Yükseklik, dalış, hava kirliliği

Bir an

Çarşamba akşamı, fakültenin bodrum katındaki küçük derslik. Dağcılık kulübünün haftalık toplantısında başkan projeksiyona bir harita yansıtıyor: Erciyes. "Cuma gece otobüsle Kayseri'ye, cumartesi sabah erkenden zirve, akşam dönüş," diyor. "Dört bin metreye yakın. Kondisyonunuz yerindeyse sorun yok." Berk spor salonundaki aylarını düşünüp içinden rahatlıyor.

Arka sıradan Cansu el kaldırıyor; aklı dağda değil, temmuzda Kaş'ta gideceği dalış kursunda. "Son dalış sabah, uçağım aynı akşam. Dalıştan sonra uçağa binilir mi? Kurs yeri 'bekle' dedi ama ne kadar, neden?"

Toplantıdan çıkınca Berk ablası Defne'yi arıyor. Ankara'da hava kirliliği uyarısı var; telefonun arkasından Yasemin'in sesi geliyor: "Mutfak kızartma koktu, pencereyi açıyorum." Defne itiraz ediyor: "Uyarıyı okumadın mı? Dışarıdaki havayı içeri alacaksın." Berk Erciyes'i anlatınca Defne gülüyor: "Başın ağrırsa bir ağrı kesici iç, devam et."

Telefonu kapattığında Berk'in önünde üç soru var: dağın tepesi, denizin dibi, şehrin göğü.

Soru

Dağda seyrek hava, suyun altında artan basınç ve şehirde havadaki ince parçacıklar solunumu nasıl etkiler ve her birinde riski hangi önlem azaltır?

Nasıl işler

Nefes egzersizleri dersinde nefesi isteyerek değiştirmeyi konuştuk; bu derste değişen soluduğumuz ortam. Üç örneği bağlayan ip, gaz değişimi dersinde tanıdığımız kısmi basınç: alveolde oksijeni kana iten, havadaki oksijen payıyla kandaki pay arasındaki farktı.

Önce dağ. Adhikari ve arkadaşlarının derlemesinin vurguladığı gibi havadaki oksijen oranı yüksekte de yaklaşık yüzde 21'dir; azalan, havanın toplam basıncıdır. Toplam basınç düşünce oksijenin kısmi basıncı da düşer; alveole ulaşan oksijenin "itiş gücü" azalır ve hemoglobin daha az dolar. Parmaktaki satürasyon sayısı da aynı kişide deniz kıyısındakinden aşağıda durur. Varışta hafif sersemlik ve hızlı soluma, aynı derlemeye göre, beklenen tepkilerdir. Günler içinde daha kalıcı bir uyum gelişir; buna iklimlenme (acclimatisation) denir. Sorun, tırmanış bu uyumdan hızlı olduğunda başlar.

Akut dağ hastalığının iki ağır akrabası vardır. Yüksek irtifa beyin ödemi (high altitude cerebral oedema), ağırlaşan bir dağ hastalığının üstüne dengesizlik, bilinç bulanıklığı ve peltek konuşmayla gelir; dışarıdan sarhoşluğa benzer. Yüksek irtifa akciğer ödemi (high altitude pulmonary oedema) ise akciğer damarlarında basıncın aşırı yükselmesiyle alveollere sıvı sızmasıdır: kişi aynı yükseklikteki arkadaşlarına göre beklenmedik ölçüde çabuk soluksuz kalır, kuru öksürür, sonra dinlenirken de solur. İkisi de zaman tanımaz.

Şimdi denizin dibi. Dağda basınç azalıyordu, suyun altında artar: her on metre kabaca bir atmosfer ekler. Tüpten solunan havadaki azot da bu yüksek kısmi basınçla kana ve dokulara çözünür. Gazoz şişesini düşün: kapak açılıp basınç düşünce görünmeyen gaz kabarcık olur. Dalgıç yüzeye çıktığında dokularındaki fazla azot yavaş yavaş, nefesle atılır. Basınç bu atılımdan hızlı düşerse azot dokuda ve kanda kabarcık oluşturur.

Cansu'nun sorusu buraya oturur. Uçak kabini deniz seviyesi basıncında tutulmaz; Vann ve arkadaşlarının deney yazısına göre izin verilen en düşük kabin basıncı yaklaşık 2.400 metre yüksekliğe denk gelir. Dalıştan hemen sonra uçmak, gazoz kapağını bir kez daha açmaktır: dokuda hâlâ fazla azot varken basınç ikinci kez düşer.

Son olarak şehrin göğü. Burada sorun basınç değil, havanın taşıdığı yük. Solunumun korunması dersinde mukusun ve silyaların iri parçacıkları burunda, boğazda ve büyük hava yollarında yakalayıp yukarı süpürdüğünü gördük. Bu savunma her boyda aynı iyi çalışmaz.

Bu boyuttaki parçacıklar hava yollarının süzgecinden kolayca geçip alveollere kadar inebilir. Etkisi akciğerle de sınırlı kalmaz: DSÖ'nün bilgi notu, dış hava kirliliğine bağlanan erken ölümlerin büyük kısmının kalp krizi ve inmeden geldiğini yazar. Defne'nin "pencere" kaygısı buradan doğuyor.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Mairbäurl ve arkadaşlarının derlemesine göre akut dağ hastalığı 2.500 metrenin üzerine çıktıktan sonraki 5 ile 12 saat içinde başlayabilir; görülme sıklığı 3.000 metrenin altında yüzde 25'e kadar çıkarken, 4.500 ile 5.500 metre arasında yaklaşık yüzde 50 ile 85'e ulaşır. Akciğer ödemi hızlı çıkıştan 24 ile 72 saat sonra ortaya çıkar; 4.559 metreye hızla çıkan seçilmemiş kişilerde sıklığı yaklaşık yüzde 5'tir.

Vann ve arkadaşlarının denemesinde yaklaşık 18 metre derinlikteki toplam basınç 286 kilopaskal, yolcu uçağı kabininde izin verilen en düşük basınç ise 75 kilopaskal olarak verilir: yaklaşık dört katlık bir fark. 802 denemede 40 vaka görüldü, 17 saatlik beklemede ise hiç görülmedi. St Leger Dowse ve arkadaşlarının anketinde 316 dalgıcın 251'i, yani yüzde 79'u en az 24 saat bekledi.

Şehirde ise ölçek başka. Dünya Sağlık Örgütü'nün bilgi notuna göre 2019'da dünya nüfusunun yüzde 99'u kılavuz değerlerinin aşıldığı yerlerde yaşıyordu ve dış hava kirliliği aynı yıl 4,2 milyon erken ölümle ilişkilendirildi. Ankara'nın bu kışki değerlerini ise ölçüm istasyonlarından saatiyle okumak gerekir.

Herkes için aynı mı?

Hayır. Adhikari ve arkadaşları yolculuğu baştan sorgulatan durumlar olarak ileri evre akciğer hastalıklarını, dengesi bozulmuş kalp yetmezliğini, son altı ay içinde geçirilmiş kalp krizi ya da inmeyi, akciğer damar basıncı yüksekliğini, orak hücre hastalığını ve yüksek riskli gebeliği sayıyor. Daha önce akciğer ödemi geçirenlerde tekrar oranı yüzde 60'ı aşar. Dalışta Vann'ın derlemesi soğuğun, eforun ve suya batmanın riski değiştirdiğini yazar; kalp ya da akciğer hastalığı olan biri bunu kurstan önce hekimiyle konuşmalıdır. Hava kirliliği ise en adaletsiz dağılan yüktür. Aynı bilgi notuna göre bu ölümlerin yüzde 89'u düşük ve orta gelirli ülkelerde. Aynı şehirde de trafiğin kenarında oturan, kömürle ısınan, dışarıda çalışan biri daha çok solur. Çocuklar, yaşlılar ve kalp ya da akciğer hastalığı olanlar aynı havadan daha çok etkilenir.

Ne zaman hekime?

Dağda, aynı yükseklikteki arkadaşların rahatça yürürken sen birkaç adımda soluksuz kalıyorsan, dinlenirken bile soluğun düzelmiyorsa ya da kuru öksürüğün köpüklü, pembe balgama dönüyorsa, bu bir ödem işareti olabilir. Biri sendeleyerek yürüyor, sorulara geç ve karışık cevap veriyor, sarhoş gibi davranıyorsa da aynı ciddiyettedir. İlk iş birlikte aşağı inmek ve 112'ye ulaşmaktır; sabahı beklemek kayıptır. Dalıştan sonraki saatlerde ya da uçuşta eklem ağrısı, ciltte açıklanamayan bir kaşıntı, uyuşan ya da güç kaybeden bir uzuv belirirse dalış yaptığını söyleyerek acil yardım iste; Vann'ın derlemesine göre ilk yardım oksijen, asıl tedavi basınç odasıdır. Kirli hava günlerinde astımlı ya da kalbinden rahatsız birinin kurtarıcı ilacına her zamankinden sık uzanması, göğüste baskı hissetmesi tedavi planının gözden geçirilmesini gerektirir.

Kendi hayatında

Erciyes planında asıl sorular "kaç metreye çıkıyoruz?" yerine "gece nerede uyuyoruz, ne kadar sürede çıkıyoruz, kötüleşen biri olursa nasıl ineriz?" olmalı. Aynı gün çıkılıp inilen bir zirvede de belirti saatler içinde başlayabilir; grubun her üyesi baş ağrısının ne anlama geldiğini bilmelidir. Cansu'nun bekleme süresi dalış sayısına göre uzar; dalış tatilinden sonra en az 24 saat beklemek anketteki dalgıçların çoğunun uyduğu öneridir. Ankara'da ise mesele yalnız pencere değil, evdeki kaynaklar ve havalandırmanın saatidir.

Kapanış

1. Yükseklikte havadaki oksijen oranı değil kısmi basıncı düşer; akut dağ hastalığını belirleyen kondisyon değil tırmanış hızıdır ve baş ağrısıyla gelen uyarı, ilacı içip devam etmenin değil, durmanın işaretidir.
2. Suyun altında artan basınç dokulara daha çok azot çözdürür; dalıştan sonra uçmak, bu azot atılmadan basıncı ikinci kez düşürür, bu yüzden bekleme süresi dalış profiline göre uzar.
3. İnce partikül madde hava yolu savunmasının süzgecinden geçip alveole iner; uzun dönemli maruziyet ölüm riskiyle ilişkilidir; ev içi kaynakları azaltmak ve filtreli temizleyici maruziyeti düşürür.

Beş soru

1. Yükseklikte havadaki oksijen oranı değişmediği hâlde neden kana daha az oksijen geçer?
2. Akut dağ hastalığından korunmada uyku yüksekliği neden önemlidir ve kılavuz özeti hangi tırmanış kurallarını önerir?
3. Dalıştan sonra uçmak neden riski artırır ve Vann ve arkadaşlarının denemesi bekleme süresi hakkında ne gösterdi?
4. Parmak oksimetresinin dağda kullanımı neden "Tartışmalı" olarak etiketlendi?
5. Dünya Sağlık Örgütü'nün 2021 kılavuzundaki yıllık metreküpte 5 mikrogramlık değer neyi anlatır, neyi anlatmaz?

Yanıtlar

Çünkü yükseldikçe havanın toplam basıncı düşer. Oksijen yine yaklaşık yüzde 21'lik bir pay oluşturur, ama düşük toplam basıncın yüzde 21'i daha düşük bir kısmi basınçtır. Alveolle kan arasındaki fark küçülür, hemoglobin daha az dolar.

Kılavuzlar riski gündüzün en yüksek noktasından çok gecenin geçirildiği yükseklikle ilişkilendiriyor. Düşük risk için ilk gece 2.800 metrenin altında uyumak, 3.000 metrenin üzerinde uyku yüksekliğini günde 500 metreden fazla artırmamak ve her 1.000 metrede bir gün fazladan kalmak öneriliyor.

Dokuda dalıştan kalan fazla azot varken kabin basıncı düşerse kabarcık oluşabilir. Denemede bekleme uzadıkça vaka sıklığı azaldı, birden çok dalış daha uzun bekleme gerektirdi, 17 saatlik beklemede vaka görülmedi.

Bir derleme düşen satürasyonla sonraki hastalık arasında bir eğilim buldu, ama yöntemler çok farklıydı. Kılavuz özeti ise oksimetreyi tanı için önermiyor: düşük sayıyla iyi olan da, iyi sayıyla ağır hasta olan da var.

Uzun dönemde hedeflenen yıllık ortalama yoğunluğu anlatır; 2005'te bu değer 10'du. Tek günün havasını güvenli ya da tehlikeli diye ayıran bir eşik değildir. Chen ve Hoek'in derlemesi ölümle ilişkinin düşük yoğunluklarda da sürdüğünü gösterdi.

Sonraki derse köprü

Solunum modülü boyunca havanın akciğere girişini, alveolde kana geçişini ve hava yolunun kendini temizleyişini izledik. O temizliğin bir ucu sindirime açılır: silyaların boğaza kadar süpürdüğü mukusun büyük kısmı farkına varmadan yutulur. Yeni modülde yolculuk oradan, ağızdan bağırsağa uzanan kanalda sürüyor: bir lokmanın geçtiği aşamaları ve her organın bu işteki payını izleyeceğiz.