Genel sağlık sigortası

Açılış

Hayrettin Niğde'de bir patates deposunda dört yıl çalıştıktan sonra dört ay önce işsiz kaldı; işsizlik ödeneğine de hak kazanamadı. Geçen hafta göğsündeki ağrı için hastaneye gittiğinde vezneden "sağlık provizyonunuz yok" cevabını aldı. Kızı yirmi üç yaşında, üniversitenin son sınıfında; eşi hiç sigortalı çalışmadı. Hayrettin kafasında soruları sıralıyor: Ben artık sigortasız mıyım? Kızım ve eşim de mi açıkta kaldı? Hastane faturasını kim ödeyecek? Bir de e-Devlet'te adına "genel sağlık sigortası prim borcu" diye bir satır gördü; o nereden çıktı?

Tek fikir

Türkiye'de ikamet eden herkes bir sıfatla genel sağlık sigortası kapsamındadır: çalışan sigortalı, onun bakmakla yükümlü olduğu kişi, gelir testine göre primi devletçe ödenen ya da primini kendisi ödeyen kişi. Hangi sıfatta olduğunu bilmek, sağlık hizmetinden yararlanma şartını ve prim borcunu belirler.

Kural ne diyor

Genel sağlık sigortası, çalışan için ayrı, işsiz için ayrı bir sigorta değildir. Kanun, Türkiye'de ikamet eden herkesi kapsama alır ve her kişiyi bir statüye yerleştirir.

Bu sıralamadaki ilk soru, "kim kimin bakmakla yükümlü olduğu kişidir" sorusudur. Kanun bunu tanımlar maddesinde açıkça sayar.

Statünün yanında, sağlık hizmetinden yararlanmanın şartları da önemlidir. Bir sigortalı kâğıt üzerinde kapsamda olsa da prim günü ya da prim borcu nedeniyle hastanede "provizyon yok" cevabı alabilir.

Bu üç madde birlikte okunduğunda Hayrettin'in durumu netleşir. İşten çıktığında son bir yılda doksan gününden fazla primi olduğu için doksan gün daha eşi ve kızıyla birlikte sağlık hizmetinden yararlandı. Bu süre bitince, başka bir statüye girmedikçe, gelir testine göre ya devletçe primi ödenen kişi olacak ya da primini kendisi ödeyecek. Testi yaptırmazsa ya da geliri sınırın üzerindeyse prim borcu birikir; altmış günü aşan borç da acil hâller dışında sağlık hizmetini keser.

Nasıl işler

Genel sağlık sigortasında sorunların çoğu, statü değiştiği anda fark edilmeyen bir boşluktan doğar. Aşağıdaki adımlar o boşluğu kapatır.

1. Statünü öğren. e-Devlet'te sosyal güvenlik kurumunun genel sağlık sigortası tescil ve provizyon bilgilerine bak. Hangi sıfatla kapsamda olduğunu ve yanında kimlerin bakmakla yükümlü olunan kişi olarak göründüğünü not et.

2. Ailenin durumunu kontrol et. Eşin, çocukların ve geçimini sağladığın anne ya da baban senin üzerinden mi görünüyor? Çocukların yaş sınırlarını, yani on sekiz, yirmi ve yirmi beşi, öğrenim durumlarıyla birlikte kontrol et. Bir çocuk okulu bırakır, evlenir ya da yaş sınırını aşarsa kendi statüsüne geçer.

3. İşten çıkarken süreni hesapla. İşten ayrıldığın tarihten itibaren on gün, son bir yılda doksan günlük primin varsa doksan gün sağlık hizmetinden yararlanırsın. Bu sürenin bitiş tarihini takvime yaz.

4. Boşluk oluşmadan yeni statünü kur. Yeni bir işe başlamayacaksan, işsizlik ödeneği alıyorsan zaten kapsamdasın. Almıyorsan, ikamet ettiğin yerin sosyal yardımlaşma birimine başvurarak gelir testi yaptır. Gelirin sınırın altında kalırsa prim devletçe ödenir.

5. Prim borcunu izle. Primini kendin ödemen gerekiyorsa, e-Devlet'te borç ekranını her ay kontrol et. Altmış günden fazla borç biriktirmeden öde; gerekirse taksitlendirme iste. Taksitlendirilmiş ve taksitleri düzenli ödenen borç hizmeti kesmez.

6. Mezunsan iki yıllık hakkını kullan. Liseden yirmi, üniversiteden yirmi beş yaşını geçmeden mezun olduysan, başka bir statüde sigortalı olmadığın sürece mezuniyetten sonraki iki yıl boyunca prim borcuna bakılmaksızın sağlık hizmetinden yararlanırsın. Bu sürenin bittiği günü bil.

7. Acil durumda geri çevrilme. Acil hâller, trafik kazası, iş kazası ve on sekiz yaşından küçükler için prim günü ve prim borcu şartı aranmaz. Böyle bir durumda hastanede "provizyon yok" cevabı alırsan, durumun acil olduğunu belirt.

8. Hatalı borç varsa itiraz et. Çalışırken ya da başka bir statüdeyken adına genel sağlık sigortası primi tahakkuk ettirildiyse, örneğin bir dönem yurt dışında yaşadıysan ya da aynı dönemde işçi olarak çalışıyordun, bu borcun silinmesi için Sosyal Güvenlik Kurumuna belgeleriyle yazılı başvur.

Gündelik hayatta

Yaygın yanılgılar

Kendi durumuna bak

Çıktı: Kendi statün, aile bireylerinin statüleri ve kimin üzerinden kapsamda oldukları, yaklaşan yaş sınırları, iş kaybında yararlanma süresi ve varsa prim borcunun dönem ve tutarından oluşan bir genel sağlık sigortası haritası.

Sınır

Bu ders genel sağlık sigortasının temel statülerini ve yararlanma şartlarını anlatıyor. Gelir testinin nasıl yapılacağı, hangi gelirlerin hesaba katılacağı, ana ve babanın bakmakla yükümlü olunan kişi sayılması için Kurumun aradığı kriterler, yurt dışında yaşayanların durumu ve prim tutarları ayrıntılı kurallara bağlıdır ve zamanla değişir. Statün ya da adına çıkan bir borç hakkındaki soruları sigorta il müdürlüğüne dilekçeyle sor. Gelir testi için ikamet ettiğin yerin sosyal yardımlaşma ve dayanışma vakfına git. Haksız bir borç ya da red kararıyla karşılaşırsan ve tutar büyükse bir avukata danış; avukat masrafını kaldıramıyorsan barodan ücretsiz hukuki destek talep et. Acil bir sağlık durumunda bu tartışmaların hiçbiri tedavini geciktirmemeli.

Kapanış

1. Türkiye'de ikamet eden herkes bir statüyle genel sağlık sigortası kapsamındadır: çalışan sigortalı, bakmakla yükümlü olunan kişi, ödenek ya da aylık alan, gelir testine göre primi devletçe ödenen ya da primini kendisi ödeyen kişi.
2. Bakmakla yükümlü olunan kişiler; sigortalı olmayan eş, belirli yaş sınırları içindeki evli olmayan çocuklar ve geçimi sigortalı tarafından sağlanan ana ve babadır; ayrıca prim ödemezler.
3. Sağlık hizmeti için son bir yılda otuz gün prim günü aranır, primini kendisi ödeyenlerde altmış günden fazla borç hizmeti keser; işten ayrılan on ya da doksan gün, yeni mezun iki yıl daha yararlanır ve acil hâllerde bu şartlar aranmaz.

Üç soru

1. İşten ayrılalı üç hafta oldu ve son bir yılda aralıksız çalışmıştın. Sağlık hizmetinden yararlanabilir misin?
2. Hiç sigortalı çalışmayan eşin, sen çalıştığın sürece ayrıca prim ödemek zorunda mı?
3. Çalışmıyorsun, kimsenin üzerinden kayıtlı değilsin ve adına her ay prim borcu çıkıyor. Ne yapmalısın?

Yanıtlar

Birinci soruda son bir yıl içinde doksan günden fazla zorunlu sigortalılığın olduğu için işten ayrıldığın tarihten itibaren doksan gün boyunca, bakmakla yükümlü olduğun kişilerle birlikte sağlık hizmetinden yararlanırsın; üç hafta bu sürenin içindedir. İkinci soruda kendisi sigortalı olmayan ve aylık almayan eş, genel sağlık sigortalısı olan eşin bakmakla yükümlü olduğu kişidir ve ayrıca prim ödemez. Üçüncü soruda ikamet ettiğin yerin sosyal yardımlaşma birimine başvurup gelir testi yaptırmalısın; gelirin sınırın altında kalırsa prim devletçe ödenir. Birikmiş borç için de taksitlendirme isteyebilirsin.

Sonraki derse köprü

Hayrettin'in deposunda çalışan ama hiç sigortalı gösterilmemiş bir arkadaşı, sağlık provizyonunun neden hiç açılmadığını şimdi anlıyor. 3.26 Hizmet tespit davası, bildirilmemiş çalışmanın mahkemede nasıl tespit ettirileceğini, hangi delillerin kullanılacağını, dava süresini ve bu davada arabuluculuk şartının aranıp aranmadığını ele alıyor.