İnsülin ve kan şekeri

Bir an

Cuma akşamı, spor salonunun girişinde su sebilinin önü. Berk matarasını doldururken yanındaki genç adamın koluna takılıyor gözü: dirseğin biraz üstünde, bozuk para büyüklüğünde beyaz bir disk. Adı Kutay; yirmi altı yaşında, lojistikte çalışıyor, haftada dört gün salonda. Diyabeti yok. Diski iki hafta önce internetten almış: sürekli şeker ölçen bir sensör, telefonuna beş dakikada bir değer gönderiyor.

"Bak," diyor ve ekranı uzatıyor. Öğlen pilav, kuru fasulye ve bir dilim ekmek yemiş. Çizgi yemekten önce desilitrede 88 miligramda düz gidiyor, kırk dakika sonra 151'e tırmanıyor, sonra iniyor ve saat üçe doğru yine 90'lara dönüyor. Kutay tepeyi gösteriyor. "Bu sıçrama zehir. Her sıçramada damarların biraz daha yıpranıyor. Pilavı da muzu da kestim, artık çizgiyi düz tutan şeyleri yiyorum."

Berk'in aklına annesi geliyor; Sevgül geçen yıl kontrolde prediyabet olduğunu öğrenmişti. "Annem de prediyabet," diyor Berk. "Ona da mı böyle bir şey alsak?" Kutay omuz silkiyor: "Herkes takmalı. Görmediğin şeyi yönetemezsin."

Eve dönerken Berk iki şeyi ayırmaya çalışıyor. Kutay'ın gördüğü eğri gerçek bir ölçüm. Ama "zehir" kelimesi o eğrinin içinde yazmıyor.

Soru

Sağlıklı birinde yemekten sonra kan şekeri neden yükselir, insülin onu nasıl geri indirir ve bu yükselişin ne zaman bir sorunun işareti olduğunu nereden anlarız?

Nasıl işler

Hormonları konuşurken bir bezin salgıladığı molekülün kanla taşınıp uzaktaki hücrelere mesaj götürdüğünü söylemiştik. Kan şekerinin düzenlenmesi bu düzeneğin en hızlı örneklerinden biridir: yanıt dakikalarla ölçülür. Bir öğün yediğinde bağırsak karbonhidratı glikoza kadar parçalar, glikoz kana geçer ve pankreasın içindeki küçük hücre adacıkları bu yükselişi doğrudan algılar.

Bunun tersi de vardır. Açlıkta, egzersizde ya da stres altında pankreasın başka hücreleri glukagon salgılar; karaciğer glikojeni çözer, gerekirse glukoneogenezle yeni glikoz üretir. İki hormon bir tahterevallinin iki ucudur ve kandaki şeker aralarında dar bir aralıkta tutulur.

Kutay'ın eğrisine dönelim. Yemekten sonra şekerin yükselmesi düzeneğin bozulduğunu değil, işlediğini gösterir: glikoz kana girmiş, insülin salgılanmış, hücreler glikozu almaya başlamış. Tepe, kana giren glikozla hücrelere çekilenin eşitlendiği andır; iniş insülinin işidir. Bir eğride önemli olan tepenin varlığı değil, ne kadar yüksek olduğu, ne kadar sürede dönüldüğü ve açlıkta nereye oturulduğudur.

Düzeneğin zorlandığı durum başka bir şeydir.

Hastalığı bir mekanizma olarak okuduğumuz derste bu kavram tip 2 diyabetin ilk adımı olarak anılmıştı. İki şey ekleyelim. Freeman ve arkadaşlarının belirttiği gibi insülin direncinin klinikte genel kabul görmüş bir testi yoktur; altın standart sayılan yöntem bir araştırma tekniğidir. Hekim direnci daha çok sonuçlarından tanır: yükselen açlık şekeri, bozulan kan yağları, tırmanan tansiyon. Direnç büyük ölçüde sonradan kazanılır ve özellikle fazla vücut yağıyla ilişkilidir; bölüm, fiziksel aktivitenin kasın insüline duyarlılığını artırdığını da yazar.

Prediyabet bu sürecin ölçülebilen bir ara durağıdır: kan şekeri normalin üstünde, diyabet eşiğinin altındadır. Tabák ve arkadaşlarının derlemesine göre bu evrede insülin direnci ile beta hücresi işlevindeki bozulma birlikte bulunur ve ikisi de şeker değerleri değişmeden önce başlar.

Kutay'ın kararının öbür yarısı yiyeceklerle ilgili ve onları sınıflandıran bir ölçü var.

Ölçünün sınırları tanımın içinde saklı. Porsiyonu değil sabit bir karbonhidrat miktarını karşılaştırır, yiyeceği tek başına yenmiş varsayar (Kutay pilavı fasulye ve ekmekle yedi) ve bir ortalamadır. Ortalamanın arkasındaki dağılımı Kanıt bölümünde göreceğiz.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Shah ve arkadaşlarının çalışmasında 7 ile 80 yaş arasında 153 kişi vardı. Ortalama şeker 60 yaşın altında desilitrede 98–99, üstünde 104 miligramdı. Katılımcılar 140'ın üstünde günde ortanca 30 dakika, 70'in altında 15 dakika geçirdi. Katılımcıların yüzde 28'inde, en az 15 dakika arayla iki değerin 54 miligramın altına indiği en az bir düşük şeker olayı kaydedildi: sağlıklı insanların sensörü de ara sıra korkutucu bir rakam gösterir.

Freckmann ve arkadaşlarının 36 katılımcısı 432 öğünü sabit saatlerde yedi. Öğün öncesi ortalama şeker desilitrede 92,8 miligramdı; eğri ortalama 50 dakikada tepeye vardı, ortanca tepe 139,8, ortanca yükseliş 47,3 miligramdı ve en üstteki onda birlik dilim 174'ü geçti. Kutay'ın 151'lik tepesi bu dağılımın ortasında duruyor.

Matthan'ın ölçümünde beyaz ekmeğin indeksi ortalama 62'ydi, ama aynı kişide yüzde 20, kişiler arasında yüzde 25 oynuyordu. Tabák ve arkadaşlarına göre prediyabeti olanların her yıl yüzde 5–10'u diyabete ilerliyor, aşağı yukarı aynı oranda kişi de normal değerlere dönüyor.

Herkes için aynı mı?

Hayır. Shah'ın verisinde 60 yaş üstündekilerin ortalaması daha yüksek, 70–140 aralığında geçen zamanları daha kısaydı. Gebelik insülin ihtiyacını değiştirir ve gebelikte şeker yüksekliği ayrı eşiklerle aranır; bu çalışmalar gebeleri ve obez kişileri zaten dışarıda bırakmıştı. Freeman ve arkadaşları insülin direncinin ilişkili olduğu durumlar arasında polikistik over sendromunu (PKOS) da sayıyor; bu PKOS'u olan herkeste direnç olduğunu değil, hekimin bu bağı göz önünde tuttuğunu gösterir. Aile öyküsü de hesaba girer: Berk'in anneannesi şeker hastasıydı ve insülin kullanmıştı, annesinde prediyabet var. Bu bir kader değil, tarama sıklığını hekimle konuşmak için bir gerekçe. Bir de para var: kanıtı belirsiz bir sensöre giden para, bir öğrencinin mutfağa ayıracağı paradan eksilir.

Ne zaman hekime?

Diyabeti olmayan biri sensörde düşük bir değer gördüğünde önce kendine bakmalı. Endokrin Derneği'nin 2009 tarihli kılavuzu düşük şekerin ancak üç şey bir aradaysa araştırılmasını önerir: düşük şekere uyan belirtiler, aynı anda ölçülmüş düşük kan şekeri ve şeker yükselince belirtilerin geçmesi. Belirti yokken görülen tek bir düşük sensör değeri bu tabloya girmez. Ama titreme, terleme, çarpıntı ya da kafa karışıklığı yaşıyorsan ve bir şey yiyince düzeliyorsa, saatleriyle not edip aile hekimine götür.

Yüksek şekerin acil tablosu bambaşkadır. Amerikan ve Avrupa diyabet derneklerinin 2024 tarihli ortak uzlaşı raporuna göre bu krizlerde kişi çok idrara çıkar, çok su içer, kilo kaybeder, kusar ve bilinci bulanıklaşır. Ketoasidozda kandaki asit yükü nefesi derinleştirip hızlandırır, nefeste aseton gibi meyvemsi bir koku olabilir; tablo birkaç saatle birkaç gün arasında gelişir ve diyabeti bilinmeyen birinde de görülebilir. Kusma, derin hızlı soluma ve bilinç bulanıklığı bir aradaysa bu evde izlenecek bir durum değildir; 112 aranır.

Kendi hayatında

Kutay'ın cümlesinde doğru bir sezgi var: görmediğin şeyi yönetmek zordur. Ama sensörün gösterdiği her şey yönetilmesi gereken bir şey değildir. Bir şeker eğrisiyle karşılaştığında tepenin varlığına değil üç şeye bak: öğünden önce nereden başladı, tepe ne kadar yüksek, ne kadar sürede eski yerine döndü.

Sevgül için soru başka. Prediyabet sensörle değil kan testleriyle izlenir ve Amerikan Diyabet Derneği bu testlerin yerine sensörü koyacak kanıtın olmadığını söylüyor. Berk'in annesine götürebileceği en işe yarar şey bir cihaz değil, bir soru olabilir: "Bir sonraki kontrolde hangi değere bakılacak, o değer neyi gösterecek?"

Kapanış

1. Yemekten sonra kan şekerinin yükselip birkaç saat içinde geri dönmesi, insülinin glikozu kas, yağ ve karaciğere taşıdığı sağlıklı bir yanıttır; diyabeti olmayan gençlerde ortanca tepe desilitrede yaklaşık 140 miligramdır.
2. İnsülin direnci dokuların insüline zayıf yanıt vermesidir ve pankreas bir süre daha çok insülinle bunu örter; prediyabet bu sürecin kan testleriyle ölçülebilen ara durağıdır ve tanısı sensörle değil, kılavuzdaki testlerle konur.
3. Glisemik indeks bir grup ortalamasıdır ve aynı yiyeceğe verilen yanıt aynı kişide günden güne, kişiler arasında daha da çok değişir; sensörün prediyabet taraması ya da tanısında kullanılmasını destekleyecek kanıt ise henüz yetersizdir.

Beş soru

1. İnsülin yemekten sonra kan şekerini indirmek için hangi dokularda ne yapar?
2. İnsülin direnci olan birinde kan şekeri neden bir süre normal kalabilir ve direnç klinikte neden doğrudan ölçülemez?
3. Freckmann ve arkadaşlarının çalışmasına göre sağlıklı genç yetişkinlerde yemek sonrası tepe ne kadar yüksektir ve ne kadar sürede gelir?
4. Matthan ve arkadaşlarının beyaz ekmek ölçümleri glisemik indeksin kişisel bir rehber olarak kullanılması hakkında ne söylüyor?
5. Diyabeti olmayan birinin sensörde gördüğü tek bir düşük değer neden kendi başına düşük şeker tanısı için yetmez?

Yanıtlar

İnsülin kas ve yağ hücrelerinin glikozu içeri almasını hızlandırır, karaciğerde ve kasta glikozun glikojen olarak depolanmasını artırır, karaciğerin kana yeni glikoz vermesini baskılar ve yağ dokusunun yağ asidi bırakmasını yavaşlatır.

Çünkü pankreasın beta hücreleri dokuların zayıflayan yanıtını daha fazla insülin salgılayarak telafi eder. Freeman ve arkadaşlarına göre klinikte kabul görmüş bir test yoktur; altın standart bir araştırma tekniğidir, bu yüzden direnç yükselen açlık şekeri ve bozulan kan yağları gibi sonuçlarından tanınır.

Sabit saatte yenen 432 öğünde ortanca tepe desilitrede yaklaşık 140 miligramdı ve eğri ortalama 50 dakikada tepeye ulaştı.

Aynı beyaz ekmeğin indeksi aynı kişide tekrarlanan ölçümlerde ortalama yüzde 20, kişiler arasında yüzde 25 oynadı. Bu oynaklıkla indeks kişisel bir rehber olamaz.

Çünkü sensör kanı değil doku sıvısını ölçer ve sağlıklı insanların sensörü de ara sıra düşük değer gösterir; Shah'ın çalışmasında katılımcıların yüzde 28'inde en az bir düşük olay kaydedildi. Endokrin Derneği'ne göre araştırma için belirtilerin, aynı anda ölçülmüş düşük kan şekerinin ve şeker yükselince düzelmenin bir arada olması gerekir.

Sonraki derse köprü

İnsülin yemekten yemeğe, dakikalar içinde ayarlanan bir sinyaldi: kandaki şeker yükselir, hormon salgılanır, şeker iner. Metabolizmanın bir de çok daha ağır işleyen bir ayarı var; vücudun bütün hücrelerinin ne hızda çalışacağını haftalar ölçeğinde belirleyen bir bez ve onun hormonları. Sıradaki derste tiroid bezinin salgıladıklarının metabolizmayı nasıl hızlandırıp yavaşlattığına ve kan tahlilinde ilk bakılan değerin neden bezin kendi hormonu değil de onu yöneten beyindeki sinyal olduğuna bakacağız.