Sistem odaklı yaklaşım

Açılış sahnesi

Kardiyoloji randevusundan önceki akşam, emekli postacı Rüstem Bey'in kızı babasının son on bir aydaki başvurularını telefonunda tarih sırasıyla alt alta yazıyor. Liste dört satır tutuyor ve her satır başka bir kapıya çıkıyor. Parmak eklemlerindeki ağrı için ağrı kesici almış ve rahatladığı için her gün kullanmaya devam etmiş. Birkaç ay sonra başlayan mide yanması için mide koruyucu, merdivende nefes nefese kalması için kardiyoloji randevusu, kan sayımında çıkan demir eksikliği için de demir tableti yazılmış.

Kızı listeyi baştan okuyunca bir soru soruyor: bunlar gerçekten dört ayrı sorun mu? Cevap "hayır" olabilir. Uzun süre kullanılan ağrı kesici mide ve bağırsak duvarını zedeleyebilir, zedelenen yerden fark edilmeden kan sızabilir, sızan kan zamanla demir eksikliğine, demir eksikliği de eforla nefes darlığına yol açabilir. Dört satır tek bir zincirin halkaları olabilir.

Bu soruyu sormak sistem düşüncesidir ve değerlidir. Ama "olabilir" ile "öyle" arasında bir mesafe var ve bu ders, o değerin nerede bittiğini de göstermek için yazıldı.

Bu derste ne olacak

Önce sistem düşüncesinin ne olduğunu ve tıpta neden gerekli olduğunu göreceğiz. Sonra indirgemeci yaklaşımın gücünü ve sınırını konuşacağız, çünkü sistem düşüncesi indirgemeciliğin düşmanı değil, tamamlayıcısı. Ardından fonksiyonel tıp matrisine geleceğiz ve üzerindeki çizgilerin ne tür bir bilgi taşıdığını soracağız. Ders bittiğinde bir sistem haritasına baktığında hangi bağlantının kanıtlı, hangisinin varsayım olduğunu sorabiliyor olacaksın.

Sıfır noktası

İnsan bedeni bu tanıma birebir uyar. Kan basıncı tek bir organın çıktısı değil; kalp, damar, böbrek, sinir sistemi ve hormonların ortak sonucudur ve her biri ötekine geri bildirim gönderir. Rüstem Bey'in zincirinde de tanımın iki kavramı görülüyor. Ağrı kesici ile nefes darlığı arasında aylar var, yani bir gecikme; demir depoları da uzun süre sessizce azalır ve belirti ancak bir eşik aşıldığında ortaya çıkar.

Bu gecikme, dört yakınmanın neden dört ayrı yerde karşılandığını da açıklıyor. Her kapıda hekim o günkü yakınmayı gördü ve her biri kendi içinde makul bir karar verdi. Eksik olan, kararlar arasındaki ilişkiyi soran bir bakıştı.

Mekanizma

İndirgemeciliğin gücü

Önce hakkını verelim, çünkü sistem düşüncesini savunurken indirgemeciliği kötülemek bu alanın yaygın ve yanlış bir refleksi. İndirgemecilik, yani bir bütünü parçalarına ayırıp her parçayı ayrı incelemek, modern tıbbın neredeyse bütün büyük kazanımlarını üretti: mikropların tanımlanması, antibiyotikler, insülinin bulunması, aşılar, kan grupları, genetik hastalıkların moleküler temeli. Bu yöntem çalışıyor, çünkü bazı sorular gerçekten parçadadır; bir enzim eksikliği enzim düzeyinde çözülür.

Rüstem Bey'in hikâyesinde de iş sonunda parçaya iniyor. Kızının kurduğu zincir bir olasılık; kan kaybının gerçekten mideden mi geldiğini, yoksa ileri yaşta mutlaka dışlanması gereken başka bir kaynaktan mı geldiğini ancak hedefli bir inceleme gösterir. Sistem düşüncesi doğru soruyu sordurdu, cevabı ise parçaya bakan bir tetkik verecek. İkisi burada sırayla çalışıyor, birbirinin yerine değil.

İlaçların birbirinin yan etkisini tedavi etmek için üst üste eklenmesi de klinik tıbbın kendi içinde tanınan ve tartışılan bir sorun. Rüstem Bey'in dört satırını birlikte görmek için başka bir tıp modeline gerek yok; gereken, dört reçeteyi aynı masada okuyan birinin olması.

İndirgemeciliğin sınırı

Sınır, sorunun kendisi ilişkisel olduğunda başlıyor. Çok belirtili, çok sistemli kronik tablolarda tek bir parçaya inmek çoğu zaman sonuç vermez, çünkü bozulan şey bir parça değil, parçalar arasındaki düzenlemedir. Aynı şekilde bir müdahale bir yerde iyileştirirken başka bir yeri bozabilir; Rüstem Bey'in eklemlerini rahatlatan ilaç, midesinde yeni bir sorunun kapısını açmış olabilir.

Vakadaki halka, Rüstem Bey'in zincirinden bir adım daha karmaşık. Zincirde ok tek yönde akıyordu: ağrı kesiciden mideye, mideden kana, kandan nefese. Halkada ise son ok başa dönüyor ve yapıyı kendi kendini sürdüren bir döngüye çeviriyor. Sistem düşüncesinin gerçek ve somut yararı burada görünüyor: dört satıra tek tek bakan göz, ne zinciri ne de halkayı görebilir.

Matris: keşif aracı mı, harita mı?

Fonksiyonel tıp, öyküyü düzenlemek için bir matris kullanır: asimilasyon, savunma ve onarım, enerji, biyotransformasyon ve atılım, taşınım, iletişim, yapısal bütünlük gibi düğümler. Bu matris dağınık bir öyküyü düzenlemekte gerçekten işe yarar. Rüstem Bey'in dört yakınması böyle bir tabloya yerleştirilseydi, sindirim ile ilgili düğüm ile enerji düğümü arasında bir çizgi çekmek kimseyi şaşırtmazdı.

Sorun bir sonraki adımda çıkıyor. Matriste bir bağlantı çizildiğinde, o bağlantı doğrulanmış bir nedensel yol gibi okunabiliyor. Rüstem Bey'in zincirindeki halkaların her birinin arkasında yerleşik fizyoloji var ve onun hikâyesinde bile zincir, sınanana kadar bir hipotez. Bir matriste çizilen her çizginin arkasında aynı sağlamlıkta bir bilgi olmayabilir.

Notun son cümlesi bu dersin en önemli cümlesi. Aynı çizgi üç farklı bilgi türünü taşıyor ve bunlar görsel olarak ayırt edilemiyor. Oryantasyon derslerinde kartların üzerinde gördüğün harf rozetleri tam bu sorun için var: bir iddianın arkasındaki kanıtın ne kadar yük taşıdığını, iddianın ne kadar ikna edici göründüğünden ayrı olarak söylüyorlar.

Her şeyi açıklayan model sorunu

Sistem haritalarının yapısal bir zayıflığı var: yeterince çok düğüm ve bağlantı içeren bir harita her sonucu geriye dönük açıklayabilir. Hasta iyileştiyse "sistem dengelendi", iyileşmediyse "başka bir düğüm sürdürücü olarak kalmış" denir. İki durumda da harita doğrulanmış görünür ve hiçbir sonuç onu zora sokmaz.

Rüstem Bey'in zinciri bu açıdan tam tersini yapıyor ve bu yüzden daha değerli. Zincir doğruysa kan kaybının kaynağı bulunmalı, ağrı kesici bırakılıp demir yerine konduğunda merdivendeki nefes darlığı gerilemeli. Kaynak bulunamaz ya da nefes darlığı olduğu gibi kalırsa zincir yanlıştır ve başka bir açıklama aranır. Zincir hangi sonucun kendisini çürüteceğini baştan söylüyor.

Bilimsel olarak en zayıf durum, böyle bir sonucun hiç tanımlanmamasıdır. Kanıt okuryazarlığı seviyesinde yanlışlanabilirliği işleyen derste (L01-P01-M01-D04) bu ölçütü ayrıntısıyla göreceksin: bir modelin değeri, neyi açıkladığında değil, neyi dışladığındadır. Yanlışlanamayan bir model sınanamaz.

Kartın C rozeti, önceki dersteki uzun görüşme kartıyla aynı yere işaret ediyor. Çok bileşenli bir programda yarar gözlendiğinde, bu yararın haritadan mı yoksa hastayla daha sık ve daha uzun temastan mı geldiği ayrıştırılmadıkça bilinemez. Sistem çerçevesinin kendi başına ne kattığı, açık bir soru olarak duruyor.

Klinik gerçeklik

Sistem düşüncesini kullan, ama bir soru sorarak. Bir haritaya baktığında her bağlantı için şunu sor: bu bağlantı yerleşik fizyoloji mi, makul bir hipotez mi, yoksa bir varsayım mı? Rüstem Bey'in kızının kurduğu zincirde her halka yerleşik fizyolojiydi ve yine de onun özelinde bir hipotez olarak sınanması gerekiyordu. Kanıt düzeyi daha düşük bir çizgi için bu gereklilik daha da büyük.

Üçünü ayırmak haritayı zayıflatmaz, kullanılabilir hâle getirir. Hangi bağlantı üzerinde harekete geçileceği o bağlantının kanıt düzeyine bağlıdır ve bir hipotezi harekete geçmeden önce sınamanın yolu çoğu zaman bir hekimin istediği hedefli bir tetkikten geçer. Başvuruları tarih sırasıyla tek bir listeye yazmak, bu soruyu hekimle birlikte sormanın iyi bir başlangıcı.

Kendini sına

1. Sistem düşüncesi nedir? Bedenden bir örnek ver ve gecikme ile eşik kavramlarını o örnekte göster.
2. İndirgemeciliğin bir başarısını ve bir sınırını say.
3. Rüstem Bey'in hikâyesinde sistem düşüncesi ile parçaya inen yaklaşım hangi sırayla çalıştı?
4. Matris neden yararlı, hangi noktada yanıltıcı hâle geliyor?
5. "Her şeyi açıklayan model" neden bir zayıflıktır? Rüstem Bey'in zincirini hangi sonuç çürütürdü?
6. Bir sistem haritasındaki bağlantıya bakarken soracağın soruyu yaz.

Bir sonraki derse köprü

Bu derste bağlantıları bedenin içinde, sistemler arasında aradın. Rüstem Bey'in zincirini kurmak için ise bir şeye daha ihtiyaç vardı: hangi ilacın ne zaman başladığını, mide yanmasının kaç ay sonra geldiğini gösteren bir sıralama. Sıradaki ders o sıralamayı kâğıda dökmeyi ele alıyor: hayatın son yıllarını kategori kategori yan yana koyan yaşam öyküsü zaman çizelgesini. Orada bu aracın unutulmuş bilgiyi nasıl görünür kıldığını ve aynı zamanda, önce gelen olayı sonra gelenin sebebi sayma cazibesini nasıl büyüttüğünü göreceksin.