Tiroid

Bir an

Perşembe, okul çıkışı. Sevgül ile Gülay Hanım dolmuş durağına yürüyor; "Kışın başından beri yorgunum," diyor. "Akşam sekizde gözlerim kapanıyor, sabah yine yorgun kalkıyorum. Dört kilo da aldım, yediğim aynı."

Telefonda bir video açıyor. Kendine "hormon koçu" diyen bir hesap, beyaz bir mutfakta konuşuyor: "Doktorunuz yalnız TSH'ye bakıp 'normal' diyor. Laboratuvar aralığı hasta insanlardan çıkarılmış, optimal TSH bir ile iki arasıdır. Gizli tiroidinizi bulmak için tam panel isteyin: serbest T3, ters T3, antikorlar. Yorgunluğunuz ve kilonuz hayal değil."

Gülay sonra e-Nabız'daki geçen haftaki tahlilini gösteriyor. Kâğıtta (KURGUSAL değerler) TSH 4,6, laboratuvarın aralığı 0,27 ile 4,20, yanında küçük bir yukarı ok. Serbest T4 aralığın içinde.

"Bak, ok var," diyor Gülay. "Video haklı, tiroidim gizliden bitmiş. Yarın özel bir laboratuvara gidip bütün paneli yaptıracağım. Bir arkadaşın elinde tiroid ilacı varmış, ondan başlasam mı diye düşünüyorum."

Sevgül'ün kafasında bir şey ters dönüyor: TSH yüksekse tiroid hızlı çalışıyor olmalı, değil mi? Ok yukarıyı gösterirken neden herkes "az çalışıyor" diyor?

Soru

Tiroid hormonları vücutta ne yapar, TSH neden tiroid az çalıştığında yükselir ve sınırda tek bir TSH sonucu yorgunluğun ya da kilonun açıklaması sayılabilir mi?

Nasıl işler

Hormon dersinde bir bezin salgısının kanla uzaktaki hedefine gittiğini, insülin dersinde de bir hormonun kan şekerini yemekten sonraki dakikalarda ayarladığını gördük. Tiroid başka bir hızda çalışır: dakikalarla değil, günler ve haftalarla.

Kanda T4, Ortiga-Carvalho ve arkadaşlarının aktardığı gibi, T3'ten yaklaşık yüz kat fazla dolaşır ve T4'ün T3'e çevrilmesi tiroid dışındaki dokularda, deiyodinaz denen enzimlerle olur. Aynı enzim ailesi T4'ün bir kısmını "ters T3" denen, reseptöre çok zayıf bağlanan bir biçime de çevirir. Yani ters T3, vücudun hormonu hücre düzeyinde ayarlamak için kullandığı bir yan yoldur; videodaki gibi gizli bir hastalığın imzası olarak tanımlanmış bir şey değildir.

Mullur ve arkadaşlarının derlemesi tiroid hormonunu yetişkinde metabolizmanın düzenleyicilerinden biri olarak anlatır: ısı üretimi, kolesterolün ve karbonhidratın işlenmesi, karaciğerin kan şekeri üretimi. Ortiga-Carvalho buna sinir sisteminin gelişimini, boy uzamasını ve kalp-damar sistemini ekler. Bazal metabolizma hızının ayarını etkileyen sinyallerden biri de budur: hormon azalınca motor yavaşlar, fazlalaşınca hızlanır.

Sevgül'ün takıldığı ters mantık buradadır. Ev termostatı odanın kendisini değil, kazana giden sinyali gösterir: oda soğudukça termostat kazana daha yüksek sesle "yak" der. Hipofiz de kandaki tiroid hormonunu ölçer. Hormon azalırsa TSH'yi artırır, hormon çoğalırsa kısar. Bu, homeostaz dersindeki negatif geri bildirimdir. Ortiga-Carvalho ve arkadaşları bunu şöyle özetliyor: tiroidin kendisinden kaynaklanan bir yetmezlikte kandaki hormon düşer, hipofizin TSH üretimi artar; hormon fazlalığında tersi olur.

Andersen ve arkadaşlarına göre TSH, kandaki T4 ve T3'teki küçük değişikliklere büyütülmüş, logaritmik bir oranda yanıt verir. Bu yüzden TSH çok duyarlı bir göstergedir, ama aynı nedenle kolay oynar.

Chaker ve arkadaşlarının The Lancet'teki 2017 seminerine göre yetişkinde en sık belirtiler yorgunluk, halsizlik, üşümeye dayanamama, kilo alma, kabızlık, ses değişikliği ve kuru ciltir. Derlemenin uyardığı nokta şu: belirtiler hayatı tehdit eden bir tablodan hiç belirti olmamasına kadar uzanır ve tanımın kendisi istatistiksel referans aralıklarına dayandığı için giderek tartışılır. Hipotiroidinin nedenlerinden biri, bağışıklık sisteminin tiroide yöneldiği Hashimoto tiroiditidir; kandaki tiroid antikorları bu eğilimi gösterir. Yine de Surks ve arkadaşlarının yazdığına göre antikoru olan insanların çoğunda TSH olağan düzeydedir; antikor tek başına tiroidin az çalıştığını söylemez. Gülay'ın kâğıdında ise yalnız sınırda bir TSH ve normal bir T4 var.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Önce sınırda sonuçların ne kadar oynadığı. Meyerovitch ve arkadaşları 422.242 kişinin TSH ölçümünü izledi. İlk ölçümde TSH hafif yüksek çıkanların (litrede 5,5 ile 10 mili-uluslararası birim arası) yüzde 62,1'inde, tiroid ilacı başlanmadan, sonraki ölçüm normale döndü. İlk ölçümü normal olanların yüzde 98'i beş yıl boyunca normal kaldı.

Şimdi tedavi. TRUST denemesine yaşı ortalama 74,4 olan 737 kişi katıldı. Başlangıçta ortalama TSH 6,40'tı. Bir yıl sonra plasebo grubunda 5,48'e, ilaç grubunda 3,63'e indi; yani ilaç kâğıttaki rakamı düzeltti. Yorgunluk puanındaki gruplar arası fark ise 100 puanlık ölçekte 0,4'tü; araştırmacıların hastanın fark edebileceği en küçük değişiklik olarak önceden belirlediği eşik 9 puandı. Feller'in meta-analizi gebe olmayan yetişkinlerde 21 denemede 2.192 yetişkini birleştirdi ve aynı sonucu buldu.

Son olarak Türkiye. Erdoğan ve arkadaşlarının Ankara'daki okul çağı çocuklarında yaptığı ölçümlerde, sofra tuzuna iyot eklenmesi zorunlu hâle gelmeden önce, 1997'de guatr sıklığı yüzde 25'ti; 2001'de yüzde 12,3'e, 2004'te yüzde 1,3'e indi. Aynı yıllarda çocukların idrarındaki iyodun ortanca değeri litrede 25,5 mikrogramdan 117 mikrograma çıktı. Ülke çapında orta ve ağır iyot eksikliği 1997'de yüzde 58'ken 2007'de yüzde 27,8'di; kırsalda sorun sürüyordu.

Herkes için aynı mı?

Hayır. Yaş, TSH'nin okunuşunu değiştiriyor. Surks ve Hollowell'in ABD tarama verisinde TSH dağılımı yaşla yukarı kayıyordu; TSH'si 4,5'in üstünde olan yaşlıların yüzde 70'i kendi yaş grubunun aralığı içinde kalıyordu. Carlé ve arkadaşlarının Danimarka çalışmasında belirti listesi gençlerde hipotiroidiyi iyi ayırt ederken 60 yaş üstünde, özellikle yaşlı kadınlarda, zayıf kaldı. Yaşlıda belirtiden tahmin zorlaşıyor; sınırda rakamı tedavi etmenin yararı da TRUST'ta görülmedi.

Gebelikte iyot ihtiyacı belirgin biçimde artar ve tiroid hormonu bebeğin sinir sisteminin gelişimi için gereklidir. Anaforoğlu ve arkadaşlarının Trabzon çalışmasında gebelerin yüzde 90,7'si iyotlu tuz kullanmasına rağmen iyot eksikliği yaygındı; Ankara'da yapılan bir çalışmada da eksiklik gebelik ilerledikçe arttı. Haddow ve arkadaşlarının 1999'daki gözlemsel çalışmasında, gebelikte tedavi edilmemiş tiroid yetmezliği olan annelerin çocuklarının zekâ testlerinde ortalama 7 puan geride kaldığı görüldü. Gebelik planlayan ya da gebe olan biri tiroidle ilgili bir bulgusunu ve iyot desteğini mutlaka kendisini izleyen hekimle konuşmalı.

Coğrafya ve gelir de fark yaratıyor: iyot eksikliği kentlerde büyük ölçüde giderildi, kırsalda giderilemedi. Ödemeli "tam panel" ise ancak parası olanın alabildiği bir harcamadır; ödeyemeyen biri bu yüzden daha kötü bakım almış olmaz.

Ne zaman hekime?

Sınırda bir TSH acele gerektirmez, ama izlenmelidir. Sonucu aile hekimine götür, tekrar ölçümün zamanını birlikte belirleyin. Yorgunluğuna öbür belirtiler de eşlik ediyorsa, herkes rahatken senin üşüyorsan, kabızlık başladıysa, cildin kurudu ya da sesin değiştiyse, bunları tek tek söyle.

Gebeysen ya da gebe kalmaya çalışıyorsan, tiroid sonucunu bekletmeden kadın doğum hekimine ya da aile hekimine göster.

Auer ve Pappa'nın derlemesi tiroidin iki nadir ama hayatı tehdit eden acil durumunu anlatıyor. Biri, ağır ve tedavisiz hipotiroidinin ileri ucudur: vücut ısısı düşer, kalp yavaşlar, bilinç bulanıklaşır ve solunum yetersizleşebilir. Öbürü hormon fazlalığının krizidir: yüksek ateş, çok hızlı kalp atımı, huzursuzluk ve ajitasyon. İkisi de çoğunlukla bilinen bir tiroid hastalığı bir tetikleyiciyle dengesini kaybettiğinde çıkar. Tiroid hastalığı bilinen bir yakınında bu tabloyu görürsen 112'yi çağır. Tiroid ilacını kendi başına bırakma ya da değiştirme; başkasının ilacından başlamak hiç güvenli değildir.

Kendi hayatında

Gülay'ın rakamı yanlış değil; yanlış olan, ondan çıkarılan büyük hikâye. Bir tahlil kâğıdında TSH'nin yanında bir ok gördüğünde üç soruyu sırayla sor. Birincisi yön: TSH yüksekse bu, hipofizin tiroidi daha çok çağırdığı anlamına gelir. İkincisi eşlik eden değer: serbest T4 aralıkta mı, düşük mü? Üçüncüsü tekrar: bu sonuç bir kez mi görüldü, yoksa birkaç ay arayla iki kez mi? Sınırda tek bir TSH, karar değil, bir sonraki ölçümün nedenidir.

Yorgunluk ise ayrı ve ciddi bir yakınmadır; tiroid listeden çıkınca kaybolmaz.

Kapanış

1. Tiroid hormonları, T4 ve dokularda ondan üretilen T3, ısı üretiminden kolesterol ve şeker işlenmesine kadar metabolizmanın hızını ayarlar; hipotiroidide bu motor yavaşlar.
2. TSH tiroidin değil hipofizin hormonudur ve negatif geri bildirimle çalışır: tiroid az hormon ürettiğinde TSH yükselir, fazla ürettiğinde düşer.
3. Sınırda tek bir TSH sonucu sık oynar ve çoğu zaman tekrar ölçümde normale döner; yaşlılarda subklinik hipotiroidiyi ilaçla tedavi etmenin yorgunluğu ya da belirtileri azaltmadığı randomize bir denemede gösterildi.

Beş soru

1. Ters T3 nedir ve onu "gizli tiroid hastalığının imzası" olarak okumak neden fizyolojiyle uyuşmaz?
2. Termostat benzetmesiyle anlat: kandaki tiroid hormonu azalınca TSH ne olur, neden?
3. Andersen'in on altı erkekte yaptığı aylık ölçümler, tek bir TSH sonucunun güvenilirliği hakkında ne söylüyor?
4. TRUST denemesinde ilaç TSH'yi düşürdüğü hâlde sonuç neden "yarar yok" diye özetlendi?
5. Türkiye'de sofra tuzunun iyotlanmasından sonra çocuklarda guatr sıklığı nasıl değişti ve gebeler neden hâlâ ayrıca dikkat gerektiriyor?

Yanıtlar

Ters T3, T4'ün dokularda deiyodinaz enzimleriyle çevrildiği, reseptöre çok zayıf bağlanan bir biçimidir. Olağan bir ayar yoludur. Bekkering kılavuzu tedavi kararını TSH ve serbest T4 üzerine kuruyor; ters T3 bu kararın ölçütleri arasında yer almıyor.

Hipofiz termostat gibi kandaki tiroid hormonunu algılar; hormon azalınca tiroidi daha güçlü uyarmak için TSH'yi artırır. Bu yüzden yüksek TSH, az çalışan bir tiroidi düşündürür.

Herkesin kendine özgü bir ayar noktası vardı ve kişinin kendi aralığı, laboratuvarın grup aralığının yaklaşık yarısı genişliğindeydi. Tek bir TSH sonucu kişinin kendi ortalamasını ancak artı eksi yüzde elli hassasiyetle gösterebildi.

Çünkü asıl soru rakam değil, insanın kendini nasıl hissettiğiydi. İlaç grubunda TSH 3,63'e inerken plasebo grubunda 5,48'de kaldı, ama yorgunluk puanındaki fark 0,4'tü ve önceden belirlenen 9 puanlık eşiğin çok altında kaldı. Belirti puanında fark sıfırdı.

Ankara'daki okul çocuklarında guatr sıklığı zorunlu iyotlamadan önce, 1997'de yüzde 25'ken 2004'te yüzde 1,3'e indi. Gebelikte iyot ihtiyacı artıyor; Trabzon'da gebelerin büyük çoğunluğu iyotlu tuz kullandığı hâlde iyot eksikliği yaygındı.

Sonraki derse köprü

Gülay'ın asıl sorusu tiroid değildi; sabah yorgun uyanmanın bir adı olsun istiyordu. İnternet bu ada başka bir aday daha sunuyor: böbreküstü bezlerinin "tükendiği", stresin bezi yorduğu hikâyesi. Kortizol stresle hareketlenen gerçek bir hormon ve onu yöneten eksen de tiroidinki gibi beyinle bez arasında işleyen bir geri bildirim zinciri. Sıradaki derste bu zinciri kuracak, sonra "adrenal yorgunluk" iddiasını aynı soruyla sınayacağız: ölçülebiliyor mu?