Güçlü lider hata yapmaz mı?

Açılış sahnesi

Aynı şirkette iki birim var ve ikisi de benzer işler yapıyor.

Yıl sonunda hata kayıtlarına bakılıyor. Birinci birimde kayda geçmiş dokuz hata var, ikincide iki.

Tablo açık görünüyor ve ödül ikinci birime gidiyor.

Ertesi yıl başka bir şey oluyor. Müşteriden gelen şikâyetlerin dörtte üçü ikinci birimden çıkıyor ve şikâyetlerin bir kısmı bir yıl öncesine ait işlerle ilgili.

Sonradan yapılan inceleme iki birim arasındaki farkı buluyor. İki birim de benzer sayıda hata yapmıştı.

Fark kayıtta değildi, kaydın ne zaman tutulduğundaydı. Birinci birimde hatalar günler içinde konuşuluyor ve düzeltiliyordu. İkincide hatalar konuşulmuyor, kendiliğinden geçmesi bekleniyordu ve geçmediğinde müşteri buluyordu.

Yıl sonunda ölçülen şey hata sayısı sanılıyordu. Ölçülen şey aslında hatanın görünürlüğüydü.

Bu ders, o iki şeyin karıştırılmasından doğan miti ele alıyor.

Bu derste ne olacak

Önce mitin hangi doğru gözlemden çıktığına bakacağız. Hata gerçekten maliyetli ve mit gücünü buradan alıyor; yaptığı çıkarım ise tutmuyor.

Sonra hatayı bir olaydan bir sürece çevireceğiz. Bir hatanın dört aşaması var ve maliyetin büyük kısmı birinci aşamada değil, ikinci aşamanın uzunluğunda birikiyor.

Ardından liderin hatasına özgü bir asimetriye bakacağız. Bir çalışanın hatası yukarıdan görülüyor, liderin hatası ise ancak aşağıdan söylenerek görülüyor ve bu ikincisi çok daha yavaş çalışıyor.

Sonra hataya verilen tepkiyi ayıracağız. Örtmek, savunmak ve suçlu aramak birinci hatanın parçası olmuyor; ayrı ve genellikle daha pahalı bir ikinci hata oluyor.

Modelde elindeki kaldıraçları sayacağız. Üç tane var ve mit yalnız birini görüyor.

Karar anı en zor durumda geçecek: bir hata yaptın ve henüz kimse bilmiyor.

Sonda sınırlar var. "Hataya tolerans" cümlesi hata türü ayrılmadan söylendiğinde savsaklamayı ödüllendiriyor ve bunu açıkça yazacağız.

Bu dersteki bütün olaylar kurgu. Hepsi tek bir işi görüyor: maliyetin hangi aşamada biriktiğini görünür kılmak.

Sıfır noktası — mitin doğru gözlemi ve yanlış çıkarımı

Mit bir yanlıştan doğmuyor. Doğru bir gözlemden doğuyor.

Gözlem şu: liderin hatası çok kişiyi etkiliyor ve bedeli büyük olabiliyor. Bir çalışanın yanlış hesabı bir işi bozuyor, bir liderin yanlış yön kararı bütün bir yılı bozabiliyor.

Buraya kadar itiraz edilecek bir şey yok. İtiraz çıkarımda başlıyor.

Çıkarım şöyle kuruluyor: bedeli büyükse hata yapılmamalı, o hâlde güçlü lider hata yapmayan liderdir.

Bu çıkarımın gizli varsayımı hatanın bir tercih olması. Belirsizlik altında karar veren biri için hata bir tercih olmuyor; kararların bir kısmının yanlış çıkması, karar vermenin kendi doğası.

Mit bu yüzden yapılabilir bir şey istemiyor ve yapılamayan bir şey istendiğinde insanlar onun taklidini üretiyor.

Üretilen şey de hata azaltmak olmuyor. Hatanın görünürlüğünü azaltmak oluyor.

Buradaki ayrım dersin çekirdeğinde duruyor. Mit hata sayısını düşürmeyi hedefliyor ve pratikte hata kaydını düşürmeyi başarıyor.

Mekanizma — hatanın dört aşaması ve iki asimetri

Mitin çözülmesi hatayı bir olay saymayı bırakmakla başlıyor.

İkinci terim mitin cevabını veriyor ve mekanizma basit işliyor.

Bir hata hemen fark edildiğinde yalnız kendisi düzeltiliyor. Aynı hata altı ay sonra fark edildiğinde, o altı ayda ona dayanarak verilmiş her karar da düzeltilmek zorunda kalıyor.

Yani maliyet süreyle birlikte düz bir çizgi hâlinde artmıyor. Üzerine kurulan karar sayısıyla birlikte artıyor ve o sayı hızla büyüyor.

Mekanizmanın ikinci parçası liderliğe özgü ve mitin neden bu kadar pahalı olduğunu açıklıyor.

Bir çalışanın hatası genellikle yukarıdan görülüyor. Bir gözden geçirme, bir onay adımı ya da bir yönetici o hatayı yakalıyor.

Liderin hatası ise yukarıdan görülmüyor. Onu görecek kişiler çoğunlukla aşağıda duruyor ve görmeleri yetmiyor; söylemeleri gerekiyor.

Önceki derste kurduğumuz akış tam burada devreye giriyor. Hata fark etme mekanizması liderin kendi hatasında ters yöne çalışıyor ve o yön daha yavaş, daha pahalı, daha kolay kapanıyor.

Sonuç bir ölçüm sorunu üretiyor. Liderin hata sayısı gerçekten daha düşük değil; fark edilme süresi daha uzun ve bu, dışarıdan daha az hata gibi görünüyor.

Model — üç kaldıraç

Toplam hata maliyetini düşürmek için liderin elinde üç kaldıraç var. Mit yalnız birincisini görüyor.

Birinci kaldıraç hata olasılığını düşürmek. Daha iyi hazırlık, daha fazla gözden geçirme, kontrol listeleri ve deneyim buraya giriyor.

Bu kaldıraç gerçek ve sınırlı. Belirsizlik altında olasılık sıfıra inmiyor ve son yüzdelik dilimleri kovalamak hızla pahalılaşıyor; bir noktadan sonra kazanılan güvenlik, harcanan zamandan az geliyor.

İkinci kaldıraç fark edilme süresini kısaltmak. Kısa geri bildirim döngüleri, hatayı söylemenin bedelini düşürmek, ölçüyü işin sonuna değil ortasına koymak buraya giriyor.

Bu kaldıraç mitin hiç bakmadığı yer ve getirisi genellikle birincisinden büyük, çünkü doğrudan yönetilebiliyor.

Üçüncü kaldıraç kararı geri alınabilir kılmak. Kararı küçültmek, pilot uygulamak, geri dönüş yolunu kararla birlikte tasarlamak buraya giriyor.

Bu üçüncüsü hatanın maliyetini yapılmadan önce düşürüyor ve üçü içinde en az konuşulanı.

Kaldıraçlar arasında nasıl seçim yapılacağı modelin asıl işi ve ölçüt önceki dersten tanıdık geliyor.

Kararın geri alınabilirliği burada başka bir işi görüyor. Önceki ders bu ölçütle liderin ne kadar derin bilmesi gerektiğini belirliyordu; bu ders aynı ölçütle hangi kaldıraca yatırım yapılacağını belirliyor.

Geri alınabilen kararlarda ikinci kaldıraç öne çıkıyor. Hata olacak, önemli olan çabuk görülmesi.

Geri alınamayan kararlarda birinci kaldıraç öne çıkıyor. Orada hata olasılığını düşürmek için harcanan zaman pahalı görünse de, alternatifi geri dönüşü olmayan bir maliyet.

Üçüncü kaldıraç ise bir kararı ikinci gruptan birinci gruba taşıyabildiği için önce denenmeye değer. Bir kararı geri alınabilir hâle getirmek, çoğu zaman onu doğru vermeye çalışmaktan ucuz.

Karar noktası — bir hata yaptın ve henüz kimse bilmiyor

Bu, dersin en gerçek anı ve genellikle tek başına yaşanıyor.

Bir karar verdin, yanlış olduğunu anladın ve bunu bilen tek kişi şu an sensin.

Üç yol var ve ikisi meşru.

Birinci yol sessiz düzeltmek. Hata yalnız kendi işini bozuyorsa, kimsenin kararı ona dayanmıyorsa ve tekrar etme ihtimali yoksa bu meşru bir yol; her hatayı duyurmak da bir gürültü üretiyor ve gürültü asıl bildirimleri bastırıyor.

İkinci yol söylemek. Üç durumda zorunlu hâle geliyor: başkalarının kararları o hataya dayanıyorsa, hata tekrar edebilir bir yapıdan çıkıyorsa ve bedeli senin dışında birine düşüyorsa.

Üçüncü yol örtmek ve bunun bir gerekçesi bulunmuyor. Örtme, fark edilme süresini uzatarak maliyeti büyüten tek yol.

Söylemeye karar verdiysen iki soru kalıyor: ne zaman ve ne söyleyeceksin.

Zamanlama için ölçüt doğrulama. Şüphelendiğin an duyurmak yeni bir gürültü üretiyor; doğruladığın andan sonra beklemek ise süreyi uzatıyor. Doğru an, doğrulamanın hemen ardındaki an.

Ne söyleyeceğin daha önemli ve üç parçası var. Ne oldu, şu an hangi durumda ve tekrar etmemesi için ne değişiyor.

Bir parçası da olmamalı ve bu şaşırtıcı geliyor: uzun bir özür.

Buradaki ayrım pratikte sık karışıyor. Sorumluluğu üstlenmek ile kurumun öğrenmesi iki ayrı iş; birincisi yapılıp ikincisi atlanabiliyor.

Aşırı özür bu yüzden bir örtme biçimine dönüşebiliyor. Konuyu hatanın mekaniğinden liderin duygusuna taşıyor ve odadaki herkes ikinci konuyla ilgilenmeye başlıyor.

Sınırlılıklar ve eleştiri

Bu dersin söylediklerinin de durduğu yerler var ve beş tanesi önemli.

İlk sınır hata türünde. "Hataya tolerans" cümlesi tür ayrılmadan söylendiğinde zarar üretiyor; önlenebilir hatada tolerans öğrenme değil, savsaklama üretiyor ve bedelini genellikle hatayı yapan kişi ödemiyor.

İkinci sınır bağlamda ve dersin dengesini kuruyor. Havacılık, sağlık, inşaat ve enerji gibi bir hatanın geri alınamadığı alanlarda birinci kaldıraç önce geliyor. O alanlarda "çabuk fark et" yeterli olmuyor, çünkü fark edildiğinde bedel çoktan ödenmiş oluyor.

Üçüncü sınır ölçümde. Bu ders fark edilme süresinden söz ediyor ve o süreyi düzenli ölçen bir kurum pratikte az bulunuyor; kurumlar hata sayısını sayıyor, süreyi saymıyor. Yani dersin önerdiği ölçü, çoğu yerde önce kurulması gereken bir ölçü.

Dördüncü sınır bedelin eşit dağılmamasında. Aynı hatayı bildirmenin bedeli herkeste aynı çıkmıyor; kıdemi, güvencesi ve konumu farklı iki kişi aynı cümleyi söylediğinde aynı sonucu almıyor. Bu yüzden bildirim yükü bilgiyi taşıyanın omzuna yıkılamıyor.

Beşinci sınır dersin kendi diline ait. "Hata öğrenme fırsatıdır" cümlesi bir slogana dönüştüğünde sonucu olmayan bir hoşgörü üretiyor ve hatanın gerçek bedelini çoğu zaman hatayı yapan taraf değil, etkilenen taraf ödüyor. Bir hatanın öğrenmeye dönüşmesi kendiliğinden olmuyor; bir inceleme, bir kayıt ve bir değişiklik gerektiriyor.

Yaygın hatalar

Aklında kalsın

Mit doğru bir gözlemden yanlış bir çıkarım yapıyor. Hatanın bedeli gerçekten büyük ve buradan hatanın bir tercih olduğu sonucu çıkmıyor.

Yapılamayan bir şey istendiğinde taklidi üretiliyor. Kurumlar hata sayısını düşürmüyor, hata kaydını düşürüyor ve düşük kayıt bir başarı gibi okunuyor.

Hata bir olay olmuyor, dört aşamalı bir süreç oluyor. Maliyetin büyük kısmı yapılma anında değil, fark edilene kadar geçen sürede birikiyor.

Süre maliyeti düz bir çizgi hâlinde büyütmüyor. Hataya dayanarak verilen karar sayısıyla birlikte büyütüyor ve o sayı hızla artıyor.

Liderin hatasında mekanizma ters yöne çalışıyor. Çalışanın hatası yukarıdan görülüyor, liderin hatası ancak aşağıdan söylenerek görülüyor; bu yüzden liderin hata sayısı düşük görünüyor ve gerçekte düşük olan şey görünürlük.

İkinci hata birincisinden pahalı olabiliyor. Örtmek, savunmak, suçlu aramak ve yanlış kararı sürdürmek tek bir işi bozmuyor; kurumun hatadan öğrenme yeteneğini bozuyor.

Üç kaldıraç var ve mit yalnız birini görüyor. Olasılığı düşürmek, fark edilme süresini kısaltmak ve kararı geri alınabilir kılmak; hangisinin öne çıkacağını kararın geri alınabilirliği belirliyor.

Bir hatayı bildirmenin üç parçası var. Ne oldu, şu an hangi durumda ve ne değişiyor; uzun bir özür bu üçünün yerini almıyor ve konuyu mekanikten duyguya taşıyor.

Sonraki derse köprü

Bu dersteki çözümün tamamı bir yere dayanıyordu ve o yer liderin kendisi değildi.

Hatayı ilk gören kişi genellikle kararı veren kişi olmuyor. Fark edilme süresini kısaltan şey de bir liderin dikkati değil, makamı olmayan birinin konuşması.

Sonraki dersin sorusu buradan çıkıyor: liderlik yalnızca yöneticilere mi aittir?

Seride bu ayrım bir kez yapıldı. Resmî ve gayriresmî liderliği ayırmıştık ve unvanın liderliği tek başına üretmediğini görmüştük.

Sonraki dersin işi o ayrımı tekrar etmek olmayacak. Ayrım bilindiği hâlde mitin ayakta kalmaya devam etmesini soracak.

Çünkü bu mit bir bilgi eksiğinden beslenmiyor. Kurumların ölçme, terfi ettirme ve ödüllendirme biçiminden besleniyor ve orada liderlik hâlâ bir kadro adı olarak duruyor.

Sorulacak asıl soru da şu olacak: bir kurum, unvanı olmayan birinin liderlik ettiğini nasıl görür ve gördüğünde ne yapar?