İnce ve kalın bağırsak

Bir an

Cuma gecesi, saat on bire geliyor. Defne üç günlük bir müşteri toplantısından Ankara'ya dönmüş; uçakta iki kez tuvalete kalkmış, eve girer girmez bir kez daha. Bacakları pamuk gibi, ağzı kuru.

Ev arkadaşı Yasemin köşedeki marketten iki şişe sporcu içeceği ve bir kutu elma suyu alıp geliyor. "Tuzu ve şekeri bunda var," diyor, şişenin etiketini gösterip. "Meyve suyu da enerji verir."

Defne o sırada annesiyle konuşuyor. Sevgül telefonu kapatmadan öbür hattan Eskişehir'deki mahalle eczacısı Nurten Hanım'ı arıyor; iki dakika sonra sesi değişmiş olarak geri dönüyor: "Nurten Hanım ne dedi biliyor musun? Meyve suyunu bırak. Nöbetçi eczaneden oral rehidratasyon tozu al, paketin üstünde yazdığı kadar suyla karıştır. İshal kesici diye kendi kafana bir şey alma, antibiyotiğe de kendi başına başlama."

Yasemin elindeki şişeye bakıyor: "Bunun da içinde tuz ve şeker var. Eczanedeki tozun farkı ne?"

Soru

İnce bağırsak besini ve suyu nasıl kana geçirir, kalın bağırsak suyu nasıl geri alır ve ishalde eczanedeki tuz-şeker tozu, şişedeki sporcu içeceğinden ya da meyve suyundan neden farklı çalışır?

Nasıl işler

Pankreas ve safra konusunu konuşurken lokmanın ince bağırsağın başında son kesimlerinden geçtiğini gördük. Ama bağırsağın içi, bir tüpün içi gibi, hâlâ dışarıdır; besinin sana ait olması için duvarı geçmesi gerekir.

Emilimin asıl sahnesi ince bağırsaktır. Uzunluğu ölçüme göre değişir: Fish ve arkadaşları yedi metre verir, Helander ve Fändriks canlı insandaki ölçümlerle bütün kanalı beş metre kadar, üçte ikisini ince bağırsak bulur. Bu tüp bir öğünü beş saate kadar sürede işler ve besin öğelerinin yüzde 95'ini emer.

Bir havluyu düşün: ilmekleri sayesinde aynı ölçüdeki düz kumaştan çok daha fazla su tutar. Villuslar ince bağırsağın ilmekleridir; Helander ve Fändriks'in ölçümlerine göre mikrovilluslarla birlikte yüzeyi 60 ile 120 kat büyütürler. Villuslar zarar görünce, örneğin çölyak hastalığında, havlu düz bir beze döner.

Şimdi Yasemin'in sorusuna gelelim. Hücre zarında sodyumu ve glikozu aynı anda, birlikte içeri alan bir taşıyıcı vardır. Glikoz gelirse sodyum da gelir; sodyum ve glikoz içeri girince su da onların peşinden hücreye ve oradan kana geçer. Binder ve arkadaşlarının derlemesine göre glikoz bu emilimi, bazı ishal mikroplarının zehirlerinin bozduğu hücre içi yoldan bağımsız bir yolla uyarır. İshalde bağırsak bir yandan su kaybederken bu kapı çoğunlukla açık kalır.

Oranın önemini anlamak için tersini düşün. Bağırsağa çok yoğun şekerli bir sıvı gelirse emilemeyen fazla şeker suyu bağırsağın içinde tutar, hatta duvardan içeri çeker; su yoğun tarafa gider. Çok şekerli, az tuzlu bir içecek bu yüzden emilim kapısını beslemek yerine ishali besleyebilir. ORS'deki şeker, sodyumu taşıyacak kadar konmuştur; fazlası değil.

İnce bağırsaktan geriye sulu bir artık kalır ve kalın bağırsak onu devralır. Azzouz ve Sharma'nın kalın bağırsak bölümüne göre yaklaşık bir buçuk metre uzunluğundaki bu kesimin görevi, sindirilemeyen artıktan su, bazı vitaminler ve tuzlar çekip geri kazanmaktır.

İshal de kabızlık da bu dengenin iki ucudur. İshalde ya bağırsak duvarı içeriye fazladan su ve tuz salgılar, ya içerikte emilemeyen bir madde suyu tutar, ya da içerik kalın bağırsaktan suyunu bırakmaya vakit bulamadan hızla geçer. Kabızlıkta içerik yavaş ilerler, kalın bağırsak suyunu fazla çeker ve dışkı sertleşir.

Lif kabızlıkta suyu dışkının içinde tutar. Binder ve arkadaşlarının derlemesine göre kalın bağırsakta emilmeyen karbonhidratın mayalanmasıyla oluşan kısa zincirli yağ asitleri, kalın bağırsakta sodyum ve sıvı emilimini uyarıyor.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

İnce bağırsak, ölçüm yöntemine göre üç ile yedi metre arasında uzanır, bir öğünü beş saate kadar işler ve besinin yüzde 95'ini emer. Helander ve Fändriks'in hesabıyla kanalın iç yüzeyi ortalama 32 metrekare, yaklaşık 2 metrekaresi kalın bağırsakta.

ORS'nin bugünkü formülü litrede 75 milimol sodyum, 75 milimol glikoz ve toplamda litrede 245 miliosmol yoğunluk içeriyor. CHOICE denemesinde bu formülle damar yolu ihtiyacı yüzde 15'ten yüzde 10'a indi. DSÖ'ye göre tedavi başına maliyeti birkaç sent.

Kabızlık tarafında NHS haftada üçten az dışkılamayı belirti sayıyor. Lif takviyesi denemelerinde yanıt oranı yüzde 66'ya karşı yüzde 41'di; DSÖ yetişkinler için günde en az 25 gram doğal lif öneriyor. Sporcu içeceklerinin bileşimi markaya göre değiştiği için onlara tek bir sayı vermiyoruz.

Herkes için aynı mı?

Hayır. Küçük çocuklar susadıklarını söyleyemez; NHS bir yaşın altındaki bebekte endişe duyulmasını bile tek başına danışma nedeni, beş yaş altında ıslak bezlerin azalmasını susuzluk işareti sayıyor. DSÖ'ye göre yetersiz beslenmiş ya da bağışıklığı zayıf çocuklar ve HIV ile yaşayanlar hayatı tehdit eden ishale en açık gruptur. Yaşlılar, bağışıklığı baskılanmış olanlar ve susuz kalmayı kolaylaştıran bir hastalığı olanlar için NHS erken danışmayı öneriyor; Hatice Nine'nin evinde bir gecelik ishal, Defne'nin evindekiyle aynı ağırlıkta değildir. Hekimi sıvı ya da tuz sınırı koymuş biri için genel öneri kendiliğinden geçerli olmayabilir. Sulandırılmış elma suyu denemesi yalnız hafif hasta çocuklarla yapıldı; yetişkinlere ve ağır tabloya taşınmaz. Gebelikte NHS, kabızlık için lif, sıvı ve hareket önerilerini güvenli sayıyor. ORS ucuzdur ama temiz su herkesin musluğundan akmaz; DSÖ dünyada 780 milyon kişinin iyileştirilmiş içme suyuna erişemediğini yazıyor.

Ne zaman hekime?

NHS'nin danışma hattına yönlendirdiği durumlar: dışkıda kan ya da makattan kanama; içilen sıvının üst üste kusmayla geri gelmesi; ORS kullanmaya rağmen idrarın koyu ve az kalması; bir haftayı aşan ishal ya da iki günü aşan kusma; hastalanınca emmeyi ya da biberonu bırakan bir bebek. Kahve telvesine benzeyen ya da kanlı bir kusma, birden başlayıp dayanılmaz hâle gelen bir karın ağrısı, ensede sertlik, tanıdık birinin şaşkınlaşıp sorulara her zamanki gibi cevap verememesi ise bekletilecek tablolar değildir: o anda 112 aranır ve hasta acil servise kendi arabasıyla gitmez. Kabızlıkta NHS dışkıda kanı, çabasız kilo kaybını, dışkılama düzeninde ani değişikliği ve önlemlere rağmen düzelmeyen kabızlığı aile hekimine götürülecek durumlar arasında sayıyor.

Kendi hayatında

Yasemin'in market poşeti iyi niyetli ve hızlıydı; eksik olan, şişenin neyi neden içerdiğine dair bir soruydu. İshalde içtiğin her bardak hem kaybı yerine koymalı hem emilim kapısından geçebilmeli. ORS'yi paketteki su miktarıyla hazırla; "koyu olsun, daha çok işe yarar" diye fazla toz koyma, oran ilacın kendisidir. İshal geçince öbür uç gündeme gelebilir: beyaz ekmeğe ve bisküviye dönen sofrada lif azalır, dışkı sertleşir. NHS lifi yavaş yavaş artırmayı öneriyor.

Kapanış

1. İnce bağırsak besinin büyük kısmını villusların büyüttüğü yüzeyden emer ve su tuzların, şekerlerin peşinden gider; kalın bağırsak artıktan suyu geri alır, ishal ve kabızlık bu dengenin iki ucudur.
2. ORS, sodyumla glikozun ince bağırsakta birlikte taşınmasına dayanır ve etkisi oranlarından gelir; çok şekerli, az tuzlu içecekler aynı kapıyı aynı biçimde kullanmaz.
3. İshalde asıl tehlike sıvı kaybıdır; ishal kesici ya da antibiyotik kararı kendi başına verilmez. Diyet lifi kabızlıkta işe yarar ve DSÖ yetişkinler için günde en az 25 gram öneriyor.

Beş soru

1. Villuslar ve mikrovilluslar emilimi nasıl artırır ve Helander ile Fändriks bağırsak yüzeyi hakkındaki ders kitabı bilgisini nasıl düzeltti?
2. Glikoz, ince bağırsakta sodyumun ve suyun emilimine nasıl yardım eder?
3. CHOICE denemesi ORS'nin şeker ve tuz oranı hakkında ne gösterdi?
4. Sulandırılmış elma suyu denemesinin sonucu hangi çocuklar için geçerli?
5. Kalın bağırsakta suyun geri alınması ishal ve kabızlıkla nasıl ilişkilidir ve lif bu dengeye nereden dokunur?

Yanıtlar

Villuslar ve üstlerindeki mikrovilluslar yüzeyi 60 ile 120 kat büyütür. Helander ve Fändriks'e göre iç yüzey tenis kortu değil, 32 metrekare kadar.

Zardaki bir taşıyıcı sodyumu ve glikozu birlikte içeri alır; su onların peşinden kana geçer. Binder ve arkadaşlarına göre bu yol, bazı ishal mikroplarının zehirlerinin bozduğu yoldan bağımsız işler.

Litrede 75 milimol sodyum ve 75 milimol glikoz içeren, yoğunluğu azaltılmış formülü alan bebeklerde planlanmamış damar yolu tedavisi yüzde 15'ten yüzde 10'a indi; dışkı miktarı ve ishal süresi benzerdi.

Deneme tek bir merkezde, yalnız 6–60 aylık, hafif hasta ve neredeyse susuz kalmamış çocuklarla yapıldı ve sulandırılmış elma suyu kullandı. Yazarlar sonucu yüksek gelirli ülkeler için önerdi; NHS gibi halk sayfaları ise meyve suyunu hâlâ önermiyor.

Hızlı geçişte su kalır ve dışkı sulanır, yavaş geçişte su fazla çekilir ve dışkı sertleşir. Lif suyu dışkıda tutar; mayalanan lif de kalın bağırsakta sodyum ve sıvı emilimini uyaran kısa zincirli yağ asitlerine dönüşür.

Sonraki derse köprü

Defne sabaha karşı ORS'nin üçüncü bardağını içerken bağırsağı yalnız su geri almakla meşgul değildi. Kalın bağırsakta, lifi mayalandırıp yağ asitlerine çeviren o görünmez işçiler de bu sel baskınının tam ortasındaydı. Mikrobiyota, bu işçilerin hepsine birden verilen addır. Sıradaki derste o topluluk hakkında gerçekten ölçülmüş olanı, henüz yalnız tahmin edileni ve reklam afişlerinde kesinmiş gibi satılanı ayırmaya çalışacağız.