Gözlem ve deney

Bir an

Cumartesi öğleden sonra, mahalle kahvesi. Rıza otobüs şoförlüğünden emekli arkadaşı Kemal Bey'le tavla oynuyor. Kemal Bey zar atmadan önce cebinden küçük bir kutu çıkarıp bir kapsül yutuyor. "Beta-karoten," diyor. "Sigarayı bırakamıyorum, bari ciğerlerimi koruyayım. Okudum: havuç, kabak, turuncu sebze yiyenlerde akciğer kanseri daha az görülüyormuş. Bu da onların özü."

Rıza ilgileniyor. Kendisi de otuz beş yıldır sigara içiyor ve son zamanlarda merdivenlerde nefesi daralıyor. Bırakmayı üç kez denedi, olmadı. Bir kapsülle riskini azaltabilecekse neden olmasın? Akşam eve dönünce Sevgül'e soruyor: "Kemal'in kullandığından alalım mı?"

Sevgül bir süre düşünüyor. Turuncu sebze yiyenlerde akciğer kanserinin daha az görülmesi büyük olasılıkla doğru bir gözlem. Ama o insanlar başka ne yapıyordu? Ve sebzenin içindeki bir maddeyi kapsül hâlinde yutmak, sebze yemekle aynı şey miydi?

Soru

İnsanları oldukları gibi izleyen bir çalışma ile insanlara bilerek bir şey veren bir çalışma neden farklı güçte cevaplar verir ve aynı soruya zıt cevaplar verdiklerinde hangisine güvenmek gerekir?

Nasıl işler

Sağlık araştırmalarının büyük kısmı iki temel yoldan birini izler. Birinci yolda araştırmacı insanların hayatına karışmaz; ne yediklerini, ne içtiklerini, nasıl yaşadıklarını kaydeder ve yıllar içinde kimin hastalandığına bakar. İkinci yolda araştırmacı bir şeyi kendisi değiştirir: bir gruba bir ilaç, bir takviye ya da bir program verir, ötekine vermez ve sonuçları karşılaştırır.

Gözlemsel çalışmanın gücü, gerçek hayatı büyük ölçekte görebilmesidir. Yüz binlerce insanı on yıllarca izleyebilir, deneyle sınanması etik olmayan soruları sorabilir. Kimseyi yıllarca sigara içmeye zorlayamazsın; ama sigara içenleri ve içmeyenleri izleyebilirsin. Zayıflığı ise bir önceki derste karşılaştığımız karşı olgu sorunudur. Turuncu sebze yiyen insanlarla yemeyenler yalnız sebze tabağında farklılaşmaz. Daha az sigara içiyor, daha çok hareket ediyor, daha çok meyve yiyor, hekime daha sık gidiyor olabilirler. Gözlemde bu farkların hepsi sebzenin hanesine yazılabilir.

Müdahale çalışmasının gücü buradan gelir: grupları araştırmacı kurar ve özellikle de bu ayırma rastgele yapıldığında, iki grup sigara, hareket, yaş ve öteki her konuda ortalama olarak birbirine benzer. Geriye tek bir sistemli fark kalır: verilen şey. Böylece karşılaştırma grubu, tedaviyi alan grubun karşı olgusunun en iyi tahmini olur. Bunun nasıl yapıldığını bir sonraki derste ayrıntılı göreceğiz.

İki yolun bir farkı daha var. Gözlemsel çalışma çoğu zaman insanların doğal hâlindeki maruziyetine bakar: bir sebzeyi, bir beslenme biçimini, bir yaşam tarzını. Müdahale çalışması ise genellikle tek bir şeyi, belirli bir biçimde verir: sebzenin bütününü değil, içindeki bir maddeyi; beslenmeyi değil, bir kapsülü. Gözlemsel bulgu doğru olsa bile, onu bir kapsüle çevirmek ayrı bir iddiadır ve ayrıca sınanması gerekir.

Kanıt

Sevgül'ün sorusu, sağlık araştırmalarının tarihinde gerçekten sorulmuş ve büyük bir deneyle cevaplanmış bir soru.

Araştırmacıların beklediği, beta-karoten alan grupta akciğer kanserinin azalmasıydı. Olan bunun tersiydi.

Bu deney gözlemsel çalışmaların yanlış olduğunu göstermedi. Sebze ağırlıklı beslenenlerde kanserin daha az görülmesi büyük olasılıkla gerçek bir gözlemdi. Deneyin gösterdiği şey, o gözlemin arkasındaki nedenin beta-karoten olmadığı ya da en azından onu kapsül olarak vermenin işe yaramadığıydı. Gözlem bir soruyu doğurdu; deney ise o soruya beklenmedik bir cevap verdi.

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

ATBC çalışmasında 29.133 erkek sigara içicisi, 50 ile 69 yaş arasında, rastgele gruplara ayrıldı ve beş ila sekiz yıl izlendi. Bu sürede 876 yeni akciğer kanseri tanısı kondu. Beta-karoten alanlarda akciğer kanseri sıklığı almayanlara göre yüzde 18 daha yüksekti; güven aralığı yüzde 3 ile yüzde 36 arasındaydı. Toplam ölüm de beta-karoten alanlarda yüzde 8 daha yüksekti; artış esas olarak akciğer kanseri ve kalp hastalığından ölümlerden geliyordu.

Bu sayıları büyüklükleriyle okumak önemli. Yüzde 18'lik artış göreli bir sayıdır; yirmi dokuz bin kişide 876 akciğer kanseri, her yüz kişiden üçünden biraz azına denk geliyor. Göreli artışın mutlak karşılığı, yüz kişide yarım kişi civarında ek bir vaka demek. Küçük görünebilir; ama bu, korumak için alınan bir kapsülün, korumak yerine zarar verebildiğini gösteren bir farktır. Göreli ve mutlak riski bir sonraki modülde ayrıntılı işleyeceğiz.

Herkes için aynı mı?

ATBC'nin katılımcıları Finlandiya'da yaşayan, orta ve ileri yaşta, sigara içen erkeklerdi. Bulgunun sigara içmeyenlere, kadınlara ya da gençlere aynen taşınıp taşınamayacağı bu çalışmadan söylenemez; çalışmayı değerlendiren bir yorum yazısı da sonuçların incelenen nüfusun bağlamında okunması gerektiğini vurgulamıştı. Ama zararın görüldüğü grup tam da Rıza ve Kemal Bey'in içinde bulunduğu gruptur: uzun süredir sigara içen orta yaşlı erkekler. Bu, bir takviyenin etkisinin kişinin durumuna göre yön bile değiştirebileceğini gösteriyor. Aynı ürün bir grupta etkisiz, bir başka grupta zararlı olabilir. Gözlemsel bulguların da bu yüzden kimde bulunduklarıyla birlikte okunması gerekir.

Ne zaman hekime?

Sigara içiyorsan ve akciğerini korumak için bir takviye kullanmayı düşünüyorsan, almadan önce hekimine danış; sigara içenlerde bazı takviyelerin beklenmedik zarar verebildiğini gösteren deneyler var. Sigarayı bırakmak için yardım almak istiyorsan aile hekimin ve sigara bırakma poliklinikleri ilk adrestir; bu konuyu tütün modülünde ayrıntılı işleyeceğiz. Merdivende ya da yürürken artan nefes darlığı, geçmeyen öksürük, balgamda kan, sebepsiz zayıflama ya da göğüs ağrısı varsa beklemeden muayene ol. Dudaklarda morarma ya da istirahatte bile soluk alamama gibi ağır bir tablo acildir; 112 aranır.

Kendi hayatında

Bir sağlık iddiasının hangi yoldan geldiğini anlamak çoğu zaman tek bir kelimeye bakmakla başlar. Bu haftaki iş, o kelimeyi yakalamak.

Akademinin ilk dersinde kâğıda yazdığın başlığa dön: onun dayandığı araştırmanın türünü artık adlandırabiliyor musun?

Kapanış

1. Gözlemsel çalışma insanları oldukları gibi izler ve ilişkiyi gösterir; müdahale çalışması bir şeyi bilerek değiştirir ve nedeni çok daha güvenle gösterebilir.
2. Gözlemsel bir bulgunun bir hapa ya da takviyeye çevrilmesi yeni bir iddiadır; ATBC denemesinde sebze ağırlıklı beslenmeyle ilişkili koruma, beta-karoten kapsülünde zarara dönüştü.
3. Deneyle sınanamayan sorularda iyi kurulmuş ve birbirini doğrulayan gözlemsel çalışmalar en iyi kanıttır; gözlem değersiz değil, nedeni göstermekte sınırlıdır.

Beş soru

1. Bir araştırmada düzenli yürüyüş yapanlarda depresyonun daha az görüldüğü bulunmuş. Bu bir gözlemsel çalışma ise, yürüyüşün depresyonu önlediği sonucuna neden doğrudan varılamaz?
2. Kemal Bey'in "havuç yiyenlerde akciğer kanseri az, bu da onların özü" mantığında hangi iki adım ayrı ayrı sınanmalıdır?
3. ATBC denemesinde beta-karoten alanlarda akciğer kanseri yüzde kaç daha sık görüldü ve bu bulgu neden özellikle dikkat çekiciydi?
4. Sigaranın akciğer kanserine yol açtığını gösteren kanıt neden büyük ölçüde gözlemsel çalışmalardan gelir?
5. Bir haber "C vitamini takviyesi verilen ve verilmeyen iki grup rastgele oluşturuldu" diyor. Bu hangi tür çalışmadır ve neden önemlidir?

Yanıtlar

Yürüyüşe çıkanlarla çıkmayanlar yalnız yürüyüşte ayrışmaz; daha sağlıklı, daha az ağrılı, sosyal çevresi daha geniş olabilirler. Depresyon da kişinin yürüyüşe çıkma isteğini azaltabilir; yani ok ters yönde de işleyebilir. Gözlem ilişkiyi gösterir, yönünü ve nedenini tek başına göstermez.

Kemal Bey'in mantığında birinci adım, sebze yemenin akciğer kanserini gerçekten azaltıp azaltmadığıdır; ikinci adım ise sebzenin içindeki tek bir maddeyi kapsül olarak almanın aynı etkiyi yaratıp yaratmadığıdır. ATBC ikinci adımın, en azından sigara içenlerde, tutmadığını gösterdi.

ATBC'de beta-karoten alanlarda akciğer kanseri yüzde 18 daha sık görüldü. Dikkat çekiciydi, çünkü deney gözlemsel çalışmaların öngördüğü korumayı sınamak için kurulmuştu ve beklenen yönün tam tersi bir sonuç verdi.

Sigara içmeyi rastgele bir gruba vermek etik değildir. Bu yüzden kanıt, çok sayıda gözlemsel çalışmanın farklı ülkelerde, farklı tasarımlarla aynı yönde ve güçlü bir ilişki bulmasından ve bu ilişkinin biyolojik olarak açıklanabilmesinden kuruldu.

Bu bir müdahale çalışmasıdır, üstelik grupları rastgele ayrılmış bir deneydir. Önemi şudur: gruplar rastgele kurulduğu için öteki özellikler bakımından ortalama olarak birbirine benzer ve aradaki fark büyük olasılıkla takviyeden gelir.

Sonraki derse köprü

Bu derste deneyin gücünün grupları araştırmacının kurmasından, özellikle de bu ayırmanın rastgele yapılmasından geldiğini söyledik. Ama rastgele ayırmanın kendisi nasıl yapılır, kimin hangi grupta olduğunu katılımcının ve araştırmacının bilmemesi neden önemlidir, kontrol grubuna ne verilir? Bir sonraki ders randomize kontrollü çalışmayı parçalarına ayırıyor.