Oksijen satürasyonu

Bir an

Ocak sonu, çarşamba öğleden sonrası. Hatice Nine üç gündür grip; ateşi düşmüş ama halsiz, battaniyeyle koltukta oturuyor, ara ara öksürüyor. Sevgül tencereyle çorba getirmiş. Kapı çalıyor: üst kattaki komşu Saadet Hanım, elinde küçük bir karton kutu. "Pandemide almıştım," diyor, "çekmecede duruyordu. Bir bakalım, oksijeni nasılmış."

Kutudan mandal büyüklüğünde beyaz bir cihaz çıkıyor. Saadet Hanım onu ninenin işaret parmağına takıyor. Ninenin elleri buz gibi; oda sıcak ama o pencerenin kenarında oturmuş. Parmaklarında bayramda torunu Defne'nin sürdüğü koyu bordo oje var, yarısı dökülmüş. Ekranda sayılar bir süre kararsız kalıyor, sonra büyük harflerle 89 beliriyor.

Sevgül telefona uzanıyor. Saadet Hanım, yıllarca servis gezmiş bir hemşirenin sakinliğiyle elini kaldırıyor. "Bir dakika. Bu alet parmağa bakıyor, nineye değil." Ninenin ellerini avuçlarına alıp ovuyor, bir pamukla işaret parmağındaki ojeyi siliyor, elini göğsünün üstüne koyduruyor. "Konuşmayalım, beş dakika dinlensin." Beş dakika sonra cihazı orta parmağa takıyor ve sayılar durana kadar bekliyorlar. Ekranda 95.

Sevgül derin bir nefes alıyor, ama içi rahatlamıyor. Hangisi doğruydu? Bu küçük alet tam olarak neyi ölçüyor? Saadet Hanım cihazı kutusuna koyarken bir şey daha söylüyor: "Bunun her tende aynı okumadığını da yazdılar o zaman. Hastanedeki arkadaşım Zehra hep sorardı, ben de bilmezdim."

Soru

Parmağa takılan pulse oksimetre kandaki oksijenin neyini ölçer, hangi koşullar sayıyı saptırır ve koyu tende bu sapma neden daha tehlikelidir?

Nasıl işler

Oksijen akciğerde alveolden kana geçer ve kanda büyük ölçüde hemoglobine bağlanarak taşınır. Kandaki her hemoglobin molekülü o an oksijen taşıyor da olabilir, taşımıyor da. Parmaktaki cihazın derdi işte bu oran.

Burada ince ama önemli bir ayrım var: satürasyon bir oran, miktar değil. Bunu otobüsteki koltuklarla düşünebilirsin. Satürasyon dolu koltukların yüzdesidir; kaç yolcunun taşındığı ise otobüsün kaç koltuğu olduğuna da bağlıdır. Kansızlığı olan birinde, yani hemoglobini az olan birinde koltuk sayısı azalmıştır. Cihaz yüzde 98 gösterebilir, çünkü var olan koltukların neredeyse hepsi doludur; ama dokulara taşınan toplam oksijen yine de azalmış olabilir. Ekrandaki sayı "kanda ne kadar oksijen var" sorusunun değil, "hemoglobin ne kadar dolu" sorusunun cevabıdır.

Mekanizma şöyle işler. Oksijen taşıyan hemoglobin ile oksijenini bırakmış hemoglobin bu iki ışığı farklı oranlarda soğurur; cihaz iki ışığın ne kadarının karşı taraftaki algılayıcıya ulaştığını karşılaştırarak oranı hesaplar. Ama parmakta yalnız atardamar kanı yoktur: deri, kemik, tırnak, toplardamar kanı da ışığı soğurur. Cihaz atardamar kanını ayırmak için nabzı kullanır. Her kalp atımında parmağın ucuna biraz daha atardamar kanı dolar ve ışığın soğurulması atımla birlikte inip kalkar. Nabız ölçümünü konuşurken tanıdığımız fotopletismografi (PPG) ilkesi burada da çalışır; fark, oksimetrenin bu dalgalanmayı iki ayrı ışıkta izleyip birbirine oranlamasıdır. Sabit kalan kısmı arka plan sayar, dalgalanan kısmı atardamar kanına yazar.

Bu mekanizma cihazın neden yanılabileceğini de söyler. Soğuk parmakta damarlar daralır ve nabız dalgası zayıflar; cihaz arka plandan ayıracağı sinyali zor bulur. Hareket ışığın yolunu kandan bağımsız değiştirir. Oje ışığın kendisini soğurur; Jubran'ın aktardığı bir yoğun bakım çalışmasında en büyük sapmalar siyah, mor ve lacivert ojelerde görülmüş. Jubran'a göre kalbin pompaladığı kanın azaldığı, damarların daraldığı ya da vücut ısısının düştüğü durumlarda da okumalar yanılabilir. Sıradan bir oksimetre yalnız iki hemoglobin biçimini ayırt edebilir; karbonmonoksitin hemoglobine bağlandığı biçimin kanda olmadığını varsayar. Kış aylarında sobalı evlerde bunun bir anlamı var: karbonmonoksit hemoglobine bağlandığında ekrandaki sayı güvenilir bir rehber değildir.

Bir de deri. Işık parmağa girip çıkarken derideki pigmentten, melaninden de geçer. Koyu ten daha fazla melanin içerir ve ışığın bir kısmını o soğurur. Sjoding ve arkadaşlarının hatırlattığı gibi bu teknoloji ilk olarak ırk bakımından çeşitli olmayan gruplarda geliştirildi. Aşağıdaki kanıtların gösterdiği sonuç şu: koyu tende cihaz, atardamar kanında ölçülen gerçek değerden daha yüksek bir sayı gösterme eğiliminde.

Gizli hipokseminin tehlikesi adında saklı: sorun var, ama sayı onu saklıyor. Rahatlatıcı bir değer gören biri, oksijen desteğinin ya da yakın izlemin gerektiği anı kaçırabilir.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

FDA'nın tüketici sayfasına göre sağlıklı insanların çoğunda oksijen satürasyonu yüzde 95 ile 100 arasındadır. Jubran'ın derlemesine göre gerçek satürasyon yüzde 90'ın üstündeyken iyi bir oksimetre laboratuvar ölçümünden ortalama 2 puandan az sapar; ama tam da önemli olduğu bölgede, yüzde 90'ın altında, hata büyür.

Sjoding ve arkadaşları iki grubu inceledi. Michigan'daki grupta 1.333 beyaz ve 276 siyah hastadan 10.789 ölçüm çifti vardı; oksimetrenin yüzde 92–96 gösterdiği durumlarda gizli hipoksemi siyah hastaların 749 ölçümünün 88'inde (yüzde 11,7), beyaz hastaların 2.778 ölçümünün 99'unda (yüzde 3,6) bulundu. 178 hastaneyi kapsayan ikinci grupta 37.308 ölçüm çifti vardı ve oranlar yüzde 17,0'a karşı yüzde 6,2'ydi. Yazarlar bunu "neredeyse üç kat" diye özetledi.

Parr ve arkadaşlarının meta-analizi 207.464 hastanın 732.505 ölçüm çiftini topladı ve farkı daha küçük ama tutarlı buldu: siyah hastalarda yaklaşık 1,67 kat.

Herkes için aynı mı?

Hayır, ve bu dersin asıl konusu da bu. Deri pigmenti en çok konuşulan fark, ama araştırmalardaki "siyah" ya da "beyaz" etiketi hastanın kendi beyanıdır; cihaz ırkı değil melanini görür. Türkiye'de de farklı tenlerden insanlar yaşıyor: Ege'de kuşaklardır yaşayan Afrika kökenli Türk vatandaşları, okumak ya da çalışmak için başka ülkelerden gelenler. Saadet Hanım'ın arkadaşı Zehra Hanım'ın sorusu yersiz değildi. Sen de bir gün kendi teninden farklı birinin parmağındaki sayıyı okuyabilirsin; o sayının koyu tende durumu olduğundan iyi gösterebileceğini bilmek, o insanın nasıl göründüğüne ve ne anlattığına daha dikkatli bakman demektir.

Yaş da önemli. Hatice Nine gibi yaşlı birinin parmakları sık sık soğuktur ve tek ölçüm daha kolay sapar. Kalbin pompaladığı kanı azaltan ya da damarları daraltan durumlarda da sinyal zayıflar. FDA, tütün kullanımını da sayıyı etkileyen koşullar arasında sayıyor. Kansızlığı olan herkeste, kadın ya da erkek, genç ya da yaşlı, satürasyon kanın taşıdığı oksijeni olduğundan iyi gösterebilir; kronik bir akciğer ya da kalp hastalığı olan biri için hangi sayının olağan sayılacağını hekimiyle konuşması gerekir. Ekonomik fark da var. FDA'ya göre "genel sağlıklı yaşam" ya da spor ürünü olarak satılan oksimetreler satışa çıkmadan önce incelenmiyor ve taslak rehber de onları kapsamıyor.

Ne zaman hekime?

NHS England'ın koronavirüs döneminde evde izlenen hastalara verdiği broşür iki eşik veriyor: sayı 93 ya da 94'teyse ya da kişinin olağan değerinin altında kalmayı sürdürüyorsa aile hekimiyle görüşülmeli; 92 ya da daha düşükte kalıyorsa acil servise gidilmeli ya da acil hat aranmalı, telefonda okunan sayı da söylenmelidir. Türkiye'de bu hattın adı 112.

Ama sayıyı beklemeden harekete geçmeyi gerektiren durumlar da var ve bunlar koyu tende daha da önemli, çünkü orada sayı gecikebilir. Aynı broşür şunları sayıyor: dinlenirken kısa bir cümleyi nefesin yetmediği için bitirememek, nefesin bir saat içinde birden çok kötüleşmesi, kan tükürmek, derinin soğuk ve terli, solgun ya da alacalı görünmesi, bayılmak. Huzursuzlaşan, kafası karışan ya da alışılmadık ölçüde uykulu görünen, idrarı belirgin biçimde azalan biri için de acil yardım istenmeli. Bunlardan biri varken ekrandaki 96 kimseyi rahatlatmamalı. Kişi gün gün daha bitkin ve nefessiz oluyorsa ya da "bir şeyler yolunda değil" hissi geçmiyorsa, sayı ne olursa olsun aile hekimini ara.

Kendi hayatında

NHS England broşürünün tarif ettiği hazırlık Saadet Hanım'ın yaptığına çok benziyor: ölçülecek parmakta oje ya da takma tırnak olmasın, el dokununca ılık gelsin, el göğsün üstünde beş dakika dinlensin, cihaz işaret ya da orta parmağa takılsın ve sayılar değişmeyi bırakana kadar beklensin. Tek sayıdan çok gidişat anlamlıdır; FDA ölçümü tarih ve saatiyle yazmayı öneriyor. Bir de sınırı bil: oksimetre karbonmonoksit zehirlenmesini görmez. Sobalı bir evde zehirlenmeden kuşkulanıyorsan cihazın sayısına bakıp oyalanma; önce ortamdan çık, sonra 112'yi ara.

Kapanış

1. Oksijen satürasyonu hemoglobinin yüzde kaçının oksijene bağlı olduğunu gösterir; kandaki toplam oksijen miktarını değil. Pulse oksimetre bunu iki dalga boyunda ışık gönderip nabızla dalgalanan soğurmayı karşılaştırarak tahmin eder.
2. Soğuk parmak, hareket, oje, zayıf dolaşım ve karbonmonoksit sayıyı saptırabilir; tek bir okumaya değil, düzgün koşullarda alınmış ölçümlerin gidişatına ve kişinin nasıl göründüğüne bakılır.
3. Koyu tende oksimetre gerçek değerden yüksek okuma eğilimindedir ve gizli hipoksemiyi daha sık saklar; hastane verileri bunu tutarlı biçimde gösteriyor ve FDA sınama kurallarını değiştirmeyi öneriyor.

Beş soru

1. Ekranda yüzde 97 yazması, kanın dokulara bol oksijen taşıdığını kesin olarak gösterir mi? Neden?
2. Pulse oksimetre atardamar kanını parmaktaki deri, kemik ve toplardamar kanından nasıl ayırır?
3. Hatice Nine'nin ilk okuması neden 89, ikincisi neden 95 çıkmış olabilir?
4. Sjoding ve arkadaşları gizli hipoksemiyi nasıl tanımladı ve ne buldu?
5. FDA'nın 2025 taslak rehberi deri pigmenti konusunda ne öneriyor, neyi kapsamıyor?

Yanıtlar

Göstermez. Satürasyon hemoglobinin ne kadarının dolu olduğunu söyleyen bir orandır; hemoglobini az olan birinde koltuklar dolu ama yolcu azdır, karbonmonoksitte ise cihaz sorunu görmeyebilir.

Nabızla. Her kalp atımında parmağın ucuna biraz daha atardamar kanı dolar ve ışık soğurması atımla inip kalkar. Cihaz sabit kalan kısmı arka plan sayar, dalgalanan kısmı iki ayrı ışıkta karşılaştırarak atardamar kanına yazar.

İlk ölçümde parmak soğuktu, üstünde koyu oje vardı ve cihaz sayılar durulmadan okundu. Saadet Hanım eli ısıttı, ojeyi sildi, beş dakika dinlendirdi ve sayılar durana kadar bekledi. Yine de iki sayı tek başına yetmez; ninenin nasıl göründüğü ve gidişat da önemlidir.

Oksimetre yüzde 92 ile 96 arasında gösterirken atardamar kanında ölçülen satürasyonun yüzde 88'in altında olması. Michigan'daki grupta bu durum siyah hastaların ölçümlerinde yüzde 11,7, beyaz hastalarınkinde yüzde 3,6; çok merkezli grupta yüzde 17,0'a karşı yüzde 6,2 oranında görüldü.

Daha fazla katılımcıyla sınama, ten tonunun hem Monk ölçeğiyle hem de cihazla hesaplanan bireysel tipoloji açısıyla ölçülmesi ve ten tonları arasında benzer çalıştığı gösterilen cihazların etiketinde bunun belirtilmesi. Henüz taslaktır ve sağlıklı yaşam ya da spor ürünü olarak satılan cihazları kapsamaz.

Sonraki derse köprü

Saadet Hanım cihazı kutusuna koyarken Hatice Nine yine öksürdü, bu kez balgamlı. Oksijenin akciğere girişini ve kandaki yolculuğunu konuştuk; ama her nefeste toz, mikrop ve duman da aynı kapıdan girer. Sıradaki derste solunum yolunun kendini nasıl temizlediğini ele alacağız: Solunumun korunması mukusla, onu yukarı süpüren silyalarla ve öksürüğün kendisiyle nasıl işler, ve gripteki o öksürük neyin işaretidir?