen bir reklamla test yaptıracaksın, ben üç gecedir saat üçte terden sırılsıklam uyanıyorum, kimse bana kampanya yapmıyor." Defne'ye dönüyor: "Senin hap da hormon değil mi? İki yıldır içiyorsun, senin hormonların da mı değişti şimdi?"

Defne omuz silkiyor; PKOS'u var, hapı iki yıldır hekimiyle konuşarak kullanıyor, ama hapın kendi hormonlarına ne yaptığını hiç düşünmemiş. Hatice Nine yemenisini düzeltiyor: "Bizim zamanımızda ne menopoz vardı ne testosteron. Kadın kırk beşinde terler, geçer, işine bakardı."

Üç kuşak, üç ayrı hormon hikâyesi: hangisi doğanın akışı, hangisi tedavi sorusu?

Soru

Östrojen, progesteron ve testosteron ergenlikten yaşlılığa nasıl değişir ve bu değişimin hangi noktası "kendiliğinden geçer" olmaktan çıkıp bir hekimle konuşulacak tedavi sorusuna dönüşür?

Nasıl işler

Stres ekseni dersinde beynin bir bezi uyarıp o bezin hormonunun da geri dönüp beyni frenlediği bir zincir görmüştük. Cinsiyet hormonları aynı mimariyle çalışır. Beynin tabanındaki hipotalamus hipofizi uyarır, hipofiz kana iki uyarıcı hormon bırakır, bunlar yumurtalığa ya da testise ulaşır ve oradaki hücreler kendi hormonlarını üretir. Bu hormonlar yükseldikçe negatif geri bildirimle yukarıdaki uyarıyı kısar. Üçü de kolesterolden türeyen steroidlerdir ve iki cinsiyette de bulunur; fark miktarda ve zamanlamadadır.

Üçüncü oyuncu progesterondur. Yumurtlamadan sonra yumurtalıkta kalan ve sarı cisim denen yapı onu üretir; progesteron, östrojenin kalınlaştırdığı rahim iç zarını döllenmiş bir yumurtayı karşılayacak biçimde olgunlaştırır. Böbrek üstü bezleri ve testisler de az miktarda yapar.

Çocuklukta bu eksen neredeyse susar. Ergenlikte uyanır: kızlarda meme gelişimi, kıllanma ve ilk adet, oğlanlarda genital değişim ve ses kalınlaşması, ikisinde de boy atılımı bu uyanışın görünen yüzüdür.

Kadında ergenlikle başlayan şey düzenli bir dalgadır: adet döngüsü. İlk kanamanın olduğu gün birinci gün sayılır. Döngünün ilk yarısında yumurtalıkta bir yumurta kesesi olgunlaşır ve östrojen yükselir; rahim iç zarı kalınlaşır. Östrojen tepe yapınca hipofizden ani bir uyarı dalgası gelir ve yumurtlama olur. İkinci yarıda sarı cisim progesteron üretir. Gebelik olmazsa sarı cisim söner, iki hormon birden düşer ve kalınlaşmış iç zar dökülür; bu adet kanamasıdır. Gebelik olursa sarı cisim ilk on hafta kadar progesteron üretmeyi sürdürür, sonra bu görevi plasenta devralır.

Defne'nin sorusunun cevabı burada. Birleşik doğum kontrol hapları dışarıdan östrojen ve progesteron benzeri bir hormon verir; bu düzey hipofize "yeterince var" der ve yumurtlama baskılanır. Hap içilirken bu dalga büyük ölçüde susar; görülen kanama doğal döngünün değil, hap düzeninin sonucudur.

Menopoz bir gün değil, bir geçiştir: son adetten önceki yıllarda döngüler düzensizleşir. Sevgül'ün gece terlemesi ve gündüz basan sıcak dalgaları bu geçişin en bilinen belirtileridir; tıp dilinde damar kaynaklı (vazomotor) belirtiler denir.

Erkekte böyle bir kapanış yoktur. Testosteron orta yaştan itibaren yavaş yavaş düşer, ama testisler çalışmayı sürdürür; yumurtalıktaki gibi belirli bir yaşta gelen kesin bir durma yoktur. Bu yüzden "erkek menopozu" deyimi, kadındaki kesin bitişle aynı şeyi anlatmaz.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Ergenlik kızlarda ortalama 8 ile 13, erkeklerde 9 ile 14 yaş arasında başlar. İlk adetin ortanca yaşı 12,4'tür. Uluslararası Kadın Hastalıkları ve Doğum Federasyonu'na (FIGO) göre normal bir döngü 24 ile 38 gün arasında bir sıklıkla gelir ve kanama sekiz gün ya da daha kısa sürer.

Menopozun ortanca yaşı ABD'de 51. SWAN çalışmasında sık sıcak basmaları ortanca 7,4 yıl sürdü. Hatice Nine'nin "terler, geçer" sözü haklı ama eksik: geçer, çoğu zaman yıllar sonra.

Erkek tarafında Massachusetts kohortu, aynı adamları yedi-on yıl arayla ölçtüğünde toplam testosteronun yılda yaklaşık yüzde 1,6, vücudun kullanabildiği kısmın yılda yüzde 2–3 düştüğünü buldu. Kronik hastalığı, reçeteli ilacı, obezitesi ve aşırı alkol kullanımı olmayan erkeklerde birkaç androjen yüzde 10–15 daha yüksekti.

Tedavi tarafında T Trials'ta testosteron alan yaşlı erkeklerin yüzde 20,5'i, plasebo alanların yüzde 12,6'sı altı dakikalık yürüme mesafesini en az 50 metre artırdı; ama bu fark yalnız üç deneme birleştirildiğinde ortaya çıktı, fiziksel işlev denemesinin kendi içinde anlamlı değildi. Canlılık ölçeğinde, yani reklamın vaat ettiği "enerji"de, fark yoktu.

Herkes için aynı mı?

Hayır, üç açıdan. Birincisi zamanlama: Manson'un analizi ve 2022 kılavuzu, menopozun ilk on yılında başlanan tedaviyle altmışından sonra başlananın aynı dengeyi taşımadığını gösteriyor. Sevgül'ün dengesi ise tansiyonu ve prediyabetiyle birlikte, ancak Dr. Aylin'le kurulabilecek bir hesap.

İkincisi kişisel ve toplumsal farklar: SWAN'da sıcak basmaları Afrikalı Amerikalı kadınlarda en uzun sürdü, ortanca 10,1 yıl; daha düşük eğitim, daha yüksek algılanan stres, depresyon ve kaygı da daha uzun süreyle ilişkiliydi.

Üçüncüsü eşlik eden hastalıklar: Feldman'ın kohortu, kötüleşen sağlığın erkekte testosteron düşüşünü hızlandırıyor olabileceğini düşündürüyor. Endokrin Derneği de yakında çocuk sahibi olmayı planlayan erkeklerde ve prostat ya da meme kanseri, tedavi edilmemiş ağır uyku apnesi gibi durumlarda testosteron başlanmamasını öneriyor. Defne'nin hap kullanması ise onun kandaki cinsiyet hormonu değerlerinin, döngüsü kendi düzeninde akan bir kadınınkiyle aynı ölçüyle okunamayacağı anlamına gelir.

Ne zaman hekime?

Menopozdan sonra, yani bir yıl boyunca hiç adet görmedikten sonra, en ufak bir lekelenme bile olsa bunu kadın doğum ya da aile hekimine götürmek gerekir. Clarke ve arkadaşlarının 129 çalışmayı ve 40.790 kadını birleştiren meta-analizinde rahim iç zarı kanseri olan kadınların yüzde 91'inde menopoz sonrası kanama vardı; aynı kanamayı yaşayan kadınların ise yüzde 9'unda bu kanser bulundu. Kanamaların çoğu zararsızdır, ama hangisinin öyle olduğunu muayene ayırt eder.

Doğurganlık yaşındaki bir kadında döngüler 24 günden kısa ya da 38 günden uzun aralıklarla geliyorsa, kanama sekiz günden uzun sürüyorsa ya da iki adet arasında kanama oluyorsa bu da randevu gerektirir. Ergenliğin kızlarda 8–13, oğlanlarda 9–14 yaş aralığının belirgin biçimde dışında başlaması da çocuk hekimiyle konuşulur. Testosteron tedavisi alan bir erkekte, TRAVERSE'te daha sık görülen kulakçık titreşimi ve akciğer pıhtısı akılda tutulmalı: tedavi sürerken yeni bir düzensiz kalp atışı ya da açıklanamayan soluk darlığı, kontrol gününü beklemeden tedaviyi yazan hekime iletilir.

Kendi hayatında

Rıza'nın reklamı ile Sevgül'ün gecesi aynı soruyu soruyor: önce belirti mi, önce sayı mı? Endokrin Derneği önce belirti ve bulguyu, sonra sabah aç karnına ölçülen ve tekrarlanan bir sayıyı istiyor; reklam sırayı tersine çevirip önce testi satıyor. Sevgül için hormon tedavisi seçeneklerden biri, hormonsuz yollar da var; hangisinin ona uyduğu Dr. Aylin'le konuşulacak. Defne'nin sorusu ise hapı bir gün bıraktığında neyin değişeceği; bunu hapı birlikte seçtiği hekimine sorabilir.

Kapanış

1. Östrojen, progesteron ve testosteron aynı beyin-bez ekseniyle yönetilir; ergenlikte uyanır, kadında aylık bir dalga çizer, gebelikte plasentaya devredilir, menopozla sona erer; erkekte ise kapanmadan, toplam düzeyde yılda yaklaşık yüzde 1,6 hızla yavaşça düşer.
2. Hastalığı önlemek için verilen menopoz hormon tedavisinin riskleri 2002'de görüldü; sonraki analizler belirti için ve erken başlanan tedavinin dengesinin farklı olduğunu gösterdi, bugün karar kişiye göre veriliyor.
3. Yaşlı erkeklerde testosteron kalp açısından plasebodan kötü bulunmadı, cinsel işlevde orta düzeyde yarar gösterdi, ama reklamın vaat ettiği enerjiyi artırmadı; tanı belirti ve tekrarlanan düşük ölçümle konur.

Beş soru

1. Adet döngüsünün iki yarısında östrojen ve progesteron hangi sırayla yükselir ve gebelik olmadığında kanamayı başlatan nedir?
2. Birleşik doğum kontrol hapı negatif geri bildirimi kullanarak yumurtlamayı nasıl baskılar?
3. WHI 2002 denemesi hangi soruyu sordu ve neden durduruldu?
4. Manson ve arkadaşlarının 2013 yeniden analizi yaş grupları arasında nasıl bir fark buldu ve bu fark neden kesin bir sonuç sayılmıyor?
5. T Trials ve TRAVERSE birlikte okunduğunda, Rıza'nın gördüğü reklamın vaadi hakkında ne söylenebilir?

Yanıtlar

Döngünün ilk yarısında olgunlaşan yumurta kesesi östrojen üretir ve rahim iç zarını kalınlaştırır. Yumurtlamadan sonra sarı cisim progesteron yapar ve iç zarı gebeliğe hazırlar. Gebelik olmazsa sarı cisim söner, iki hormon birden düşer ve iç zar dökülür.

Hap dışarıdan hormon verir; kandaki bu düzey hipofize "yeterli" mesajını iletir, uyarıcı hormonlar kısılır ve yumurtlamayı tetikleyecek dalga oluşmaz.

Sağlıklı kadınlarda birleşik bir hormon hapının kalp hastalığını önleyip önlemediğini sordu. Ortalama 5,2 yıl sonra meme kanseri için önceden belirlenen durdurma sınırı aşıldığı ve toplam riskler yararları geçtiği için durduruldu.

Ellili yaşlardaki kadınlarda, özellikle yalnız östrojen kolunda, olumsuz olayların toplamı daha düşük, yetmişli yaşlarda daha yüksek çıktı. Bu bir alt grup karşılaştırmasıdır ve yazarlar tedaviyi hastalık önlemek için önermiyor.

T Trials'ta testosteron canlılıkta plasebodan iyi değildi; cinsel işlevde orta, ruh hâlinde küçük bir yarar vardı. TRAVERSE kalp-damar olaylarında plasebodan kötü olmadığını gösterdi, ama başka sorunları daha sık gördü. İkisi de belirtili ve ölçümü düşük erkeklerle yapıldı; testi herkese öneren bir sonuç vermiyor.

Sonraki derse köprü

Rıza reklamdan sonra bir şeyi daha söyledi: akşam yemeğinden bir saat sonra yine mutfağa gidiyor, doymuyor. Bu dersin hormonları hayatı on yıllarla ölçüyordu; oysa vücut bir öğünden ötekine de hormonlarla konuşur. Midenin "acıktım" haberini nasıl yolladığını, yağ dokusunun beyne ne kadar depo olduğunu nasıl bildirdiğini ve tokluk hissinin neden her zaman tabaktaki miktarla örtüşmediğini sıradaki derste açacağız.