Açlık ve Tokluk

Açılış sahnesi

Erzincan, pazartesi sabahı, saat sekizi beş geçiyor. Salı çalışması bitti, ama kan alma odasının dolabında flebotomistin on haftalık föyü duruyor. Atlas föyü tezgâha açıyor; her satırda gönüllünün kodu, kan alma saati ve "son yemek" sütunu var. Sütunun neredeyse tamamında aynı söz yazılı: "önceki akşam". Tek bir satır farklı. G-09, altıncı hafta: "çay ve bir dilim ekmek, 06.30; örnek alındı, not düşüldü."

Atlas cihaz çıktısını föyün yanına koyuyor. Aynı tüpün satırında sarı bir işaret var: analizör örneği lipemik diye bayraklamış. "Dokuz aç sabahın arasında bir tok sabah," diyor Atlas. "Ortalamaya katsak ne olur ki?" Sadiye Hanım föyü kendine çeviriyor. "Önce şunu sor: o tüpte ölçtüğümüz şey, öbür dokuz tüptekiyle aynı büyüklük mü?"

Bu derste ne olacak

Kişi İçi Değişkenlik dersinin örnekleme koşulu "her salı sabah yedide, aç karnına" idi. Bu ders koşulun ikinci yarısını açacak. Açlığın laboratuvarlarda nasıl tanımlandığını göreceksin, sonra tek bir tok örneğin bir kişinin dalgalanma kestirimine ne yaptığını hesaplayacaksın. En sonda yemeğin bir sonuca girdiği iki yolu ayıracaksın: büyüklüğün kendisini değiştirmek ve cihazın okumasını bozmak.

Metin

Açlık bir koşul cümlesidir

Ölçülen Büyüklük dersinde glukozun bir madde olduğunu, ölçülen büyüklüğün ise kişiyi, saati ve örnek türünü de söyleyen bir cümle olduğunu görmüştük. Tam kan ile plazma iki ayrı büyüklüktü ve tanımın bıraktığı boşluk, tanımsal belirsizlik, her cihaz payından önce geliyordu. Açlık bu cümleye eklenen bir koşuldur. Koşul yazılmazsa aynı sözcük, "plazma glukozu", yemekten sonraki farklı saatlerde alınmış birbirinden farklı büyüklükleri birden kapsar.

Koşulun kendisi de yazından yazına değişir. Avrupa klinik kimya ve laboratuvar tıbbı federasyonu EFLM'nin analiz öncesi çalışma grubu adına Simundic ve arkadaşlarının 2014'te yayımladığı yazı, kullanılan "açlık" tanımlarının büyük bir çeşitlilik gösterdiğini yazar ve standartlaştırmanın yolu olarak açlık süresinin ve bu sürede kahveye, çaya, sigaraya ve suya izin verilip verilmediğinin tanımlanmasını gösterir. Nikolac'ın 2014 tarihli lipemi derlemesi bu çeşitliliği ülke önerileriyle örnekler: Hırvatistan'ın ulusal tanımı son yemekten sonra 12 saattir, İtalyan önerileri en az 8 saat ister, Avustralya'da lipit durumu için 10 ile 16 saat arasında bir açlık istenir.

Uzlaşılan pencere bu yüzden tek bir sayı değil, kabaca 8 ile 12 saat arasıdır. Avrupa Ateroskleroz Derneği ile EFLM'nin 2016 ortak uzlaşı metni, Nordestgaard ve arkadaşlarının imzasıyla, lipit profilinin geleneksel olarak en az 8 saatlik açlıktan sonra ölçüldüğünü yazar. Latin Amerika Klinik Biyokimya Konfederasyonu'nun (COLABIOCLI) analiz öncesi çalışma grubu adına Bajaña ve arkadaşları ise 2019'da, kan testlerinin çoğu için açlık süresinin 12 saat olması gerektiğini yazar. Su iki kaynakta da serbesttir: Kackov ile arkadaşlarının Hırvat hastalarla yaptığı 2013 çalışması açlık süresince yalnız su içilmesine izin verildiğini, Nordestgaard'ın ekibi de açlık testinden önce suyun serbestçe içilebildiğini yazar.

Bu saatler bir örnekleme koşuludur, klinik bir eşik değildir. Sekiz saat bir sonucu "iyi" ya da "kötü" yapmaz; yalnız hangi büyüklüğün ölçüldüğünü sabitler. Erzincan'daki "önceki akşam" sütunu bu yüzden föyün süsü değil, ölçülen büyüklüğün tanımının kan alma odasındaki izidir.

Her analit aynı ölçüde kıpırdamaz

Simundic ve arkadaşları bu yanıtın besinin bileşimine, açlık süresine ve günün saatine göre değiştiğini yazar; ama yanıt bütün analitlere eşit dağılmaz. Lima-Oliveira ve arkadaşlarının 2012'de Annals of Laboratory Medicine'de yayımlanan çalışmasında sağlıklı gönüllüler standart bir hafif yemek yedi ve kan yemekten önce, sonra da bir, iki ve dört saat sonra alındı. Trigliserit yemekten sonra belirgin biçimde değişti; total kolesterol, HDL kolesterol ve kreatinin gibi testlerde ise yazarlar anlamlı bir etki görmedi. Nordestgaard'ın ekibi de büyük toplum çalışmalarını toplayarak aynı yönü bildirir: açlıksız örnekte trigliserit hafifçe yükselir, HDL kolesterol açlık durumundan etkilenmez.

Glukoz da yemeğe duyarlı analitler arasındadır. Nikolac yemekten etkilenen testlere glukozu, lipitleri ve kalsiyumu örnek verir; Lima-Oliveira'nın ekibi de glukoz ve lipit profilinin genellikle yeterli bir açlık süresi gerektirdiğini belirtir. Glikoz–insülin dinamikleri dersinde kandaki glukozu, besinden gelen alımın doldurduğu ve insülinin musluklarını açıp kıstığı bir havuz olarak kurmuştuk. Yemek o havuza yeni bir akış ekler; artışın yönü bu yüzden şaşırtıcı değildir.

Farkın büyüklüğünü kişinin kendi dalgalanmasıyla karşılaştırmak işe yarar. G-07'nin CVI'si, denge noktası 100 olan kurgu analitte 4,0 birimdi. Yemek bir kurgu analiti 12 birim kaydırıyorsa kayma 12 ÷ 4 = 3 katı eder; tek bir tok sabah, kişinin olağan haftalık dalgalanmasının üç katı kadar uzağa düşer. Aynı yemek başka bir analiti 1 birim kaydırıyorsa 1 ÷ 4 = 0,25 olur ve kayma haftadan haftaya dalgalanmanın içinde kaybolur.

Kahvaltılı bir salı

Atlas G-09'un satırını açmadan önce elindeki tam seriyle bir deneme yapıyor. G-07'nin on salısının toplamı 1000, ortalaması 100 ve standart sapması 5,0'tı. Dördüncü haftadaki 107'nin yerine, kahvaltı yüzünden 12 birim yüksek bir 119 geldiğini varsayalım. Toplam 1012 olur ve ortalama 1012 ÷ 10 = 101,2'ye çıkar; tek sonucun 12 birimi on sonuca yayıldığı için kayma 12 ÷ 10 = 1,2 birimdir. Yayılım daha çok etkilenir. Sapmaların kareleri toplamı yaklaşık 523,6'ya çıkar, 523,6 ÷ 9 ≈ 58,2 ve standart sapma yaklaşık 7,6 olur.

Kişi İçi Değişkenlik dersindeki yol yine geçerli. CVT yaklaşık 7,5'tir ve cihazın 3,0'lık payı ayrılınca √(56,8 − 9) = √47,8 ≈ 6,9 kalır. Tek bir tok sabah, G-07'nin 4,0'lık dalgalanmasını 6,9 ÷ 4,0 ≈ 1,73 katına şişirirdi. Kareler bu kez aleyhe çalışır: sapma karesiyle toplandığı için tek büyük sapma, dokuz küçük sapmanın toplamını geçer. Mevsimsel Değişim dersinde yıllık döngünün on haftaya kattığı pay 0,14 birimdi; tek bir koşul ihlali bundan çok büyük bir iz bırakır.

Sadiye Hanım'ın sorusu bu yüzden istatistikten önce gelir. G-09'un altıncı haftası öbür dokuz tüple aynı ölçülen büyüklüğe ait değilse, onu ortalamaya katmak iki ayrı büyüklüğü tek satırda karıştırmaktır. Föydeki not düşülmeseydi tüp dokuz aç sabahtan ayırt edilemezdi.

Büyüklüğü değiştirmek, okumayı değiştirmek

Uluslararası metroloji sözlüğü VIM bu iki yolu ayıran bir terim verir; adını Kalibrasyon dersinde cihazın kaymasını tanımlarken bir kez anmıştık.

VIM'in ikinci örneği laboratuvardandır: insan kanı plazmasında hemoglobin derişiminin doğrudan ölçümünde bilirubin derişimi bir etki büyüklüğüdür. Bilirubin hemoglobini değiştirmez, cihazın okuduğu ışığı değiştirir. Sözlüğün notuna göre ölçüm belirsizliği kılavuzu GUM kavramı daha geniş kullanır; bu derste iki yolu ayrı tutacağız. Yemek trigliseriti gerçekten yükseltir; bu, ölçülen büyüklüğün tanımına giren bir koşuldur. Yemeğin plazmaya taşıdığı bulanıklık ise başka bir analitin okumasını bozar; bu bir etki büyüklüğüdür ve laboratuvar tıbbı buna girişim (interference) der.

Bulanık plazma

Hidrofobik Etki dersinde Çorum'daki nöbette süt gibi bulanık bir serumun santrifüjden sonra üstte tabaka oluşturduğunu, Nikolac'ın derlemesine dayanarak görmüştük. Aynı derleme lipeminin en sık analiz öncesi nedenini yemekten sonra yeterince beklenmeden kan alınması olarak yazar. Lima-Oliveira ve arkadaşlarının 2014'te pıhtılaşma testleri üzerine yayımladığı çalışma da 12 saatlik açlığı, alınan yağın tümüyle işlenmesi için gereken süre diye gerekçelendirir.

Lipeminin fotometrik ölçüme girme yolu Soğurma ve Saçılma dersinin konusudur. Orada zayıflatma katsayısını μ = μₐ + μₛ diye toplamış ve Beer–Lambert bağıntısının bulanık örneklerde doğrusallığını yitirdiğini görmüştük. Calmarza ile Cordero'nun 2011 tarihli çalışması lipemi girişimini bu iki bileşene bağlar: başta şilomikronlar olmak üzere lipoproteinler spektrofotometrik yöntemlerde ışığı hem saçar hem soğurur. Nikolac soğurmanın dalga boyu kısaldıkça arttığını, 340 nanometrede okunan birçok yöntemin bu yüzden güçlü etkilendiğini ekler. Cihaz yalnız dedektöre ulaşmayan ışığı görür; saçılan fotonu da yutulmuş sayar.

Bir kurgu reaksiyonla payı hesaplayalım. Analitin kendisinden gelen absorbans 0,50 olsun ve lipemik plazma, körleme olmadan, okumaya 0,06 eklesin. Cihaz 0,56 okur ve 0,56 ÷ 0,50 = 1,12; sonuç yüzde on iki yüksek çıkar. Okumanın 0,06 ÷ 0,56 ≈ 0,107'si analitten değil, bulanıklıktan gelir. Bu eklenen 0,06'nın 0,05'i saçılmadan geliyorsa 0,05 ÷ 0,06 ≈ 0,83 eder; Soğurma ve Saçılma dersindeki akvaryumda olduğu gibi, ışığı kaybettiren şey çoğunlukla yutulma değil, yön değiştirmedir. Pay her tekrarda aynı yöne ittiği için sistematik bir hatadır; tekrar sayısı artırılarak sönmez.

Optik yol tek yol değildir. İki kaynak bir hacim yer değiştirme etkisi de tanımlar: lipit fazı büyüdükçe örnekteki su payı küçülür. Nikolac'a göre elektrolitleri toplam plazma hacminde ölçen yöntemler bu yüzden yalancı düşük sonuç verir; Calmarza ile Cordero da artan susuz fazın birçok yöntemi etkilediğini yazar.

Açlıksız örneğin kabul edildiği yer

Bazen tanım bilerek değiştirilir. Nordestgaard'ın ekibi lipit profili için açlıksız örneğin rutin kullanımını savunur; gerekçeleri ölçüm bilimi diliyle okunabilir. Yemekten sonraki ortalama kaymaların küçük kaldığını ve açlıklı ile açlıksız derişimlerin zaman içinde benzer biçimde değiştiğini yazarlar; iki ölçümü birbirini dışlamayan, tamamlayıcı ölçümler sayarlar. Bajaña ve arkadaşları da 12 saatlik açlık kuralının yalnız lipit profili için bu Avrupa uzlaşısına dayanan bir istisnası olduğunu not eder.

Bu tartışma açlığın önemsiz olduğunu söylemez. Açlıksız lipit profili ayrı bir ölçülen büyüklüktür; onu kullanan laboratuvar koşulu tanımlar ve raporda yazar. Ölçülen Büyüklük dersindeki çelik çubukta olduğu gibi ayrıntının derecesini amaç seçer; koşulun hiç yazılmamasını değil.

Föyün son sütunu

Sadiye Hanım veri dosyasında G-09'un altıncı haftasını silmiyor, yanına bir sütun açıyor: "koşul: tok, 06.30; lipemi bayrağı". Atlas föyün kenarına "12 ÷ 4 = 3" ve "4,0 → 6,9" yazıyor, yöntem taslağına da bir satır ekliyor: "Açlık: son yemekten en az 12 saat; su serbest; ihlal kaydedilir, dışlama kararı çözümlemeden önce verilir." Sadiye Hanım dolabı kapatıyor.

Kendini sına

1. Bir kişinin kurgu bir analitteki kişi içi değişkenliği, denge noktası 50 olan ölçekte 2 birimdir. Yemek bu analiti 5 birim kaydırıyorsa kayma kişinin dalgalanmasının kaç katıdır? 0,5 birim kaydırıyorsa?
2. On aç sonucun ortalaması 50'dir. Sonuçlardan biri tokluk yüzünden 10 birim yüksek gelseydi ortalama ne kadar kayardı?
3. Analitten gelen absorbans 0,40 ve lipemik bulanıklığın eklediği 0,08 ise sonuç kaç kat yüksek çıkar ve okumanın ne kadarı bulanıklıktan gelir? Bu pay tekrar sayısı artırılarak küçültülebilir mi?
4. Yemek sonrası trigliserit artışı ile lipeminin başka bir analitin fotometrik okumasını bozması arasındaki farkı "ölçülen büyüklük" ve "etki büyüklüğü" terimleriyle açıkla.

Bir sonraki derse köprü

Föyde "son yemek" sütunu vardı, ama "dün akşam koştum" ya da "hafta sonu ateşim çıktı" diye bir sütun yoktu. Sıradaki ders, Egzersiz ve Akut Hastalık, bu boşluğa bakacak. Kan almadan önceki gün yapılan yoğun bir egzersiz ya da geçmekte olan bir enfeksiyon bir sonucu ne kadar ve ne kadar süre kaydırır? Vücudun iltihaba verdiği akut faz yanıtı (acute phase response), aç karnına ve tam saatinde alınmış bir örneği bile aynı kişinin olağan haftalarından ayırabilir mi?