Plasebo ve nosebo

Bir an

Cumartesi sabahı Sevgül mutfak masasında, önünde katlanmış bir kâğıt. Dr. Aylin iki hafta önce tansiyonu için bir ilaç başlamıştı. Sevgül ilacı almadan önce kutudan çıkan kullanma talimatını baştan sona okumuştu: baş ağrısı, baş dönmesi, yorgunluk, ayak bileklerinde şişme, mide bulantısı. Liste uzadıkça içi daralmıştı.

İlk hafta gerçekten de kendini halsiz hissetti. Öğleden sonraları başı ağrıdı, bir sabah yataktan kalkarken başı döndü. Şimdi Rıza'ya söylüyor: "Bu ilaç bana dokunuyor. Bırakacağım. Zaten listede hepsi yazıyordu."

Rıza bir şey söylemeden önce telefonunu açıyor ve aile grubunda Gülay Hanım'ın şişesi meselesini hatırlatan eski bir mesajı gösteriyor: "Hani o şurup, işe yaradı denmişti ya? Belki bu da öyledir, ama tersinden." Sevgül kaşlarını çatıyor. Ne demek istiyor? Hissettiği baş ağrısı gerçek değil mi?

Soru

İçinde ilaç bulunmayan bir tablet neden bazı insanlarda iyileşme ya da yan etki duygusu yaratabilir ve bu etkiyi bilmek, bir tedavinin gerçekten işe yarayıp yaramadığını ya da gerçekten yan etki yapıp yapmadığını anlamamızı nasıl değiştirir?

Nasıl işler

Bir tedaviden sonra hissettiğimiz değişiklik, tedavinin kendisinden başka pek çok şeyden de gelebilir. İlk derste bunlardan birini gördük: hastalığın doğal seyri. Bu derste ikinci bir kaynağa bakıyoruz: tedaviyle birlikte gelen beklenti, ilgi ve anlam.

Plasebo grubunda görülen iyileşmenin hepsi plasebonun kendisinden gelmez. O iyileşmenin içinde hastalığın kendiliğinden geçmesi, şikâyetin en kötü olduğu anda başlanan bir tedavinin doğal olarak ortalamaya dönmesi ve hastanın kendini daha iyi bildirme eğilimi de vardır. Plasebonun gerçek etkisini ölçmenin tek yolu, plasebo verilen bir grubu hiçbir şey verilmeyen bir grupla karşılaştırmaktır. Bu karşılaştırma yapıldığında, plasebonun etkisinin popüler anlatımda söylenenden çok daha küçük ve belirli alanlarla sınırlı olduğu görülür.

Aynı mekanizma ters yönde de işler. Bir yan etkiyi beklemek, o yan etkiyi hissetmeyi kolaylaştırabilir. Üstelik günlük hayatta zaten sık yaşadığımız şeyler, baş ağrısı, yorgunluk, kas ağrısı, uyku sorunu, yeni başlanan bir ilaca kolayca yüklenir.

Bu ayrım Sevgül için önemli. Hissettiği baş ağrısı gerçek. Soru, baş ağrısının ilacın kimyasından mı, beklentisinden mi, yoksa iki haftalık tansiyon kaygısından ve iş yorgunluğundan mı geldiği. Bunu tek başına, kendi deneyiminden ayırt etmek çok zordur; ilk derste gördüğümüz karşı olgu sorununun bir başka yüzü.

Kanıt

Nosebo etkisinin en çarpıcı ölçümlerinden biri, yan etki yüzünden kolesterol ilacını bırakmış insanlarla yapıldı.

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

SAMSON adı verilen çalışmaya 60 kişi rastgele dahil edildi, 49'u on iki ayı tamamladı. Belirti puanları 1 ile 100 arasındaydı. Boş şişe aylarında ortalama puan 8,0'dı. Gerçek ilaç aylarında 16,3'e, plasebo aylarında ise 15,4'e çıktı; ilaç ve plasebo arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi. Araştırmacılar bunu bir oranla özetledi: ilacın yarattığı belirti artışının yüzde 90'ı plaseboyla da ortaya çıkıyordu. Çalışma bittikten altı ay sonra katılımcıların yarısı, 60 kişiden 30'u, statin kullanmaya geri dönmüştü.

Cochrane derlemesinde 202 denemenin verisi kullanılabildi. Evet-hayır biçiminde ölçülen sonuçlarda plasebonun hiçbir şey vermeye göre birleşik etkisi, risk oranı 0,93 ile küçüktü. Sürekli ölçülen sonuçlarda etki küçük-orta düzeydeydi ve en belirgin olarak ağrıda görüldü; ama denemeler arasında büyük farklar vardı. Bu sayıların birlikte söylediği şey şu: plasebo ve nosebo, hastanın kendi hissettiği ve bildirdiği şeylerde gerçek ama sınırlı bir rol oynar.

Herkes için aynı mı?

Beklentinin gücü kişiden kişiye, kültürden kültüre değişir. Daha önce bir ilaçtan kötü bir deneyim yaşamış, ilaçlara genel olarak güvensizlik duyan ya da kaygılı biri yeni bir ilaçtan yan etki beklemeye daha yatkındır. Bir ilacın yan etkileri hakkında televizyonda, sosyal medyada ya da çevrede yayılan korkutucu hikâyeler de bir nüfusun genelinde yan etki bildirimlerini artırabilir. Öte yandan yaşlılar, çok ilaç kullananlar, böbrek ya da karaciğer hastalığı olanlar gerçek ilaç yan etkilerine de daha açıktır. Bu yüzden "nosebodur" diye bir şikâyeti geçiştirmek, özellikle bu gruplarda, tehlikelidir. Her yeni belirti önce ciddiye alınır, sonra kaynağı aranır.

Ne zaman hekime?

Yeni başladığın bir ilaçtan sonra bir şikâyet ortaya çıkarsa ilacı kendi başına bırakma; tansiyon, kolesterol, kalp ve şeker ilaçlarını aniden kesmek tehlikeli olabilir. Şikâyetini, ne zaman başladığını ve ne sıklıkla olduğunu not et ve hekiminle konuş: ilacın gerçekten yan etkisi olabilir, doz ya da ilaç değiştirilebilir, ya da birlikte bir deneme planlanabilir. Kas ağrısıyla birlikte koyu renkli idrar, ciltte yaygın döküntü, yüzde ya da dudaklarda şişme, sararma gibi belirtiler gerçek ve ciddi bir yan etkinin işareti olabilir; bunlarda beklemeden hekime git. Nefes almakta güçlük ya da boğazda daralma varsa 112'yi aramak için bir dakika bile bekleme.

Kendi hayatında

Sevgül'ün durumundaki gibi bir soruyla karşılaşan birinin elindeki en güçlü araç, kendi belirtilerinin dürüst bir kaydıdır. Önümüzdeki yedi gün o kaydı başlatacaksın.

Bu kayıt sana çoğu zaman şaşırtıcı bir şey gösterir: gündelik belirtiler hiçbir ilaç yokken de hayatımızın olağan bir parçasıdır. Yeni bir ilaçla birlikte onları fark etmeye başlamak, onların ilaçtan geldiği anlamına gelmez.

Kapanış

1. Plasebo grubundaki iyileşmenin büyük kısmı doğal seyirden ve bildirme biçiminden gelir; plasebonun kendi etkisi, hiçbir şey vermeye kıyasla küçüktür ve çoğunlukla ağrı ve bulantı gibi hastanın kendi bildirdiği sonuçlarla sınırlıdır.
2. Nosebo, olumsuz beklentinin gerçek ve hissedilen belirtiler yaratmasıdır; statini bırakmış kişilerde ilaçla yaşanan belirtilerin yüzde 90'ı plaseboyla da yaşandı.
3. Bir belirtinin ilaçtan mı yoksa beklentiden mi geldiğini kendi başına ayırt etmek zordur; ilacı kendi başına bırakmadan önce belirtiyi kaydedip hekimle konuşmak gerekir.

Beş soru

1. Bir ağrı kesici denemesinde plasebo grubundaki hastaların yarısı daha iyi hissettiğini söylüyor. Bu iyileşmenin tamamı plasebonun kendisinden mi geliyordur?
2. Plasebonun gerçek etkisini ölçmek için hangi iki grup karşılaştırılmalıdır?
3. SAMSON çalışmasında boş şişe, plasebo ve gerçek ilaç aylarındaki ortalama belirti puanları neydi ve bu sayılar ne gösteriyor?
4. Bir arkadaşın "Plasebo kanseri bile iyileştirir" diyor. Cochrane derlemesinin bulgusu bu iddiaya ne cevap verir?
5. Sevgül ilacından sonra baş ağrısı yaşıyor. Ona hangi iki şeyi önerirsin?

Yanıtlar

Hayır. Plasebo grubundaki iyileşmenin içinde ağrının doğal seyri, şikâyetin en kötü anından ortalamaya doğru dönmesi ve hastaların kendilerini daha iyi bildirme eğilimi de vardır. Plasebonun kendi payı, ancak hiç tedavi almayan bir grupla karşılaştırıldığında görülebilir.

Plasebo verilen bir grup ile hiçbir şey verilmeyen bir grup karşılaştırılmalıdır. İki grupta da doğal seyir ve bildirme eğilimi aynı olduğu için, aradaki fark plasebonun kendi etkisini gösterir.

Boş şişe aylarında 8,0, plasebo aylarında 15,4, gerçek ilaç aylarında 16,3. Plasebo ile ilaç arasında anlamlı fark yoktu; ikisi de boş şişe aylarından belirgin yüksekti. Bu, belirtilerin büyük kısmının ilacın kimyasından değil, bir hap almış olmaktan ve beklentiden geldiğini gösteriyor.

Derleme, plasebonun genel olarak önemli bir klinik etkisi bulamadı; etki, ağrı ve bulantı gibi hastanın kendi bildirdiği sonuçlarla sınırlıydı. Bir tümörü küçültmek gibi nesnel ölçülen bir sonuçta plasebonun etkisi gösterilmemiştir.

Birincisi, ilacı kendi başına bırakmaması; tansiyon ilacını aniden kesmek tehlikeli olabilir. İkincisi, baş ağrısını ne zaman ve ne şiddette yaşadığını kaydedip bu kayıtla hekimine gitmesi. Hekim gerçek bir yan etki olup olmadığını değerlendirebilir ve gerekirse ilacı değiştirebilir.

Sonraki derse köprü

Sevgül'ün sorusunun cevabı sonunda Dr. Aylin'den gelecek. Ama Dr. Aylin bu kararı yalnız kendi deneyimiyle vermiyor; arkasında, binlerce çalışmayı tartan uzman gruplarının yazdığı belgeler duruyor. Sıradaki derste bir klinik kılavuzun nasıl yazıldığını, uzman görüşünün kanıt içindeki yerini ve bir önerinin "güçlü" ya da "zayıf" olmasının ne anlama geldiğini konuşacağız.