Solunumun korunması

Bir an

Kasımın ikinci haftası. Sevgül'ün altıncı sınıfında otuz iki öğrenciden yarısı öksürüyor; tahtaya dönüp yazdığı her cümlenin arkasından sıralardan bir öksürük dalgası geliyor. Üç gündür kendisi de öksürüyor. Gündüz idare ediyor, ama gece yatağa uzandığı anda boğazında bir gıdıklanma başlıyor, öksürük nöbeti onu uyandırıyor, Rıza da uyanıyor. Ateşi yok, iştahı yerinde, burnu iki gün akıp durulmuş.

Perşembe akşamüstü okul dönüşü Nurten Hanım'ın eczanesine giriyor. "Nurten Hanım, bana öksürüğü kesen bir şey ver, ne olursa. Bu gece de uyuyamazsam yarın derse giremem."

Nurten Hanım hemen rafa uzanmıyor. Önce soruyor: "Kuru mu öksürüyorsun, yoksa balgam geliyor mu? Ne zamandır? Sigara içiyor musun, evde içen var mı?" Sevgül sabahları biraz balgam çıkardığını, sigara içmediğini, Rıza'nın balkonda içtiğini söylüyor. Nurten Hanım başını sallıyor: "Öksürük senin düşmanın değil, Sevgül'cüğüm. Vücudun bir şeyi dışarı atmaya çalışıyor. Onu tamamen susturmak istediğine emin misin?"

Sevgül gece uykusunu geri istiyor, ama eczacının sorusu da aklına takılıyor: Bu öksürük tam olarak neyi temizliyor ve onu kesince ne kaybediyor?

Soru

Solunum yolları içeri çekilen tozu ve mikropları mukus, silyalar ve öksürükle nasıl temizler ve soğuk algınlığı öksürüğünü ilaçla kesmeye çalışmak bu savunma açısından ne anlama gelir?

Nasıl işler

Her nefeste havayla birlikte toz, polen, duman parçacıkları, bakteriler ve virüsler de içeri çekilir. Alveollerdeki gaz değişimini ve satürasyon dersinde kandaki oksijenin parmaktan nasıl tahmin edildiğini konuştuk; o değişim yüzeyi incecik ve hassastır, kirle dolarsa iş göremez. O yüzden burundan küçük bronşlara kadar uzanan hava yolları, havayı alveole ulaşmadan önce süzen ve kiri geri gönderen bir temizlik hattıyla döşenmiştir.

Mukus bir sinek kâğıdı gibi çalışır: üstüne yapışan bir daha havayla aşağı inemez. Ama kâğıdın yerinde durması yetmez; dolan kâğıdın taşınması gerekir. Bunu yapan, hava yolu hücrelerinin yüzeyindeki silyalardır. Silya, hücreden dışarı uzanan mikroskobik bir kıldır; her biri yalnız tek başına değil, komşularıyla birlikte, bir futbol tribünündeki dalga gibi sırayla vurur. Bustamante-Marin ve Ostrowski'nin derlemesi bu düzeni anlatır: silyalar, mukusun altındaki ince sıvı tabakanın içinde dalgalar hâlinde çarpar ve mukus tabakasında yakalanan mikropları ve parçacıkları hava yollarının dışına doğru iter.

Bunu bir havaalanının bagaj bandı gibi düşün. Bant gün boyu, sen fark etmeden döner; üstüne düşen her şeyi yavaşça boğaza getirir, orada da çoğu yutulur. Bantı sağlam tutan şey hem kayışın, yani mukusun, uygun kıvamda olması hem de makaranın, yani silyaların vurmasıdır. Mukus çok koyulaşırsa ya da silyalar zarar görürse bant ağırlaşır. Silyaların doğuştan kusurlu olduğu primer silyer diskinezi denen nadir hastalıkta temizlik bozulur ve sürekli akciğer hastalığı gelişir; derleme bunu silyaların öneminin kanıtı olarak gösterir.

Bant her şeye yetişemez. Bir anda büyük bir yük gelirse, birden çok balgam birikirse ya da yanlış bir yoldan bir lokma kaçarsa, ikinci ve daha kaba bir sistem devreye girer.

Mazzone ve Undem'in derlemesine göre hava yollarının duyu liflerinin büyük bölümü vagus sinirinden gelir ve bu liflerin duyarlılığı hastalıkta değişebilir. Hasta bir boğazda normalde fark edilmeyecek bir uyarı bile refleksi tetikleyebilir.

Şimdi Nurten Hanım'ın sorusu yerine oturuyor. Balgamla gelen bir öksürük, bandın yetişemediği yükü dışarı atan bir yardımcıdır. Kuru, gıdıklayan bir öksürük ise çoğu kez dışarı atacak pek bir şey olmadan tetiklenen bir reflekstir ve insanı yorar, uykusuz bırakır. Öksürük savunmanın bir parçasıdır, ama her öksürük aynı işi görmez.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Ebell ve arkadaşlarına göre sağlıklı yetişkinlerde akut öksürük ortalama 17,8 gün sürüyor; telefonla sorulan 493 yetişkinin ortanca beklentisi ise 5 ile 7 gündü. İnsanlar gerçek sürenin aşağı yukarı yarısını bekliyor. NHS de çoğu öksürüğün üç ila dört haftada kendiliğinden geçtiğini yazıyor. Sevgül'ün üçüncü günü bu takvimin başı.

İlaçlara gelince: Smith ve arkadaşlarının Cochrane derlemesi 19'u yetişkin, 10'u çocuklarla yapılmış 29 denemeyi ve toplam 4.835 kişiyi inceledi. Yetişkinlerde öksürük kesicileri plaseboyla karşılaştıran altı denemenin sonuçları değişkendi; balgam söktürücü bir ilacı inceleyen üç denemeden yalnız biri fayda gösterdi; antihistaminikleri inceleyen üç deneme plasebodan üstün bulmadı.

Bal için Abuelgasim ve arkadaşları 1.345 kayıt arasından 14 çalışma aldı. Olağan bakıma göre bal öksürük sıklığını sekiz çalışmada, öksürük şiddetini beş çalışmada azalttı.

Duman için: İstanbul'daki Habesoglu ve arkadaşlarının çalışmasında burun temizlik süresi ortalama değer olarak sigara içenlerde 23,59, pasif içicilerde 12,6, sağlıklı grupta 6,4 ölçüldü: içenlerde yaklaşık dört kat uzun.

Herkes için aynı mı?

Değil. Çocuklarda tablo daha dikkat isteyen bir tablodur: Cochrane derlemesi çocuklarda öksürük kesicilerin ve antihistaminiklerin plasebodan üstün olmadığını, bu ilaçların bazılarının ciddi zarar verme potansiyeli taşıdığını yazıyor; NHS de bazı öksürük ilaçlarının 12 yaşından küçüklere verilmemesi gerektiğini belirtiyor. Bal ise bir yaşın altındaki bebeklere hiç verilmez; botulizm sporları bebeğin henüz olgunlaşmamış bağırsağında çoğalabilir. Gebelikte de bazı ilaçlar ve bitkisel ürünler güvenli değildir; NHS kutudaki prospektüsün okunmasını ya da eczacıya sorulmasını öneriyor. Sigara içenlerde ve dumana maruz kalanlarda bant zaten yavaşlamış çalışır; aynı soğuk algınlığı onlarda daha uzun öksürükle seyredebilir. NHS bağışıklığı zayıflamış kişileri, örneğin kemoterapi alanları ya da diyabetlileri, öksürük sürdüğünde hekime gitmesi gereken ayrı bir grup olarak sayıyor. Kalabalık bir sınıfta ya da toplu taşımada gün geçiren biri virüsle daha sık karşılaşır; hasta olunca evde kalma imkânı da herkese eşit değildir.

Ne zaman hekime?

Bazı işaretler öksürüğün olağan takvimin dışına çıktığını gösterir. NHS'nin ölçütlerine göre öksürük üç haftayı geçmişse, bu sürede açıklanamayan bir kilo kaybı fark ettiysen ya da bağışıklığını zayıflatan bir hastalığın veya tedavinin varsa aile hekimine görünmen gerekir. Tükürüğünde ya da balgamında kan görmek, göğüste ağrı, boynun yanında şişlik ve hassasiyet, öksürüğün hızla ağırlaşıp nöbetlere dönüşmesi ve kendini çok hasta hissetmek ise bekletilmemesi gereken işaretlerdir; bunlarda randevu beklemeden bir hekime ulaşmanın yolunu ara. NHS'in öksürük sayfası nefes almakta zorlanmayı da acil işaretler arasında sayar; öksürüğe böyle bir zorlanma eklenmişse beklenmez, 112 aranır. Bir yaşın altındaki bebekte birden ortaya çıkan gevşeklik ve kas güçsüzlüğü, özellikle kabızlık ya da beslenme güçlüğüyle birlikteyse, gecikmeden bakılması gereken bir tablodur.

Kendi hayatında

Öksürük kendini gösterdiğinde ilk sorunu "nasıl keserim" yerine "ne işe yarıyor" diye kurmayı dene. Balgam geliyorsa vücudun bir yükü dışarı taşıdığını, kuru ve gıdıklayıcıysa daha çok tahriş olmuş bir refleksle karşı karşıya olduğunu düşün. Nurten Hanım'ın soruları, yani öksürüğün türü, süresi ve duman, senin de kendine sorabileceklerindir. NHS dinlenmeyi ve bol sıvı içmeyi öneriyor; dumandan uzak durmak da silyaların yükünü hafifletir. Bir yaşından büyük biri için sıcak bir içeceğe eklenen bal, kanıtı sınırlı ama ucuz bir seçenektir. Sevgül'ün bu gece uyumak istemesi de meşru bir hedeftir ve eczacıyla konuşulacak gerçek bir ihtiyaçtır.

Kapanış

1. Hava yolları, mukusun yakaladığı parçacıkları silyaların dalga hâlindeki vuruşuyla boğaza taşıyan bir mukosilier bantla sürekli temizlenir; öksürük refleksi bu bandın yetişemediği yükü hızla dışarı atan ikinci savunma hattıdır.
2. Sigara dumanı, pasif maruziyet de dahil, bu bandı yavaşlatır: içicilerde silyalar daha kısa, burundaki temizlik süresi daha uzun bulunmuştur.
3. Yetişkinde soğuk algınlığı öksürüğü ortalama iki buçuk haftaya yakın sürer; reçetesiz öksürük ilaçlarının faydasına dair iyi kanıt yoktur, bal olağan bakıma göre belirtileri biraz hafifletir ama bir yaşın altında verilmez, üç haftayı aşan öksürük hekime gösterilir.

Beş soru

1. Mukus, silyalar ve öksürük refleksi hava yollarının temizliğinde birbirini nasıl tamamlar?
2. Leopold ve arkadaşlarının çalışması sigara içenlerin silyaları hakkında ne buldu ve bu bulgunun sınırı nedir?
3. Ebell ve arkadaşlarının çalışması, insanların öksürük süresine dair beklentisiyle gerçek süre arasında hangi farkı gösterdi ve bu fark neden önemli?
4. Smith ve arkadaşlarının Cochrane derlemesi reçetesiz öksürük ilaçları için neden kesin bir hüküm veremiyor?
5. Bal neden bir yaşın altındaki bebeklere verilmez?

Yanıtlar

Mukus, içeri çekilen tozu ve mikropları yakalayan yapışkan tabakadır. Silyalar bu tabakayı dalga hâlinde vurarak boğaza doğru taşır; bu sürekli, fark edilmeyen temizliğe mukosilier temizlik denir. Öksürük refleksi ise bant yetişemediğinde, fazla mukus ya da yabancı bir cisim olduğunda devreye girer ve hava yolunu hızlı bir hava akımıyla temizler.

Sigara içenlerin silyalarını yönteme göre yüzde 7 ile 15 arasında daha kısa buldu. Temizlik hızını doğrudan ölçmedi; kısa silyaların temizliği yavaşlatacağı sonucu bir modele dayanıyor.

Literatürde yetişkinlerde akut öksürüğün ortalama süresi 17,8 gün bulundu, ankete katılanlar ise ortanca olarak 5 ile 7 gün bekliyordu. Bu fark önemlidir, çünkü öksürüğün ikinci haftasında "geçmedi" diye antibiyotik istemenin bir nedeni olarak görülüyor; oysa bu süre olağan seyrin içindedir.

Her ilaç grubu için az sayıda, birbirinden çok farklı ve zayıf raporlanmış deneme vardı; sonuçlar birleştirilemedi. Derleme ne fayda ne de faydasızlık için iyi kanıt buldu; bu "belirsiz" bir sonuçtur.

Balda botulizm sporları sık bulunur. Bir yaşın altındaki bebeğin bağırsağında bu sporlar yerleşip zehir üretebilir ve solunum yetmezliğine kadar gidebilen bebeklik botulizmine yol açabilir.

Sonraki derse köprü

Sevgül eczaneden çıkarken Nurten Hanım'ın tezgâhındaki bir broşür gözüne çarpıyor: "Akciğerlerini güçlendiren nefes egzersizleri." Bu derste hava yollarının kendini nasıl temizlediğini konuştuk; o savunmayı kimse bilinçli olarak yönetmiyor. Sıradaki derste soru tersine dönüyor: nefesimizi isteyerek değiştirdiğimizde neyin ölçülebilir biçimde değiştiğini, hangi vaadin ise kanıt bulamadığını ayıracağız.