Taramada net yarar

Açılış sahnesi

Bir il sağlık müdürlüğünün toplantı odasında, bir tarama programını genişletip genişletmemeye karar verecek kurul toplanmış. Ekranda iki sütun var. Yarar sütununda tek bir satır duruyor: on yılda 1000 kişide 1 önlenen ölüm. Zarar sütununda üç satır var: 100 yanlış pozitif sonuç, bunların 20'sinde girişimsel bir ek işlem ve 3 aşırı tanı.

Kurul başkanı soruyor: bu iki sütun nasıl toplanır? Bir önlenen ölüm ile yüz yanlış alarm aynı birimle ölçülmüyor ve aralarına bir eşittir işareti koymak için birinin, hangisinin ne kadar ağır bastığına karar vermesi gerekiyor. Bu modülün yedi dersi yararları ve zararları ayrı ayrı saydı. Bu ders onları aynı masaya koyuyor ve tıbbın dürüstçe belirsiz kaldığı yerlerden birine, değer yargısının payına varıyor.

Bu derste ne olacak

Önce net yarar kavramını kuracağız ve kurgu programın dört sayısını aynı paydada yan yana koyacağız. Sonra farklı birimleri tek bir ölçeğe çeviren aracı ve o aracın ağırlıklarının neden bir değer yargısı olduğunu iki hesapla göreceğiz. Ardından aynı programın düşük riskli bir grupta neden zarara dönebildiğini ve bir tarama önerisinin nasıl hazırlandığını konuşacağız. Son bölümde "kanıt yetersiz" kararına ve bir bilgilendirmenin taşıması gerekenlere geleceğiz.

Sıfır noktası

Yarar ve zararı yan yana koymanın ilk adımı, hepsini aynı paydaya yazmaktır. Kurgu programda on yıl boyunca 1000 kişi taranıyor. Taranmayan 1000 kişide bu hastalıktan 5 ölüm, taranan 1000 kişide 4 ölüm beklenir; fark 5 − 4 = 1, yani binde bir. Aynı payda üzerinde zarar tarafında 100 yanlış pozitif, bunların 20'sinde girişimsel bir ek işlem ve 3 aşırı tanı vardır.

Aynı sayıları önlenen tek bir ölüm başına da yazabilirsin. Önlenen her ölüm için 100 ÷ 1 = 100 kişi yanlış pozitif sonuç alıyor, 20 ÷ 1 = 20 kişi girişimsel bir işlemden geçiyor ve 3 ÷ 1 = 3 kişi hiç belirti vermeyecek bir hastalık için tanı ve tedavi alıyor. Göreli ifade de aynı gerçeği başka bir yüzle gösterir: 4 ÷ 5 = 0,80, yani tarama ölümü yüzde 20 azaltıyor. "Yüzde 20 azalma" ile "binde bir" aynı sonucun iki yazılışıdır ve karar ancak ikincisiyle, zararların yanında okunabilir.

Tanımdaki "açıkça belirtilen" ifadesi kritiktir. Net yarar hesabı her zaman bir değer yargısı içerir. İyi yapılmış bir değerlendirme bu yargıyı gizlemez, yazar.

Mekanizma

Ortak birim arayışı

Farklı birimleri karşılaştırmanın yaygın yolu, her şeyi tek bir ölçeğe çevirmektir. Bu ölçek yaşanan süreyi, o sürenin sağlık durumuna göre ağırlıklandırır. Tam sağlıkta geçen bir yıl bir birim sayılır; kaygıyla, bir işlemin ardından toparlanarak ya da gereksiz bir tedavinin yan etkisiyle geçen bir yıl daha az.

Kurgu programa bir ekip şu ağırlıkları versin: önlenen bir ölüm 10 birim kazandırsın, bir aşırı tanı 0,5 birim, bir yanlış pozitif sonucun kaygısı 0,01 birim ve girişimsel bir ek işlem ayrıca 0,02 birim kaybettirsin. Bin kişi için yarar 1 × 10 = 10 birimdir. Zararlar 3 × 0,5 = 1,5, 100 × 0,01 = 1 ve 20 × 0,02 = 0,4 birim eder. Net yarar 10 − 1,5 − 1 − 0,4 = 7,1 birim; bu ekibe göre program açıkça kazançlı.

İkinci bir ekip aynı verilere bakıyor ama aşırı tanıyı çok daha ağır tartıyor. Gereksiz bir ameliyatın ve ömür boyu "hasta" etiketinin kaybını 0,5 değil 2 birim sayıyor. Bu kez aşırı tanının bedeli 3 × 2 = 6 birim olur ve net yarar 10 − 6 − 1 − 0,4 = 2,6 birime iner. Veriler değişmedi; yalnız bir ağırlık değişti ve kazanç yaklaşık üçte birine düştü.

Aynı program, farklı grup

Şimdi aynı programı, hastalığın çok daha seyrek görüldüğü genç bir gruba uygulayalım. Taranmayan 1000 kişide on yılda 1 ölüm beklensin; tarama yine yüzde 20 azaltırsa taranan grupta 0,8 ölüm olur ve önlenen ölüm 1 − 0,8 = 0,2'ye iner. Yanlış pozitifler, ek işlemler ve aşırı tanılar ise hastalığın sıklığına pek bağlı değildir ve aynı kalır. Birinci ekibin ağırlıklarıyla yarar 0,2 × 10 = 2 birim, zarar yine 1,5 + 1 + 0,4 = 2,9 birim ve net sonuç 2 − 2,9 = −0,9 birimdir.

Göreli etki aynı, yüzde 20; ama bu grupta program yarardan çok zarar üretiyor. Mutlak riski işleyen L01-P04-M01-D03'teki "başlangıç riski her şeyi değiştirir" kuralının tarama karşılığı budur. Tarama önerilerinin belli bir yaş aralığına ve risk grubuna bağlanmasının nedeni de bu hesaptır.

Kartın notu, genç grup hesabını bir kurala çeviriyor. Temel risk düşünce mutlak kazanç küçülür, zararlar ise yerinde kalır. Bu yüzden bir önerinin yaş sınırı ya da risk ölçütü keyfi bir çizgi değil, net yararın işaret değiştirdiği yere yakın bir sınırdır.

Bir öneri nasıl hazırlanır

Tarama önerileri uzman kurullar tarafından, tanımlı bir çerçeveyle hazırlanır. Kurul önce hastalık yükünü sorar: hastalık ne kadar yaygın ve ne kadar ciddi? Sonra testin performansına, yani duyarlılığa, özgüllüğe ve bu nüfustaki öngörü değerlerine bakar; bunlar bir sonraki modülün konusudur. Üçüncü soru erken tedavinin gerçekten fark yaratıp yaratmadığıdır ve cevabı hastalığa özgü ölümü düşürdüğünü gösteren randomize kanıttan gelir.

Kurul ardından zararın büyüklüğünü tahmin eder: yanlış pozitif oranı, doğrulama işlemlerinin riski, aşırı tanının payı. Hangi yaş aralığının, hangi risk grubunun ve hangi sıklığın hedefleneceğini belirler; son olarak erişim, maliyet, program kalitesi ve izlem kapasitesi gibi uygulanabilirlik sorularını değerlendirir. Bu altı başlık birlikte tartılır ve sonuç dereceli bir öneriye bağlanır: önerilir, seçilmiş kişilerde önerilir, önerilmez ya da kanıt yetersiz.

"Kanıt yetersiz" bir cevaptır

Kurulların verdiği kararlardan biri özellikle yanlış anlaşılır. "Kanıt yetersiz" demek "işe yaramıyor" demek değildir; yarar–zarar dengesini belirleyecek kadar iyi çalışma olmadığı anlamına gelir. Kurgu programda önlenen ölüm sayısının 0,2 ile 1 arasında bir yerde olduğu bilinse ama nerede olduğu bilinmese, hesap artıdan eksiye kadar her sonucu verebilirdi.

Bu durumda karar kişiye ve hekimine bırakılır ve bu bir kaçamak değil, dürüst bir konumdur. Elde olmayan bir kesinliği iddia etmemek, belirsizlik karşısında dürüst olmanın ta kendisidir. Kurul "bilmiyoruz" dediğinde, okurun bunu "gerek yok" diye duymaması gerekir.

Değer yargısının payı

İki kişi aynı sayılara bakıp farklı karar verebilir ve ikisi de akılcı olabilir. Birinci kişi belirsizliği kötü taşıyor; binde birlik bir ölüm riski azalması için yüzde onluk bir yanlış alarm olasılığını ve ek işlem riskini kabul ediyor. İkinci kişi gereksiz işlem ve aşırı tanı ihtimalinden çok rahatsız; aynı küçük kazanç için bu bedeli ödemek istemiyor. Fark verilerde değil, neye ne kadar değer verdiklerindedir.

QALY hesabındaki iki ekip ile bu iki kişi aynı şeyi yapıyor: aynı sayılara farklı ağırlıklar veriyorlar. Bu yüzden çoğu tarama kararı tercihe duyarlı bir karardır ve kişinin sesi belirleyicidir, çünkü tartılan şey onun değerleridir. Klinik önemi işleyen L01-P04-M02-D03, burada tarama için kurulan net yarar sorusunu her müdahaleye genişletiyor: bu fark, bedeliyle birlikte değer mi?

Kartın son cümlesi kolay atlanır. Bir bilgilendirme aracının başarısı daha çok kişiyi taramaya sokmak değil, her kişinin kendi ağırlıklarıyla karar vermesini sağlamaktır. İkinci kişi aracı kullandıktan sonra taramayı reddediyorsa, araç işini yapmış olabilir.

Bilgilendirmede ne olmalı

Bir tarama bilgilendirmesi yararı mutlak sayılarla ve sıklık biçiminde vermelidir: "1000 kişiden 1'inde ölüm önleniyor." Zararı da aynı paydada söylemelidir: kaç kişi yanlış pozitif alıyor, kaçı ek işlemden geçiyor, kaçı aşırı tanı alıyor. Bu sayıların hangi zaman ufkuna ve hangi yaş ve risk grubuna ait olduğu yazılmalıdır, çünkü genç grup hesabının gösterdiği gibi aynı program başka bir grupta işaret değiştirebilir. Son olarak belirsizliğin nerede olduğu belirtilmelidir; aşırı tanı tahminleri özellikle geniş aralıklar taşır.

X rozeti burada iddianın sınandığını ve tutmadığını söylüyor: materyaller dengeli değil. Kurgu programın tanıtım broşürü yalnız "ölümleri yüzde 20 azaltır" yazıp 100 yanlış pozitifi ve 3 aşırı tanıyı hiç anmasaydı, tam bu kartın tarif ettiği materyal olurdu. Okurken ilk bakman gereken yer, zarar satırlarının aynı paydada yazılıp yazılmadığıdır.

Kendini sına

1. Net yarar neden tek bir sayı değil? Kurgu programın dört sayısını önlenen bir ölüm başına yaz.
2. 2000 kişilik bir taramada 2 ölüm önleniyor, 180 yanlış pozitif ve 4 aşırı tanı oluyor. Önlenen her ölüm başına kaç yanlış pozitif ve kaç aşırı tanı düşer?
3. QALY ne işe yarar? Hangi kısmı ampirik, hangi kısmı değer yargısı?
4. Birinci ekibin ağırlıklarıyla, yanlış pozitif kaygısı 0,01 yerine 0,03 birim sayılsaydı net yarar kaç olurdu?
5. Genç grupta göreli etki aynıyken net sonuç neden eksiye döndü?
6. Bir tarama önerisinde değerlendirilen altı başlığı say. "Kanıt yetersiz" ne demek, ne demek değil?
7. Aynı sayılara bakan iki kişi neden farklı karar verebilir? Bir karar destek aracının katılımı düşürmesi neden başarısızlık değil?
8. Bir tarama bilgilendirmesinde bulunması gereken bilgileri say. X rozetli kart neyi gösteriyor?

Bir sonraki derse köprü

Bu derste modülün yedi dersinde ayrı ayrı sayılan yarar ve zararları aynı paydaya yazdın: bir önlenen ölüm, yüz yanlış alarm, üç aşırı tanı. Sıradaki ders modülün sonundaki quiz. Orada bir tarama iddiasını okuyup hangi yanlılığın ya da hangi hata türünün devrede olduğunu kendi başına bulman istenecek. Bu dersteki soruyu da yanına al: bu sayılar hangi paydada, hangi grup için ve kimin ağırlıklarıyla yazılmış?