Kılavuz ve uzman görüşü

Bir an

Salı sabahı, aile sağlığı merkezi. Sevgül bir haftalık belirti kâğıdıyla Dr. Aylin'in karşısında oturuyor. Kâğıtta baş ağrılarının çoğunun yoğun ders günlerine denk geldiği, ilacı almadığı iki günde de başının ağrıdığı yazıyor. Dr. Aylin kâğıdı dikkatle okuyor, tansiyonunu ölçüyor ve ilaca devam etmeyi, iki hafta sonra yeniden görüşmeyi öneriyor.

Sevgül bu kez başka bir şey soruyor: "Hocam, bana bu ilacı başlarken bir kılavuzdan söz etmiştiniz. O kılavuzu kim yazıyor? İçindeki her şey kesin mi?"

Dr. Aylin bilgisayar ekranını Sevgül'e doğru çeviriyor. Ekranda uzun bir belge, önerilerin yanında harfler ve rakamlar var. "Bakın," diyor, "bu öneri birçok büyük denemeye dayanıyor, yanında A yazıyor. Şu öneri ise uzmanların uzlaşısı; yanında C var. İkisi aynı belgede ama aynı ağırlıkta değil. Ben size ikisini aynı kesinlikte anlatmamalıyım."

Soru

Bir klinik kılavuz nasıl yazılır, içindeki önerilerin ne kadarı güçlü kanıta, ne kadarı uzman görüşüne dayanır ve bir önerinin kesin bir dille ya da koşullu olarak verilmesi hasta için ne anlama gelir?

Nasıl işler

Bir hekim her hastası için bütün araştırmaları baştan okuyamaz. Bu yüzden meslek dernekleri ve kamu kurumları uzman gruplar kurar; bu gruplar bir konudaki kanıtı toplar, değerlendirir ve hekimlerin günlük kararlarına yön verecek öneriler yazar.

İyi bir kılavuz önceki derslerde gördüğümüz basamakları izler: soruyu tanımlar, sistematik derlemelere dayanır, kanıtın kesinliğini derecelendirir. Ama bir kılavuz bir derlemeden farklı bir iş yapar. Derleme "kanıt ne diyor?" diye sorar; kılavuz ise "bu kanıtla hekim ne yapmalı?" diye. Bu ikinci soruya cevap verirken kanıtın yanına başka şeyler de girer: faydanın zararla dengesi, hastaların değerleri ve tercihleri, maliyet, uygulanabilirlik.

Öneri gücü ile kanıtın kesinliği aynı şey değildir. Kesin kanıta dayanan bir öneri bile zayıf olabilir: örneğin bir tedavinin faydası kesin ama küçükse ve yan etkileri can sıkıcıysa, bazı hastalar onu istemeyebilir. Tersine, düşük kesinlikte bir kanıtla güçlü bir öneri verilmesi daha nadirdir ama mümkündür; örneğin olası zarar çok büyükse. İyi kılavuzlar bu iki şeyi ayrı ayrı gösterir.

Bir kılavuzu okurken iki şeye daha bakmak gerekir. Birincisi yazarların kimler olduğu ve bir ilaç ya da cihaz üreticisiyle bağlarının bulunup bulunmadığıdır; iyi kılavuzlar yazarlarının çıkar beyanlarını açıkça yayımlar. İkincisi kılavuzun tarihidir. Tıp bilgisi değiştikçe öneriler de değişir; birkaç yıl önce yazılmış bir kılavuz, bugün geçerliliğini yitirmiş öneriler taşıyabilir. Bu akademide her kılavuz önerisinin yanına yılını yazmamızın sebebi de budur.

Kılavuzun bir de kanıtın bittiği yer vardır. Pek çok soruda hiç büyük deneme yapılmamıştır; ama hekimin yine de bir karar vermesi gerekir. Bu durumda kılavuz, deneyimli uzmanların uzlaşısına dayanan bir öneri yazar. Uzman görüşü kanıt piramidinin en alt basamağında durur; ama bu onu işe yaramaz kılmaz. Yalnızca, en kolay değişebilecek ve yeni bir araştırmayla en sık çürüyen bilgi türü olduğu anlamına gelir. Dr. Aylin'in ekranındaki harfler tam da bu ayrımı gösteriyordu.

Kanıt

Kılavuzların ne kadarının güçlü kanıta, ne kadarının uzman görüşüne dayandığı, kardiyoloji kılavuzlarında iki kez ölçüldü.

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Tricoci ve arkadaşları 53 kılavuzdaki 7.196 öneriyi inceledi. Kanıt düzeyi bildirilen 16 güncel kılavuzda 2.711 önerinin yalnız 314'ü en üst kanıt düzeyindeydi; kılavuz başına ortanca oran yüzde 11'di. Uzman görüşüne dayanan önerilerin ortanca oranı ise yüzde 48'di. En güçlü öneri sınıfındaki 1.305 önerinin bile yalnız 245'i en üst kanıt düzeyine dayanıyordu.

Fanaroff ve arkadaşlarının on yıl sonraki ölçümünde, 26 güncel Amerikan kılavuzundaki 2.930 önerinin yüzde 8,5'i en üst düzeyde, yüzde 50'si orta düzeyde kanıta dayanıyordu; geri kalanı uzman görüşüydü. Avrupa kılavuzlarında en üst düzey yüzde 14,2, uzman görüşü yüzde 54,8'di. Yani her iki kıta için de, bir kardiyoloji önerisinin büyük denemelere dayanma olasılığı aşağı yukarı yedide bir ile on ikide bir arasındaydı.

Herkes için aynı mı?

Kılavuzlar ortalama bir hasta için yazılır ve genellikle yalnız bir hastalığa odaklanır. Ama gerçek hastaların önemli bir kısmında birden çok hastalık bir arada bulunur. Her hastalık için ayrı kılavuzu harfiyen uygulamak, bir hastaya çok sayıda ilaç ve birbiriyle çelişen öneriler yüklenmesine yol açabilir. Kılavuzlar ülkeden ülkeye de değişir: Amerikan ve Avrupa kılavuzları bazı konularda farklı sınırlar ve farklı öneriler verir; aynı kanıt, farklı sağlık sistemlerinde, farklı maliyet ve önceliklerle farklı biçimde yorumlanır. Çok ilaç kullanan yaşlılar, gebeler ve çocuklar ise çoğu kılavuzun dayandığı denemelerde az temsil edilir; onlar için öneriler çoğu zaman uzman görüşüne daha fazla yaslanır.

Ne zaman hekime?

Hekimin sana bir tedavi önerdiğinde, bunun bir kılavuza dayanıp dayanmadığını ve önerinin ne kadar güçlü olduğunu sorabilirsin. Önerinin güçlü kanıta mı, uzman görüşüne mi dayandığını bilmek, kararı birlikte vermene yardım eder. Hekiminin önerisine katılmıyorsan bunu açıkça söyle ve gerekçesini sor; tedaviyi sessizce bırakmak yerine konuşmak her zaman daha güvenlidir. Bir kılavuz önerisinin senin durumuna uymadığını düşünüyorsan, örneğin birden çok hastalığın ya da çok sayıda ilacın varsa, bunu da dile getir. Ani başlayan ağır bir belirtide, hangi kılavuz ne derse desin, yapılacak ilk şey 112'yi aramaktır.

Kendi hayatında

Bir kılavuz önerisini okumak, bir haberi okumaktan farklı bir beceridir: önerinin yanındaki küçük harfler ve kelimeler en önemli bilgiyi taşır.

Kapanış

1. Klinik kılavuz, uzman bir grubun kanıtı değerlendirip hekimlere yazdığı önerilerdir; kanıtın yanına fayda-zarar dengesi, hasta tercihleri ve maliyet de girer.
2. Öneri gücü ile kanıtın kesinliği ayrı şeylerdir; iyi bir kılavuz ikisini ayrı ayrı gösterir.
3. Kardiyoloji kılavuzlarında önerilerin yalnız küçük bir kısmı birden çok büyük denemeye dayanır, yaklaşık yarısı uzman görüşüdür ve bu oran on yılda anlamlı biçimde iyileşmedi.

Beş soru

1. Bir kılavuz önerisinin yanında C yazıyor. Bu ne anlama gelir ve öneriye nasıl yaklaşılmalıdır?
2. Kesin kanıta dayanan bir öneri neden zayıf ya da koşullu olabilir?
3. Tricoci ve arkadaşlarının çalışmasında en güçlü öneri sınıfındaki önerilerin ne kadarı en üst kanıt düzeyine dayanıyordu?
4. Birden çok kronik hastalığı olan bir hasta için her hastalığın kılavuzunu ayrı ayrı uygulamanın riski nedir?
5. Bir hekimin bir kılavuz önerisinden ayrılması her zaman yanlış mıdır?

Yanıtlar

C, önerinin büyük ölçüde uzman görüşüne ya da sınırlı kanıta dayandığını gösterir. Öneri yine de en iyi mevcut yargıdır, ama yeni araştırmalarla değişme olasılığı yüksektir; hasta ile hekimin bu belirsizliği bilerek karar vermesi gerekir.

Faydanın kesin ama küçük olduğu, yan etkilerin ya da yükün ise kayda değer olduğu durumlarda, aynı kanıtı gören farklı insanlar farklı seçimler yapabilir. Bu yüzden öneri güçlü değil, kişinin değerlerine göre değişebilen koşullu bir öneri olarak verilir.

En güçlü öneri sınıfındaki 1.305 önerinin yalnız 245'i, yani kılavuz başına ortanca yüzde 19'u en üst kanıt düzeyine dayanıyordu. Güçlü bir dille verilen önerilerin çoğu bile büyük denemelere dayanmıyordu.

Her kılavuz kendi hastalığı için ilaç ve izlem önerir; bunlar bir araya gelince hasta çok sayıda ilaç kullanmak zorunda kalabilir, ilaçlar birbirleriyle etkileşebilir ve bazı öneriler birbiriyle çelişebilir. Bu yüzden bu hastalarda kararlar, kılavuzları bir arada tartarak bireysel olarak verilmelidir.

Hayır. Kılavuz ortalama hasta için yazılır. Hekim, hastanın özel durumu, öteki hastalıkları, kullandığı ilaçlar ya da tercihleri nedeniyle bir öneriden gerekçeli olarak ayrılabilir. Önemli olan bu ayrılmanın bilinçli olması ve hastayla konuşulmasıdır.

Sonraki derse köprü

Bu modülde kanıtın türlerini tanıdık: anekdottan deneye, kohorttan meta-analize, laboratuvardan kılavuza. Ama bir kanıt okunurken en sık yanılınan yer, tasarımdan çok sayıların kendisidir. Bir sonraki modül sayılarla sağlığa geçiyor ve ilk dersi en yaygın tuzakla açılıyor: "riski yarıya indiriyor" cümlesinin göreli bir sayı mı, mutlak bir sayı mı olduğunu ayırt etmek.