Kohort ve vaka-kontrol

Bir an

Salı akşamı Defne, Ankara'daki evinde e-postalarına bakarken bir davet görüyor. Bir üniversitenin halk sağlığı bölümü, yirmi beş ile otuz beş yaş arasındaki yetişkinleri yirmi yıl boyunca izleyecek bir çalışmaya katılımcı arıyor. Her iki yılda bir kısa bir anket, beş yılda bir kan tahlili ve tansiyon ölçümü. Çalışmanın amacı, gençlikteki alışkanlıkların orta yaştaki kalp ve metabolizma sağlığına etkisini anlamak.

Defne bunu ev arkadaşı Yasemin'e okuyor. Yasemin gülüyor: "Yirmi yıl mı? Sonuçlar çıktığında biz kırk beş yaşında olacağız. Neden birkaç yüz kişiyi bir yıl izleyip bitirmiyorlar?" Defne'nin aklı başka bir yere gidiyor. Babası Rıza, Defne doğmadan önce başladığı sigarayı hâlâ bırakamadı; dedesi Hüseyin elli iki yaşında kalpten ölmüş. Sigaranın kalbe ve akciğere zarar verdiğini bugün herkes biliyor. Ama bunu ilk kim, nasıl öğrendi? Kimse insanları sigara içsin diye rastgele bir gruba koymadı ki.

Soru

Deneyle sınanamayan sağlık soruları, örneğin bir alışkanlığın yıllar sonraki etkisi ya da nadir bir hastalığın nedeni, hangi araştırma tasarımlarıyla cevaplanır ve bu tasarımların her birinin gücü ile zayıflığı nedir?

Nasıl işler

Önceki derste randomize kontrollü çalışmanın neden güçlü olduğunu gördük. Ama bazı sorularda deney yapmak ya etik değildir ya da pratik olarak imkânsızdır. Kimseyi kirli havaya, dumana ya da yoksulluğa kurayla mahkûm edemeyiz. Etkisi otuz yılda ortaya çıkan bir maruziyeti otuz yıl boyunca bir deneyde tutmak da çoğu zaman mümkün değildir. Böyle sorulara cevap arayan araştırmacıların elinde iki gözlemsel araç vardır ve ikisi zamanın iki farklı yönüne bakar.

Kohort çalışmasının gücü, zaman sırasını doğru kurmasıdır: maruziyet hastalıktan önce kaydedilir, böylece "hangisi önce geldi" sorusu çoğu zaman netleşir. Aynı maruziyetin birden çok hastalıkla ilişkisini aynı anda inceleyebilir; bir sigara kohortu akciğer kanserine de, kalp krizine de, inmeye de bakabilir. Ayrıca riskin kendisini, yani belirli bir sürede yüz kişiden kaçının hastalandığını doğrudan hesaplayabilir. Zayıflığı, Yasemin'in itirazında saklıdır: uzun sürer, pahalıdır ve nadir hastalıklar için çok büyük gruplar gerektirir. Yüz bin kişide birkaç kişinin yakalandığı bir hastalık için kohort kurmak, yıllarca beklemek ve sonunda elinde bir avuç vaka bulmak demektir.

Vaka-kontrol çalışması zamanı tersinden okur. Hastalıktan başlar ve geçmişe bakar. Bu onu hızlı ve ucuz yapar; nadir hastalıklar için de en uygun tasarımdır, çünkü vakalar zaten hastanelerde bulunur. Ama zayıf yanları da bu tersine bakıştan doğar. Kontrol grubunun doğru seçilmesi zordur: kontroller vakalardan başka yönlerden de farklıysa sonuç çarpılır. Geçmiş, insanların hatırladığı kadarıyla kaydedilir; hastalığa yakalanmış biri, nedenini arayarak geçmişini daha ayrıntılı hatırlayabilir. Ve bu tasarım riskin kendisini doğrudan vermez, yalnızca maruziyetin vakalarda kontrollerden ne kadar daha sık olduğunu gösterir.

Kısacası kohort "maruz kalanlara ne oldu?" diye sorar, vaka-kontrol "hastalananlar neye maruz kalmıştı?" diye. Birinin zayıf olduğu yerde öteki güçlüdür ve bir sorunun cevabı çoğu zaman ikisinin birlikte aynı yönü göstermesiyle kurulur.

Kanıt

Sigara ile akciğer kanseri arasındaki bağın kuruluşu, bu iki tasarımın art arda kullanılmasının en ünlü örneğidir. İkisinin de arkasında aynı iki isim var: Richard Doll ve Austin Bradford Hill.

İlk adım bir vaka-kontrol çalışmasıydı. Doll ve Hill 1950'de yayımladıkları ön raporda, Londra hastanelerinde akciğer kanseri tanısı almış hastaların sigara alışkanlıklarını, başka nedenlerle yatan hastalarınkiyle karşılaştırdılar ve akciğer kanseri hastaları arasında sigara içenlerin belirgin biçimde daha fazla olduğunu buldular. Bu rapor bugün tıp tarihinin klasikleri arasında yeniden basılıyor.

Vaka-kontrol çalışmasının eleştirmenleri tam da bu tasarımın zayıflıklarını öne sürdü: belki kontroller doğru seçilmemişti, belki hastalar geçmişlerini farklı hatırlıyordu. Doll ve Hill bunun üzerine ikinci adımı attı ve zamanın öteki yönüne döndü.

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Doll ve arkadaşlarının kohortunda 34.439 erkek hekim 1951'den 2001'e kadar izlendi. 1920'lerde doğan hekimlerde, 35 ile 69 yaş arasında ölme olasılığı sigara içenlerde yüzde 42, hiç içmeyenlerde yüzde 24'tü. 1990'ların ölüm hızlarıyla, 70 yaşından 90 yaşına kadar hayatta kalma olasılığı sigara içenlerde yüzde 7, içmeyenlerde yüzde 33'tü. Sigarayı 60, 50, 40 ya da 30 yaşında bırakmak, yaşam beklentisine sırasıyla yaklaşık 3, 6, 9 ya da 10 yıl kazandırdı.

Bu son sayılar bir kohortun neler yapabildiğini gösteriyor. Elli yıllık izlem, yalnız sigaranın zararını değil, bırakmanın kazancını da ölçebildi; bunu bir vaka-kontrol çalışması tek başına yapamazdı. Rıza elli dokuz yaşında. Bu sayılar ona, altmış yaşında bile bırakmanın ortalama birkaç yıl kazandırdığını söylüyor; ama bunun bir ortalama olduğunu, onun kişisel geleceğini değil, onun gibi pek çok insanın ortalama sonucunu anlattığını da unutmamak gerekir.

Herkes için aynı mı?

Doll'un kohortu yalnız erkek hekimlerden oluşuyordu ve bu seçim bilinçliydi: hekimlerin izlenmesi kolaydı, ölüm nedenleri güvenilir biçimde kaydediliyordu. Ama bu, sonuçların kadınlara, farklı mesleklere ya da farklı ülkelere nasıl taşındığı sorusunu açık bırakır. Sonraki yıllarda kadınlarda ve farklı ülkelerde yapılan kohortlar benzer bir tablo gösterdi, ama riskin büyüklüğü sigaranın ne zaman başlandığına, ne kadar içildiğine ve ülkenin genel ölüm hızlarına göre değişti. Doll'un kendi verileri de bunu gösteriyor: sigaranın yarattığı fazladan ölüm, on dokuzuncu yüzyılda doğanlarda daha az, 1920'lerde doğanlarda en fazlaydı, çünkü bu kuşak sigaraya daha erken ve daha yoğun başlamıştı. Aynı maruziyet, farklı kuşaklarda farklı büyüklükte bir risk taşıyabilir.

Ne zaman hekime?

Sigara içiyorsan, hangi yaşta olursan ol, bırakmak için yardım istemenin en iyi zamanı şimdidir; Doll'un verileri altmış yaşında bile bırakmanın ortalama kazanç sağladığını gösteriyor. Bırakmayı tek başına denemek zorunda değilsin; aile sağlığı merkezinde ve hastanelerin sigara bırakma birimlerinde kanıtlı destek bulunur; bunları tütün modülünde ayrıntılı işleyeceğiz. Uzun süre sigara içtiysen geçmeyen öksürüğü, artan nefes darlığını, ses kısıklığını ya da balgamda kanı hekime götür. Belirli yaş ve sigara geçmişi olan kişilere akciğer kanseri taraması önerilip önerilmediğini de hekiminle konuşabilirsin; bunu tarama modülünde göreceğiz. Göğüste baskı hissiyle birlikte soğuk terleme olursa ya da birdenbire soluksuz kalırsan beklemeden 112'yi çevir.

Kendi hayatında

Bir sağlık haberinin hangi tasarıma dayandığını anlamak için çoğu zaman tek bir soruyu sormak yeter: araştırmacılar maruziyetten mi başladı, hastalıktan mı?

Kapanış

1. Kohort çalışması maruziyetten başlar ve insanları ileriye doğru izler; zaman sırasını doğru kurar ve riski doğrudan hesaplar, ama uzun sürer ve nadir hastalıklarda zorlanır.
2. Vaka-kontrol çalışması hastalıktan başlar ve geçmişe bakar; hızlı ve nadir hastalıklara uygundur, ama kontrol seçimine ve hatırlamaya karşı kırılgandır.
3. Sigaranın zararı, önce bir vaka-kontrol çalışmasıyla fark edildi, sonra elli yıl süren bir kohortla doğrulandı; aynı yönü gösteren farklı tasarımlar, deney yapılamayan sorularda en güçlü kanıtı üretir.

Beş soru

1. Çok nadir görülen bir çocukluk kanserinin olası nedenlerini araştırmak isteyen bir ekip hangi tasarımı seçmelidir ve neden?
2. Bir kohort çalışması ile bir vaka-kontrol çalışması zamanın hangi yönlerine bakar?
3. Bir vaka-kontrol çalışmasında hastalar, kontrollere göre geçmişteki bir maruziyeti daha sık bildiriyor. Bu farkın gerçek olmayabileceği bir neden söyle.
4. Doll'un kohortunda sigarayı otuz yaşında ve altmış yaşında bırakmak ortalama kaç yıl kazandırdı?
5. Defne'ye gelen yirmi yıllık çalışma neden bir deney değil de bir kohort çalışmasıdır?

Yanıtlar

Nadir bir hastalık için vaka-kontrol çalışması seçilmelidir. Bir kohort kurulursa, yeterli sayıda vaka biriktirmek için çok büyük bir grubu çok uzun süre izlemek gerekir; vaka-kontrol tasarımı ise hastalığı olan çocuklardan başlayıp benzer sağlıklı çocuklarla karşılaştırarak çok daha kısa sürede sonuç verir.

Kohort çalışması maruziyetten hastalığa doğru, yani ileriye bakar. Vaka-kontrol çalışması hastalıktan maruziyete doğru, yani geriye bakar.

Hastalığa yakalanmış kişiler, hastalıklarının nedenini arayarak geçmişlerini daha dikkatli ve ayrıntılı hatırlayabilir. Kontroller aynı maruziyete uğramış olsalar bile onu hatırlamayabilir. Bu durumda fark, gerçek maruziyet farkından değil, hatırlama farkından doğabilir.

Otuz yaşında bırakmak yaklaşık on yıl, altmış yaşında bırakmak yaklaşık üç yıl kazandırdı. İkisi de ortalamadır; bırakmanın her yaşta bir kazancı vardı.

Defne'ye gelen çalışmada araştırmacılar katılımcıların alışkanlıklarını değiştirmiyor, onlara bir tedavi ya da program vermiyor; yalnızca ölçüyor, kaydediyor ve yıllar içinde ne olduğunu izliyor. İnsanları gençlik alışkanlıklarına rastgele atamak mümkün olmadığı için soru ancak böyle bir gözlemsel izlemle cevaplanabilir.

Sonraki derse köprü

Sigara konusunda tek bir çalışmaya değil, farklı ülkelerde, farklı tasarımlarla yapılmış onlarca çalışmaya dayanıyoruz. Ama çalışmalar her zaman aynı yönü göstermez; biri fayda bulur, öteki bulmaz. Bu dağınık tabloyu bir araya getirmenin yöntemli bir yolu var: sistematik derleme ve meta-analiz. Sıradaki derste bir konudaki bütün çalışmaların nasıl toplandığını ve sonuçlarının tek bir grafikte nasıl birleştirildiğini göreceğiz.