Tanım ile etkinlik kanıtını ayırmak

Açılış sahnesi

Bir eğitim ve araştırma hastanesinde çarşamba sabahı, başhekimliğin küçük toplantı odası. Masada kulak burun boğaz kliniğinin hazırladığı iki sayfalık bir öneri var: işitme cihazı yeni takılan yetişkinler için bir "bütüncül işitme rehabilitasyonu programı". İlk sayfa programı anlatıyor: kırk beş dakikalık ilk görüşme, cihazın üç ayrı seansta yeniden ayarlanması, eşin ya da bir yakının katıldığı iletişim eğitimi, gürültülü ortam alıştırmaları ve altı ay boyunca aylık telefon izlemi. İkinci sayfada tek bir sonuç duruyor: pilot gruptaki kırk sekiz kişinin 0–100 arası bir işitme güçlüğü ölçeğindeki ortalama puanı programın başında 52, altıncı ayda 38.

Odyolog Sevgi Hanım sayfayı çeviriyor ve bir soru soruyor: "İlk sayfa bize programın ne yaptığını söylüyor, ikinci sayfa katılanların iyileştiğini. Ama bu insanların hepsi programın başında yeni cihaz takmıştı; cihaz takan herkes birkaç ayda biraz iyileşmez mi?" Odada kimse programın kötü olduğunu düşünmüyor. Anlatılan her adım makul, dikkatli ve iyi niyetli. Yine de makul bir tarif ile işe yaradığının gösterilmesi aynı şey değil ve bu ders tam o aralığa bakıyor.

Bu derste ne olacak

Bu bir iddia analizi dersi. Oryantasyonda "bu kurs doktor yapar" iddiasını söktüğün derste (L00-P01-M02-D09) kurduğun dört adımlı yöntemi, bu kez yedi ders boyunca incelediğin fonksiyonel tıp modelinin tamamına uygulayacağız. Önce tanım ile etkinlik arasındaki mantıksal boşluğu adlandıracak ve toplantı odasındaki puanlarla ölçeceğiz. Sonra modelin kanıtını olduğu gibi masaya koyacak, bütün bir bakım modelini değerlendirmenin neden gerçekten zor olduğunu dürüstçe konuşacağız. Ders bittiğinde herhangi bir bakım modeli için, ister yeni bir program ister yerleşik bir uygulama olsun, aynı ayrımı yapabiliyor olacaksın.

Sıfır noktası

Toplantıdaki önerinin ilk sayfası baştan sona tanımdı. Kırk beş dakikalık görüşme yapılıyor mu, eş eğitime katılıyor mu, telefon izlemi aksamadan sürüyor mu: bunların hepsi gözlemle doğrulanabilir ve hepsi doğru olabilir. Bir tanım neyi hedeflediğini söyler, hangi adımları içerdiğini sıralar ve arkasındaki mantığı açıklar. Yapamadığı tek şey, o adımların hedefe ulaştırdığını göstermektir; bunun için ikinci bir kanıt türü gerekir.

Bu boşluk taraf tutmuyor. Fonksiyonel tıp için de geçerli, standart bakım için de, bir kulak burun boğaz kliniğinin iyi niyetli yeni programı için de. Ayrımı öğrenmenin değeri de buradan geliyor: bir kez gördüğünde her bakım modelinde, en sevdiklerinde bile, aynı soruyu sorabilirsin.

Mekanizma

Adım 1 — İddiayı önermelere ayır

Yöntemin ilk adımı, tek bir iddia gibi duran metni ayrı ayrı sınanabilir önermelere bölmekti. Yedi derstir incelediğin model, düzenlenmiş hâliyle beş önerme taşıyor. İlk dördü modülün hasta merkezli bakım, sistem odaklı yaklaşım, yaşam tarzı etkenleri ve kişiselleştirme derslerinde tek tek karşına çıkmıştı:

Ö1. Görüşme uzun ve öykü ayrıntılıdır.

Ö2. Sistemler arası ilişkiler dikkate alınır.

Ö3. Yaşam tarzı etkenleri merkezdedir.

Ö4. Plan kişiye göre uyarlanır.

Ö5. Bu bileşenlerin bütünü, standart bakıma kıyasla daha iyi sonuç verir.

İlk dördü tanımsal önermeler: modelin ne yaptığını söylüyorlar ve doğrulukları gözlemle saptanabilir. Beşincisi etkinlik önermesi ve tümüyle ayrı bir kanıt gerektiriyor. Modülün önceki yedi dersi Ö1'den Ö4'e kadar olanları tek tek inceledi ve her birinin kendi kanıt durumunu gösterdi; şimdi sıra Ö5'te. Toplantı odasındaki önerinin ilk sayfası da Ö1–Ö4 türünden cümlelerle doluydu, ikinci sayfası ise bir Ö5 olmaya çalışıyordu.

Adım 2 — Kimde, neye kıyasla, hangi sonuç için?

İkinci adım her önerme için bu üç soruyu sordurur ve bir etkinlik önermesinde en çok ortadaki, "neye kıyasla?", iş görür. Pilotun sayısını bu gözle yeniden oku. Ortalama puan 52'den 38'e inmiş, yani 52 − 38 = 14 puanlık bir iyileşme var. Ama bu bir önce–sonra karşılaştırması: kıyaslanan şey programsız bir grup değil, aynı kişilerin altı ay önceki hâli. Altı ayda değişen tek şey program olmadı; herkesin kulağında yeni bir cihaz vardı ve insanlar ona alışıyordu.

Bir hesap farkı netleştiriyor. Diyelim ki aynı dönemde yalnız standart cihaz ayarı alan benzer bir grup da izlenmiş ve onların puanı 52'den 41'e inmiş; bu da kurgu bir sayı. O zaman standart bakımın getirdiği iyileşme 52 − 41 = 11 puan, programın buna eklediği ise 41 − 38 = 3 puan olur. İkinci sayfadaki 14 puanın 11'i cihazdan ve geçen zamandan gelirken programa kalan pay 3 puan; bu payın bir insanın hayatında fark yaratıp yaratmadığı da ayrı bir soru. Kıyas grubu olmasaydı bu ayrım yapılamazdı ve 14 puanın tamamı sessizce programa yazılırdı.

Adım 3 — Kanıtı getir ve rozetle

Üçüncü adım, Ö5 için ulaşılabilir en iyi kanıtı getirmek ve onu süslemeden, olduğu gibi koymak. Fonksiyonel tıp modelinin bütünü için elimizdeki durum şu kartta.

Bu kart üç şey söylüyor ve üçünü birbirinden ayırmak gerekiyor. Bir sinyal var ve yok sayılmamalı; hasta bildirimli fiziksel sağlıkta iyileşme bildirilmiş olması önemsiz değil. Ama çalışma randomize olmadığı için sinyalin nedensel olduğu gösterilmemiş, çünkü programa kimin başvurduğu ve kimin sonuna kadar devam ettiği sonucu kendi başına etkileyebilir. Üçüncüsü ve en önemlisi, sinyalin modelin özgün bileşenlerinden mi geldiği hiç ayrıştırılmamış.

Üçüncü nokta, toplantı odasındaki 11 ile 3 puan ayrımının ta kendisi. Bu modülde gördüğün gibi, modelin bazı bileşenlerinin yararı zaten biliniyor: uzun ve yapılandırılmış görüşme ile hasta merkezli iletişim B rozeti taşıyordu, tercihe ve bağlama göre uyarlama A. Bu bileşenler modele özgü değil; herhangi bir bakım modeli onları kullanabilir.

Kartın son cümlesi dersin tarafsızlığını da taşıyor. Aynı kural Sevgi Hanım'ın hastanesindeki işitme programı için de geçerli: artan temas süresi, aylık telefon izlemi ve eşin katılımı, programın "bütüncül" yapısından bağımsız olarak puanı düşürebilir. Yararı hangi bileşene atfedeceğini bilmek istiyorsan, bileşenleri ayrı ayrı ve birlikte veren kolları karşılaştıran bir tasarım gerekir.

Yöntemsel zorluğu dürüstçe kabul et

Burada modele hakkını vermek gerekiyor. Bütün bir bakım modelini randomize etmek gerçekten zordur: hasta hangi kolda olduğunu bildiği için kör tutulamaz, her görüşme farklı olduğu için standardize edilemez, uzun izlem gerektirir ve karşılaştırma kolunun ne olacağı bile tartışmalıdır. Bu zorluklar gerçek ve yalnız bu modele özgü değil. Cerrahi teknikler, psikoterapiler, rehabilitasyon programları ve eğitim müdahaleleri aynı sorunları yaşar.

Ama zorluk imkânsızlık değil. Bu alanlarda kullanılan tasarımlar var: gerçek klinik koşullarda yürütülen pragmatik denemeler, bireyler yerine klinikleri kura ile ayıran küme randomizasyonu, programın merkezlere kura ile belirlenen bir sırayla açıldığı kademeli devreye alma (stepped wedge) ve iki yaklaşımı bütün olarak karşılaştıran strateji karşılaştırmaları. Sevgi Hanım'ın hastanesi de programı bütün polikliniklere aynı anda açmak yerine kurayla sırayla açabilir. Böylece her aşamada hem programı alan hem henüz almayan bir grup olur ve 11 ile 3 puan ayrımı tahmin değil, ölçüm olur.

Adım 4 — Doğruyu çarpıtılmıştan ayır

Yöntemin dördüncü adımı en çok atlanandı, çünkü toptan reddetmek kolaydır ve doğru parçayı da çöpe atar. Modelin savunulabilir parçası gerçek bir sorun üzerine kurulu: kronik ve çok belirtili tablolarda standart bakım zaman ve bütünlük açısından çoğu zaman yetersiz kalıyor. Uzun görüşme, ayrıntılı öykü, yaşam tarzına verilen ağırlık ve tercih uyarlaması bu soruna cevap veriyor ve bu modülde A ve B rozetleriyle gördüğün gibi hepsinin kendi kanıtı var.

Desteklenmemiş parça da aynı açıklıkla sayılmalı. Matris bağlantılarının doğrulanmış nedensel mekanizmalar olduğu iddiası X, biyobelirteç temelli kişiselleştirmenin klinik yararlılığı X, yaygın kronik hastalıkları tek bir kök nedene indirgemek de X rozeti taşıyor. Modelin bütününün standart bakımdan üstün olduğu iddiası ise C: reddedilmiş değil, ama gösterilmiş de değil.

Geriye açık bir soru kalıyor. Eğer yarar uzun görüşme ve yaşam tarzı vurgusundan geliyorsa, ki elimizdeki kanıt bu yönü destekliyor, doğru sonuç modeli tümüyle benimsemek mi, yoksa standart bakımda görüşme süresini ve yaşam tarzı desteğini artırmak mı? Bu bir kanıt sorusu olmaktan çok bir sağlık politikası sorusu; maliyet, iş gücü ve öncelik kararlarını içerir ve bu akademinin tek başına cevaplayabileceği bir soru değil. Ama sorulması, modeli anlamanın parçası.

Bu modülün kapanışı

Sekiz derste bir modeli aynı anda hem anlattık hem sınadık. İkisini birlikte yapmak zordur, çünkü anlatmak sempati, sınamak mesafe ister; bu seviyenin adında "kuramsal" ile "eleştirel" sözcüklerinin yan yana durması bu yüzden. Ayrıldığımız yer şu: bu akademi fonksiyonel tıbbı ne savunuyor ne reddediyor, onu kanıt düzeyine göre yerleştiriyor ve bu yerleştirmeyi toptan değil, parça parça yapıyor.

Aynı işlemi başka bir modele de uygularsın, toplantı odasındaki işitme programına uyguladığın gibi. Yöntem taşınabilir; sonuç modele göre değişir. Sevgi Hanım'ın sorusu da bu yüzden bir itiraz değil, bir alışkanlık: her iyi tarifin ardından "neye kıyasla?" diye sormak.

Kendini sına

1. Tanım–etkinlik boşluğunu kendi cümlelerinle tanımla.
2. Modelin beş önermesinden hangileri tanımsal, hangisi etkinlik önermesi?
3. İşitme programının 14 puanlık iyileşmesi neden tek başına programın etkisini göstermez? Kurgu kıyas grubunu kullanarak programın payını hesapla.
4. Mevcut kanıtın üç sınırını say.
5. "Randomize edilemez" savunması neden geçerli değil? Kullanılabilecek iki tasarım söyle.
6. Modelin savunulabilir ve desteklenmemiş parçalarını ikişer maddeyle ayır.
7. Açık kalan politika sorusu neydi?

Bir sonraki derse köprü

Modelin bütününe ait kartın notu "nedensel yorum yapılamaz" diye bitiyordu, üstelik bir sinyal bildirildiği hâlde. Sıradaki ders seni bu cümlenin arkasındaki ayrıma götürüyor: iki şeyin birlikte değişmesi ile birinin ötekini değiştirmesi arasındaki fark. Orada tek bir birlikteliğin kaç ayrı biçimde açıklanabileceğini sayacaksın ve Sevgi Hanım'ın önce–sonra tablosunun neden tek başına bir etki kanıtı olmadığını o sayımın içinde yeniden tanıyacaksın.