Mide asidi

Bir an

Gece yarısına on dakika var. Defne ekip yemeğinden yeni dönmüş: Kızılay'da bir lokantada kuzu tandır, tereyağlı pilav, üstüne künefe ve yanında bir de duble Türk kahvesi. Dişlerini fırçalar fırçalamaz yatağa düz uzanıyor. Yirmi dakika sonra göğüs kemiğinin tam arkasında yükselen bir yanma başlıyor; boğazına ekşi, acı bir tat geliyor.

Mutfakta Yasemin hâlâ iş raporuyla uğraşıyor. Defne'nin ilk cümlesi: "Bu kalp olabilir mi?"

Yasemin iki dakika içinde bir video buluyor. Videodaki adam şişeli bir suyu kameraya tutuyor: "Reflü midendeki asidin fazlalığından olur. pH değeri 9 olan alkali su içersen asidi nötrlersin, ilaca gerek kalmaz." Yasemin bir veri analisti olarak sayıya bakıyor: "pH 9'luk bir bardak su, midedeki asitle karşılaşınca ne kadar dayanır? Bunu ölçen biri var mı?"

Defne yatağına dönerken iki yastığı üst üste koyup oturur gibi uzanıyor. Yanma yavaş yavaş sönüyor. Uykuya dalmadan önce aklında bir soru kalıyor: Mide neden kendi içinde bu kadar güçlü bir asit taşıyor ve bu asit yukarı, ait olmadığı yere nasıl çıkıyor?

Soru

Mide asidi sindirime ve savunmaya ne katar, reflü bu asidin fazlalığından mı yoksa yanlış yere kaçmasından mı doğar?

Nasıl işler

Ağızdan bağırsağa yolculuğu konuştuğumuz derste lokmanın yemek borusunda kas dalgalarıyla ilerlediğini gördük. Yolculuğun ilk büyük durağı mide. Midenin işi besini işlenebilir bir lapaya dönüştürmektir. Bunun için duvarındaki hücreler hidroklorik asit salgılar.

Bu asidin iki görevi var. Birincisi sindirim: midenin protein parçalayan enzimi pepsin, etkin hâle gelmek için asidik bir ortama ihtiyaç duyar. Mide aynı zamanda B12 vitamininin bağırsakta emilebilmesi için gereken iç faktör denen proteini de salgılar. İkincisi savunma: yiyecekle ve suyla gelen pek çok mikrop bu asitli ortamda yaşayamaz.

Peki mide bu asitle kendini neden eritmez? Çünkü iç yüzeyi kalın bir mukus tabakası ve bikarbonat salgısıyla korunur. Yemek borusunun ise böyle bir kalkanı yoktur. Asit aynı kalır; sorun, onun nerede bulunduğudur.

Bu kapının nasıl açıldığını ölçen klasik bir çalışmada, sağlıklı gönüllülerin yemek borusu gece boyunca ölçüldü. Asidin yukarı kaçması kapının sürekli gevşek olmasıyla değil, yutkunmayla ilgisi olmayan, beş ila otuz saniye süren kısa ve tam gevşemelerle oluyordu. Bu gevşemelerin çoğu yemekten sonraki ilk üç saatte görüldü. Yani sağlıklı bir insanda da mide içeriği zaman zaman yukarı kaçar; yemek borusu kendi kas dalgalarıyla onu çabucak geri gönderir.

Gevşemelerin yemekten sonra yoğunlaşması, dolu bir midenin kapıyı zorladığını düşündürür. Yatay pozisyonda ise yerçekimi artık geri dönüşe yardım etmez. Defne'nin gecesi bu iki koşulu bir araya getirdi: yağlı, büyük bir yemek ve hemen ardından düz bir yatak.

Tek gecelik bir yanma, Defne'nin reflü hastası olduğunu göstermez; asıl soru yanmanın ne sıklıkla geldiğidir.

Midenin asitle ilişkisinde bir oyuncu daha var. Kırk yıl öncesine kadar mide ve onikiparmak bağırsağı ülserinin stres, baharat ve "fazla asit" yüzünden olduğu düşünülüyordu.

Asitli ortamda bir bakterinin yaşayamayacağı düşünülüyordu. Avustralyalı patolog Robin Warren mide biyopsilerinde kıvrık bakteriler gördü; genç hekim Barry Marshall bunları laboratuvarda üretmeyi başardı. İkisi 2005'te Nobel Fizyoloji veya Tıp Ödülü'nü aldı. Bu keşif ülseri, asidi baskılasan da tekrar eden süregen bir dertten, bakteri temizlenince iyileşebilen bir enfeksiyona çevirdi.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Ness-Jensen ve arkadaşlarının derlemesine göre Batı toplumlarında yetişkinlerin yüzde 30'una kadarını etkiliyor. Aynı derlemede iki randomize denemede kilo verenlerde yemek borusunun asitle geçirdiği zamanın yüzdesi 5,6'dan 3,7'ye ve 8,0'dan 5,5'e indi. Yatak başını yükseltmek, yatarken asitle temas süresini düz yatışa göre yüzde 21'den 15'e düşürdü; geç akşam yemeği ise erken yemeğe göre bu süreye 5,2 puan ekledi.

Japonya'da 147 reflü hastası ile yaş ve cinsiyetçe eşleştirilmiş 294 kişiyi karşılaştıran bir vaka-kontrol çalışmasında, akşam yemeği ile yatış arasında üç saatten az zaman bırakanlarda reflü hastası olma olasılığı, dört saat ve daha fazla bırakanlara göre yaklaşık 7,45 kat yüksek çıktı. Bu bir gözlem çalışması, neden-sonuç kurmuyor.

Kaltenbach ve arkadaşları 2.039 çalışmayı taradı, yalnız 16 klinik denemenin bir yaşam tarzı önleminin reflüye etkisini gerçekten ölçtüğünü buldu. Kahveyi, çikolatayı ya da baharatı kesmenin işe yaradığını gösteren yayımlanmış bir kanıt bulamadılar.

Nobel bülteni bakterinin insanların yaklaşık yarısının midesinde yaşadığını ve taşıyıcıların yüzde 10 ila 15'inin hayatının bir döneminde ülser geçirdiğini yazıyor. Marshall ve Warren'ın 1984 çalışmasında yüz hastanın 58'inin biyopsisinde kıvrık bakteri görüldü.

Herkes için aynı mı?

Hayır. Ness-Jensen'in derlemesi reflüyü en çok fazla kilo ve sigarayla ilişkilendiriyor: kilo vermek fazla kilolu kişilerde asitle temas süresini kısalttı, büyük bir izlem çalışmasında normal kilolu insanlarda sigarayı bırakmak belirtilerin azalmasıyla birlikte gitti. NHS gebeliği ve progesteron ile östrojen gibi bazı hormonlardaki artışı reflüyü başlatan ya da artıran etkenler arasında sayıyor; gebelikte hangi ilaçların uygun olduğu ayrıca konuşulmalıdır.

Yaş da işin içinde: NICE, 55 yaş ve üstünde kilo kaybıyla birlikte gelen reflüyü daha hızlı incelenmesi gereken bir grup olarak ayırıyor. Helicobacter pylori ise yoksulluğun izini taşıyan bir enfeksiyon: Nobel bültenine göre bakteri refah düzeyi yüksek ülkelerde çok daha seyrek ve çoğunlukla erken çocuklukta bulaşıyor. Tetikleyiciler kişiseldir. Defne'yi kahve rahatsız edebilir, Yasemin'i hiç etkilemeyebilir; kılavuz da kişinin yakınmasıyla kendisinin ilişkilendirdiği tetikleyicilerden kaçınmasını öneriyor.

Ne zaman hekime?

Yutkunduğunda lokmanın takıldığını hissediyorsan, kustuğun şeyde kan görüyorsan, dışkın zift gibi siyahlaştıysa bunlar ilaç almadan önce muayene gerektiren işaretlerdir; StatPearls'ün reflü bölümü de bunları alarm belirtisi sayıyor. Kanama belirgin ve yeni başladıysa NICE kişinin o gün içinde uzmana ulaştırılmasını istiyor. 55 yaşını geçmiş birinde reflü ya da üst karın ağrısına istemeden kilo kaybı eşlik ediyorsa, ya da hazımsızlık tedaviye rağmen sürüyorsa, kılavuz endoskopi için başvuru yolunu açıyor. Kansızlık bulgusu da aynı kefeye girer.

Defne'nin gece mutfakta sorduğu "kalp olabilir mi?" sorusu yersiz değil. NHS'in kalp krizi sayfası, krizin bazen hazımsızlık gibi, göğüste yanma ve dolgunluk olarak hissedildiğini yazıyor. Göğsü sıkıştıran, ezen bir baskı kola, boyuna ya da çeneye yayılıyorsa, terleme ve bulantı geliyorsa, soluk almak zorlaşıyorsa ya da yüz renk değiştiriyorsa, bu tabloyu mide sanıp beklemek doğru olmaz; 112 bunun için var. Asit baskılayıcı ilaçları, örneğin proton pompası inhibitörlerini uzun süredir kullanıyorsan, onları kendi başına kesme ya da başlatma; dozu azaltma ve gerekiyorsa bırakma kararını yılda bir hekiminle birlikte gözden geçir.

Kendi hayatında

Yasemin'in "bunu ölçen biri var mı?" sorusu her reflü iddiasına sorulabilir. Bir iddia asidin "fazla" ya da "az" olmasıyla ilgileniyorsa, sorunun asıl kapıda olduğunu hatırla. Akşam yemeğini erkene almak ve yatak başını yükseltmek ölçülmüş, küçük ama gerçek etkiler gösteriyor. Belirli yiyecekleri kesmenin genel bir etkisi gösterilmemiş; yine de kişinin kendi tetikleyicisini tanıması işe yarayabilir.

NHS yatak başını yükseltmek için ayakların altına tahta ya da tuğla koymayı öneriyor ve başın 10 ila 20 santim kadar yükselmesini hedefliyor. Aynı etkiyi fazladan yastıkla elde etmeye çalışmamayı söylüyor, çünkü yastıklar karın üzerindeki baskıyı artırıp belirtileri kötüleştirebilir.

Kapanış

1. Mide asidi sindirimin ve savunmanın aracıdır: pepsini etkin hâle getirir, besinle gelen mikroplara karşı bir engel kurar ve mide kendini mukus ile bikarbonatla korur.
2. Reflü asidin fazlalığından değil, alt özofagus sfinkterinin kısa süreli gevşemeleriyle yer değiştirmesinden doğar; alkali suyun reflüyü geçirdiği insanlarda gösterilmedi, yatak başını yükseltmek ve akşam yemeğini erkene almak ise ölçülmüş etkiler gösterdi.
3. Helicobacter pylori'nin keşfi ülserin büyük bölümünü bir enfeksiyon olarak yeniden tanımladı; yutma güçlüğü, kanlı kusma, siyah dışkı ve 55 yaş sonrası kilo kaybıyla gelen yakınmalar ise muayene isteyen işaretlerdir.

Beş soru

1. Mide asidinin sindirimdeki ve savunmadaki görevleri nelerdir?
2. Dent ve arkadaşlarının çalışması reflünün mekanizması hakkında neyi gösterdi?
3. Alkali su lehine en çok aktarılan çalışmanın sınırı nedir?
4. Marshall ve Warren'ın keşfi ülser tedavisini nasıl değiştirdi?
5. Göğüste yanma hangi durumda mideden çok kalbi akla getirmeli?

Yanıtlar

Asit, pepsinin etkin hâle gelmesi için gereken ortamı kurar ve besinle gelen birçok mikrobu etkisiz bırakarak bir engel oluşturur. Midenin iç yüzeyi mukus ve bikarbonatla korunur.

Reflünün sfinkterin sürekli düşük basıncından değil, beş ila otuz saniye süren kısa ve tam gevşemelerinden doğduğunu, bu gevşemelerin çoğunun yemekten sonraki ilk üç saatte görüldüğünü gösterdi. Çalışma on sağlıklı gönüllüyle yapıldı.

Koufman ve Johnston'ın çalışması deney tüpünde yapıldı; alkali suyun pepsini laboratuvar kabında etkisizleştirdiğini gösterdi. Suyu içen insanlarda reflü belirtilerinin azaldığını gösteren bir randomize deneme yok.

Ülserin büyük ölçüde bir bakteriden kaynaklandığını gösterdi. Asidi baskılamak ülseri geçici iyileştiriyor, bakteri kaldığı için ülser geri geliyordu; bakteri temizlenince kalıcı iyileşme mümkün oldu.

Ezen, sıkıştıran bir baskı kola, boyuna veya çeneye yayılıyorsa, terleme ve bulantı geliyor, soluk almak zorlaşıyorsa. Kalp krizi hazımsızlık gibi de hissedilebildiği için bu tabloda mideyi beklemek yerine 112 aranmalıdır.

Sonraki derse köprü

Mide besini lapaya çevirdi, bağırsak onu emdi. Ama bağırsaktan gelen kan bedenin geneline dağılmadan önce büyük bir organdan geçer. Karaciğer bu kanı karşılar, içindeki şekeri ve yağı işler, bir kısmını sonrası için saklar ve dışarıdan gelen maddeleri dönüştürür. Sıradaki derste bu organın metabolizmadaki, depolamadaki ve arındırmadaki payına bakacağız.