Sistematik derleme ve meta-analiz

Bir an

Pazar sabahı Sevgül'ün telefonu erkenden çalıyor. Arayan meslektaşı Gülay Hanım; sesi titriyor. Kızı otuz ikinci gebelik haftasında, gece sancıyla hastaneye yatırılmış. Hekimler doğumu durdurmaya çalışırken bebeğin akciğerleri için anneye bir iğne yapmışlar. "Akciğer iğnesi dediler," diyor Gülay Hanım. "Ama gece internette okudum, biri bu iğnenin bebeğe zarar verdiğini yazmış. Bir başkası hiçbir işe yaramadığını söylüyor. Bir başka sitede de mucize gibi anlatılıyor. Hangisine inanayım?"

Sevgül ne diyeceğini bilemiyor. Gülay Hanım'ın okuduğu üç yazı da bir araştırmadan söz ediyor olabilir. Bu konuda belki onlarca araştırma yapılmıştır; kimisi büyük, kimisi küçük, kimisi farklı ülkelerde. Hangisini seçersen o cevabı bulursun.

Sevgül'ün aklına bir soru takılıyor: Bir konudaki bütün araştırmaları tek tek değil de hepsini birlikte okuyabilmenin bir yolu yok mu?

Soru

Aynı soruyu soran onlarca araştırma farklı sonuçlar verdiğinde, bu sonuçları seçip ayıklamadan nasıl bir araya getirebiliriz ve bu birleşik sonucu nasıl okuruz?

Nasıl işler

Bir konuda tek bir araştırmaya bakmak, bir sandıktan tek bir elma çekip bütün sandık hakkında karar vermeye benzer. Elma şans eseri çürük ya da şans eseri çok güzel çıkabilir. Üstelik elmayı kimin seçtiği de önemlidir: bir ürünü satan biri en güzelini, ona karşı olan biri en çürüğünü gösterir. Gülay Hanım'ın okuduğu üç yazı büyük olasılıkla tam da böyle seçilmiş elmalardı.

Sistematik derlemeyi sıradan bir derleme yazısından ayıran şey, planın önceden yapılmasıdır. Hangi veritabanlarında, hangi kelimelerle arama yapılacağı, hangi tür çalışmaların alınacağı, sonuçların nasıl değerlendirileceği yazar sonuçları görmeden belirlenir. Böylece yazar beğendiği çalışmaları seçip beğenmediklerini dışarıda bırakamaz. İyi bir derleme yayımlanmamış çalışmaları da arar, çünkü olumsuz sonuçlar daha az yayımlanır; bu sorunu araştırma tuzakları modülünde ayrıca konuşacağız.

Her sistematik derleme meta-analiz içermez. Çalışmalar birbirinden çok farklıysa, farklı tedavileri, farklı hastaları ya da farklı sonuçları ölçüyorsa, onları tek bir sayıda birleştirmek yanıltıcı olur. Bu farklılığa heterojenlik denir ve iyi bir derleme onu hem ölçer hem de açıklamaya çalışır.

Meta-analizin sonucu genellikle bir resimle gösterilir ve bu resmi okumayı öğrenmek, bir sağlık iddiasının arkasındaki kanıtın bütününü bir bakışta görebilmek demektir.

Orman grafiğinde her çizginin uzunluğu o çalışmanın belirsizliğini gösterir: küçük bir çalışmanın çizgisi uzun, büyük bir çalışmanınki kısadır. Karenin büyüklüğü çalışmanın birleşik sonuçtaki ağırlığını gösterir. Tek tek çizgilerin birçoğu "fark yok" çizgisini kesebilir, yani her biri kendi başına kararsız olabilir; ama hepsi birleşince elmas çizginin bir yanına net biçimde düşebilir. Meta-analizin gücü buradadır: tek başına kararsız kalan küçük çalışmaların birlikte söyledikleri.

Kanıt

Gülay Hanım'ın kızına yapılan iğnenin hikâyesi, sistematik derlemelerin tarihinin de en bilinen hikâyesidir.

Bu derleme bugün de güncelleniyor. Son sürüm, güncellemenin neden önemli olduğunu da gösteriyor: önceki sürümde yer alan altı deneme, güvenilirlik ölçütlerini karşılamadığı için analizden çıkarıldı.

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

McGoldrick ve arkadaşlarının derlemesine 27 çalışma, 11.272 kadın ve 11.925 yenidoğan alındı; çalışmalar 20 ülkede yapılmıştı. Kortikosteroid alan grupta yenidoğan ölümü riskinin oranı 0,78 bulundu; yani yaklaşık yüzde 22 daha düşük risk. Derleme bunun mutlak karşılığını da veriyor: yüz yenidoğanda yaklaşık 2,6 ölüm daha az. Solunum sıkıntısı sendromunda risk oranı 0,71, mutlak fark yüz bebekte yaklaşık 4,3 vaka daha az.

Annede ise tablo farklı. Anne ölümünde risk oranı 1,19 bulundu ama güven aralığı 0,36 ile 3,89 arasındaydı; yani sonuç hem belirgin bir fayda hem de belirgin bir zarar ihtimalini içine alacak kadar belirsiz. Bu, zarar olduğunu göstermez; bu kadar az olay görülen bir sonuçta mevcut çalışmaların kesin bir cevap veremediğini gösterir. Orman grafiğinde bu sonucun elması, "fark yok" çizgisinin iki yanına da uzanırdı. Sağlık Laboratuvarı'ndaki orman grafiği aracında kurgusal çalışmaları açıp kapatarak elmasın nasıl hareket ettiğini kendin görebilirsin.

Herkes için aynı mı?

Derlemenin yazarları, kanıtın yüksek, orta ve düşük gelirli ortamlarda benzer olduğunu özellikle not ediyor; bu, yirmi ülkeden çalışmaların birleştirilmesiyle mümkün oldu. Ama aynı yazarlar, ikiz ya da üçüz gebelikler gibi bazı yüksek riskli gruplarda ve gebeliğin çok erken ya da çok geç haftalarında kanıtın yetersiz olduğunu, araştırmanın bu gruplara odaklanması gerektiğini de yazıyor. Bir meta-analizin genel sonucu güçlü olsa bile, sen çalışmalarda az temsil edilen bir gruptaysan o sonuç senin için daha belirsiz kalır. Gülay Hanım'ın kızı gibi tekil bir gebelikte, otuz ikinci haftada bir anne için kanıt güçlüdür; tedavinin zamanlaması ve tekrarı ise her gebelikte kadın doğum ekibinin değerlendireceği bir karardır.

Ne zaman hekime?

Gebeliğin otuz yedinci haftasından önce düzenli aralıklarla gelen kasılmalar, vajinadan sıvı gelmesi, kanama, belde ya da karında geçmeyen bir baskı hissi erken doğumun işaretleri olabilir; bu durumda beklemeden doğum yapacağın hastaneye başvur. Doğum öncesi kortikosteroid uygulanıp uygulanmayacağı, ne zaman ve kaç kez uygulanacağı kadın doğum ekibinin kararıdır; aklına takılan her soruyu ekibe sor, internetten okuduğun bir yazı yüzünden tedaviyi reddetmeden önce o yazıyı onlarla konuş. Çok ağır kanama, şiddetli karın ağrısı ya da bilinç bulanıklığında hastaneye ulaşmak için 112'den yardım iste.

Kendi hayatında

Bir sağlık iddiasının arkasında bir sistematik derleme olup olmadığını bulmak, kanıtın bütününe en kısa yoldan ulaşmaktır. Bu haftaki iş, böyle bir derlemeyi bulup özetini okumak.

Kapanış

1. Sistematik derleme bir sorudaki bütün araştırmaları önceden yazılmış bir planla arar ve değerlendirir; çalışma seçimindeki keyfiliği ortadan kaldırır.
2. Meta-analiz çalışmaların sonuçlarını büyüklük ve kesinliklerine göre ağırlıklandırarak birleştirir; tek başına kararsız kalan küçük çalışmaların birlikte söylediğini ortaya çıkarabilir.
3. Orman grafiğinde her çizgi bir çalışma, elmas birleşik sonuçtur; elmasın "fark yok" çizgisine göre durduğu yer, kanıtın bütününün yönünü gösterir.

Beş soru

1. Bir yazar bir takviye hakkında beğendiği beş çalışmayı seçip bir derleme yazıyor. Bu yazı neden sistematik derleme sayılmaz?
2. Bir orman grafiğinde on çalışmanın yedisinin çizgisi "fark yok" çizgisini kesiyor, ama elmas çizginin solunda net biçimde duruyor. Bu ne anlama gelir?
3. McGoldrick derlemesinde yenidoğan ölümünde risk oranı 0,78 ve mutlak fark yüz bebekte yaklaşık 2,6 ölüm. Bu iki sayı aynı sonucu nasıl farklı anlatır?
4. Anne ölümünde güven aralığının 0,36 ile 3,89 arasında olması ne anlama gelir?
5. Derlemenin son sürümünde altı denemenin güvenilirlik ölçütlerini karşılamadığı için çıkarılması neden önemlidir?

Yanıtlar

Sistematik derlemede hangi çalışmaların alınacağı önceden yazılmış açık ölçütlerle belirlenir ve bütün çalışmalar aranır. Beğendiği çalışmaları seçen yazar, seçimi kendi eline almıştır; sonuç, kanıtın bütününü değil yazarın tercihini yansıtır.

Tek tek çalışmaların çoğu kendi başına kararsızdı; çizgileri hem faydayı hem fark yokluğunu içine alıyordu. Birleştirildiklerinde ise belirsizlik küçüldü ve ortak sonuç bir yönde, grafiğin hangi tarafı fayda olarak tanımlandıysa o yönde netleşti.

Risk oranı 0,78, riskin yaklaşık yüzde 22 azaldığını söyleyen göreli bir ölçüdür. Yüz bebekte 2,6 ölüm daha az ifadesi ise bu azalmanın gerçek hayattaki büyüklüğünü verir. Göreli sayı etkinin gücünü, mutlak sayı onun pratikteki karşılığını anlatır.

Güven aralığının hem 1'in altına hem de 1'in çok üstüne uzanması, mevcut verilerle anne ölümünde belirgin bir fayda da belirgin bir zarar da dışlanamadığı anlamına gelir. Sonuç belirsizdir; bu, zarar olduğu ya da olmadığı anlamına gelmez.

Güvenilir olmayan çalışmalar birleşik sonucu yanlış yöne çekebilir. Bir derlemenin çalışmaları yalnız toplamakla kalmayıp güvenilirliklerini de sınaması, sonucun daha sağlam bir temele dayanmasını sağlar; kanıt güncellenirken ayıklanır da.

Sonraki derse köprü

Bir derlemenin yazarları kanıtın kesinliğini "yüksek" ya da "orta" diye niteliyordu. Bu nitelemeler nereden geliyor? Bir randomize çalışma her zaman bir gözlemsel çalışmadan daha mı güvenilirdir? Sıradaki derste herkesin bildiği kanıt piramidinin neyi doğru gösterdiğini, nerede yanılttığını ve kanıtın kesinliğini derecelendirmek için kullanılan GRADE sistemini göreceğiz.